索賠申請(qǐng)書15篇
在當(dāng)今社會(huì)生活中，申請(qǐng)書與我們不再陌生，申請(qǐng)書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。什么樣的申請(qǐng)書才是合理的呢？以下是小編收集整理的索賠申請(qǐng)書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
索賠申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
______年______月______日______時(shí)______分，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請(qǐng)人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的`次要責(zé)任。
三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
索賠申請(qǐng)書2
安省由今年6月1日開始實(shí)施新的汽車保險(xiǎn)規(guī)例，不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒(méi)支付任何賠償?shù)?話，保險(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示，汽車保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。
資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說(shuō)，新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，目前分別各有100萬(wàn)元，也降至合計(jì)100萬(wàn)元。車主可額外投保13萬(wàn)元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，或100萬(wàn)元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。
申請(qǐng)人：
20xx年10月25日
索賠申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789
被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的'本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某
某年某月某日
索賠申請(qǐng)書4
XXXX交警隊(duì)：
申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址或單位
請(qǐng)求事項(xiàng)
一、請(qǐng)求X賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時(shí)XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
XXXX交警隊(duì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
索賠申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789被
申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由
申請(qǐng)人某某系某某公司的`職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請(qǐng)書6
北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度費(fèi)用（元）
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900。00
橫梁：中間部分壓損800。00
電機(jī)上罩50。00
包裝箱450。00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00
設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00
費(fèi)用合計(jì)6100。00
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的.修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責(zé)任公司
20xx年X月X日
索賠申請(qǐng)書7
事故時(shí)間：
年 月 日 時(shí) 分 登記時(shí)間：
年 月 日 事故地點(diǎn)：
當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號(hào)碼 車輛號(hào)牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險(xiǎn)承保公司 報(bào)案號(hào) 是否承保交強(qiáng)險(xiǎn)
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責(zé)任裁定
當(dāng) 事 人
簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實(shí)，此案無(wú)人傷，無(wú)爭(zhēng)議，如有不實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。
甲方簽名：
乙方簽名：
丙方簽名：
索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險(xiǎn)別 被保險(xiǎn)人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字
甲 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；
□其它：
乙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；
□其它：
丙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；
□其它：
注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無(wú)責(zé)方信息；如為同等責(zé)任時(shí)當(dāng)事人各持一份。（當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)�。）�?、定損明細(xì)詳見(jiàn)保險(xiǎn)公司查勘定損明細(xì)表。
前臺(tái)受理蓋章：
前臺(tái)復(fù)核蓋章：
快處中心蓋章：
索賠申請(qǐng)書8
一、交通事故索賠申請(qǐng)書模板
申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。
被申請(qǐng)人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書�，F(xiàn)該判決已生效，而被申請(qǐng)人卻沒(méi)遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
請(qǐng)求目的：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。
事實(shí)與理由：xxxxx
此致
xx人民法院
申請(qǐng)人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故賠償所需要的材料
身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責(zé)任認(rèn)定書、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。
應(yīng)提供下列材料的原件：
�。�1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；
�。�2）道路交通事故認(rèn)定書；
（3）門診病歷本；
�。�4）醫(yī)院住院病歷；
�。�5）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；
�。�6）關(guān)于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動(dòng)合同、工資單或者收入證明、個(gè)人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；
（7）關(guān)于需要護(hù)理的證明、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；
�。�8）交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；
（9）關(guān)于需要營(yíng)養(yǎng)的診斷證明（如果有）；
（10）司法鑒定書和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；
（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；
�。�12）視情況提供其他材料。
三、交通事故賠償注意什么
交通事故賠償應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：
1、保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)并及時(shí)報(bào)警當(dāng)發(fā)生交通事故時(shí)，要注意保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)報(bào)警及急救120，以便交警部門查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責(zé)任的認(rèn)定，當(dāng)事人或委托當(dāng)時(shí)發(fā)生交通事故時(shí)在一起的人及時(shí)向交警部門反映事故發(fā)生的真實(shí)情況。這樣有利于分清雙方責(zé)任。發(fā)生交通事故后保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)十分重要，是交警部門認(rèn)定雙方責(zé)任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責(zé)任(或者有僥幸心里)破壞現(xiàn)場(chǎng)，甚至逃逸，這樣會(huì)導(dǎo)致承擔(dān)全部賠償責(zé)任，甚至構(gòu)成交通肇事罪承擔(dān)刑事責(zé)任。
2、醫(yī)療費(fèi)憑證最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑據(jù)，結(jié)合病例和診斷等相關(guān)證據(jù)確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費(fèi)的賠償，當(dāng)事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費(fèi)住院?jiǎn)螕?jù)，法院才能支持當(dāng)事人要求賠償?shù)闹鲝垼虼�，�?dāng)事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費(fèi)住院費(fèi)單據(jù)、病歷、診斷證明，及一日用藥明細(xì)條等單據(jù)。
3、進(jìn)行傷殘鑒定和財(cái)物損失評(píng)估出院后，當(dāng)事人身體傷害程度較大及財(cái)物受到損失的，要及時(shí)到傷殘鑒定部門及財(cái)物損失評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)定傷殘等級(jí)和財(cái)物損失，便于交警部門調(diào)解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補(bǔ)助費(fèi)及財(cái)物損失。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
4、先調(diào)解，調(diào)解不成應(yīng)及時(shí)訴訟收到交通事故責(zé)任認(rèn)定書后，及時(shí)向交警部門申請(qǐng)調(diào)解，調(diào)解不成，或者對(duì)方不同意調(diào)解，應(yīng)及時(shí)向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調(diào)解直接到法院起訴。對(duì)交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結(jié)束之日起開始;對(duì)交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始;對(duì)交通事故造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。
5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時(shí)效人身?yè)p害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢(shì)確診之日起算。人身?yè)p害賠償提起訴訟的`時(shí)效為一年，一般從傷害之日起算，如果無(wú)中止、中斷、延長(zhǎng)事由的，法院將判決駁回當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求，當(dāng)事人的合法權(quán)益得不到法律保護(hù)。
6、訴訟期間，注意財(cái)產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請(qǐng)?jiān)V訟保全，查封、扣押、凍結(jié)被告的銀行存款或者其他財(cái)產(chǎn)，被告車輛投保的，可申請(qǐng)法院查封第三者責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。人民法院采取財(cái)產(chǎn)保全措施，可以責(zé)令申請(qǐng)人提供擔(dān)保;申請(qǐng)人不提供擔(dān)保的，駁回申請(qǐng)。人民法院接受申請(qǐng)后，對(duì)情況緊急的，必須在四十八小時(shí)內(nèi)作出裁定;裁定采取財(cái)產(chǎn)保全措施的，應(yīng)當(dāng)立即開始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉(zhuǎn)移、隱藏、變賣財(cái)產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調(diào)解生效后原告及時(shí)獲得賠償。
索賠申請(qǐng)書9
索賠申請(qǐng)方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運(yùn)單號(hào)
索賠公司名稱 起運(yùn)城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的.全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠元及
以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單
3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）
5.索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書10
____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號(hào)：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話：&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：***二0一x年二月二十日
索賠申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的'護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：X
二0一x年月
索賠申請(qǐng)書13
賠償請(qǐng)求人：李**
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無(wú)異，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無(wú)事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償�！钡慕Y(jié)論，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開聽(tīng)證審理，依法作出晉州市法院，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定。
河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)
事實(shí)根據(jù)與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。
開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：
錢仁冬問(wèn)：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí)，有無(wú)異議？
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無(wú)異議；
錢問(wèn)：對(duì)訴求的賠償數(shù)額，有無(wú)異議？
張答：電視臺(tái)的宣傳后果，與法院無(wú)關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬(wàn)，您全判給他，我沒(méi)異議。您不判給他，我也沒(méi)意見(jiàn)。我還是堅(jiān)持，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒(méi)錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。
經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書。
依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》幾個(gè)問(wèn)題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過(guò)程中，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的.；”《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦�，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定�！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定�！钡谑粭l“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求�！敝�(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；
二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》，作出給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定；
�。ㄒ唬┦聦�(shí)拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年國(guó)家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問(wèn)李振剛，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使李振剛被電視臺(tái)，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：
�。�1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
（2）家庭名譽(yù)侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問(wèn)題的解釋 法釋（1998）26號(hào)】
六問(wèn)：新聞單位報(bào)道國(guó)家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？
答：新聞單位根據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；
七問(wèn)：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？
答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；
�。ㄈ┥暾�(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國(guó)家賠償期間，晉州市院又造成：
（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元
�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元
�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元
�。�4）交通費(fèi) 以車票為證共511元
�。�5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國(guó)家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬(wàn)叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車票復(fù)印件４頁(yè)，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁(yè)，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁(yè)，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁(yè)。
此致
河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)
賠償請(qǐng)求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書
索賠申請(qǐng)書14
我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車輛購(gòu)買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險(xiǎn)費(fèi)用見(jiàn)附表。
妥否，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請(qǐng)書：
xxxx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的.事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：
二OXX年三月九日
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