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商業(yè)保險(xiǎn)理賠流程
所謂商業(yè)保險(xiǎn)是指通過(guò)訂立保險(xiǎn)合同運(yùn)營(yíng)，以營(yíng)利為目的的保險(xiǎn)形式，由專(zhuān)門(mén)的保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)，商業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系是由當(dāng)事人自愿締結(jié)的合同關(guān)系，投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
商業(yè)保險(xiǎn)的原理是根據(jù)公平、合理、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟脑瓌t進(jìn)行，在投保時(shí)，被保險(xiǎn)人的身體健康狀況為保險(xiǎn)公司定義的標(biāo)準(zhǔn)體。隨著人們風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，社會(huì)保險(xiǎn)已無(wú)法滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的保障需求，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生并漸漸融入到生活中，成為不可或缺的一部分。
工具/原料
商業(yè)保險(xiǎn)分類(lèi)
1、根據(jù)投保人的數(shù)量分類(lèi)，可分為個(gè)人健康險(xiǎn)和團(tuán)體健康險(xiǎn)。
2、根據(jù)投保時(shí)間的長(zhǎng)短，可以分為短期健康險(xiǎn)和長(zhǎng)期健康險(xiǎn)。投保時(shí)間長(zhǎng)短還與投保人的數(shù)量結(jié)合構(gòu)成團(tuán)體短期險(xiǎn)和團(tuán)體長(zhǎng)期險(xiǎn)，同樣與個(gè)人結(jié)合可構(gòu)成個(gè)人短期險(xiǎn)和個(gè)人長(zhǎng)期險(xiǎn)等。
3、按照保險(xiǎn)責(zé)任分類(lèi)
a)疾病保險(xiǎn)是指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即只要被保險(xiǎn)人患有保險(xiǎn)條款中列明的某種疾病，無(wú)論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得定額補(bǔ)償。
b)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)也稱(chēng)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，指對(duì)被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。
c)失能保險(xiǎn)也稱(chēng)為收入損失保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)，指因被保險(xiǎn)人喪失工作能力而使收入、財(cái)產(chǎn)等受到損失的一種保險(xiǎn)。
4、根據(jù)損失種類(lèi)分類(lèi)根據(jù)損失種類(lèi)分類(lèi)，可分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。
5、根據(jù)給付方式不同分類(lèi)
a)費(fèi)用型保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人在醫(yī)療診治過(guò)程中發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，按照保險(xiǎn)合同的約定，補(bǔ)償其全部或部分醫(yī)療費(fèi)用。
b)津貼型保險(xiǎn)(定額給付型保險(xiǎn))。津貼型保險(xiǎn)是指不考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際費(fèi)用支出，以保險(xiǎn)合同約定的標(biāo)準(zhǔn)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
c)提供服務(wù)型產(chǎn)品。在此類(lèi)產(chǎn)品的提供過(guò)程中，保險(xiǎn)人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。保險(xiǎn)人根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)挑選醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院、診所、醫(yī)生)，并將挑選出的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。并有嚴(yán)格正式的操作規(guī)則以保證服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)常復(fù)查醫(yī)療服務(wù)的使用狀況，被保險(xiǎn)人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時(shí)可享受經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)惠。
方法/步驟
1
商業(yè)保險(xiǎn)理賠注意事項(xiàng)
商業(yè)保險(xiǎn)為人們提供了全面的保障，從人身安全到家庭財(cái)產(chǎn)再到汽車(chē)保險(xiǎn)，基本涵蓋了人們的各個(gè)方面。但是，隨著購(gòu)買(mǎi)人數(shù)的增加，商業(yè)保險(xiǎn)的理賠事件也越來(lái)越多，專(zhuān)家提醒為了避免發(fā)生理賠糾紛時(shí)一定要注意以下幾點(diǎn)。
第一，應(yīng)細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款。
消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)一定要清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍，因?yàn)橹挥性诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)。例如，保險(xiǎn)公司對(duì)住院商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險(xiǎn)公司不賠付觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。
第二，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史。
“如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費(fèi)，最后受損失的是被保險(xiǎn)人�！薄叭鐚�(shí)告知”義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險(xiǎn)合同上，否則保險(xiǎn)公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。
第三，重視免賠條款。
住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種，補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實(shí)際的花費(fèi)，每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個(gè)免賠額，低于免賠額，被保險(xiǎn)人不能獲得賠償;津貼型醫(yī)療險(xiǎn)則是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金，與醫(yī)療費(fèi)無(wú)關(guān)，理賠時(shí)一般不需要原始發(fā)票，且不受補(bǔ)償原則限制。
第四，出險(xiǎn)后需注意。
出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案，是理賠的基礎(chǔ)。保險(xiǎn)法規(guī)定“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人”。在出險(xiǎn)后及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司電話(huà)，申報(bào)保單號(hào)碼、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、估計(jì)損失等。出險(xiǎn)后要保留確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，單證不齊全會(huì)引起理賠時(shí)間拉長(zhǎng)甚至拒賠的情況。
注意事項(xiàng)
溫馨提示：商業(yè)保險(xiǎn)提供的保障水平完全取決于保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人的約定和投保人所繳保費(fèi)的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費(fèi)能力，被保險(xiǎn)人可以獲得高水平的保障，因此無(wú)論有沒(méi)有社保都應(yīng)當(dāng)投份商業(yè)保險(xiǎn)為自己提供全面而堅(jiān)實(shí)的保障。
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