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慢性病防治工作計(jì)劃
光陰迅速,一眨眼就過去了,又迎來了一個(gè)全新的起點(diǎn),寫一份計(jì)劃,為接下來的工作做準(zhǔn)備吧!我們?cè)撛趺磾M定計(jì)劃呢?下面是小編整理的慢性病防治工作計(jì)劃,僅供參考,歡迎大家閱讀。
慢性病防治工作計(jì)劃1
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū),慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性對(duì)的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,積極探索管理、評(píng)價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī);母哐獕、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;
2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率大于等于6%;
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);
5、高危人群每年至少測(cè)4次血壓,比例達(dá)95%;
6、35歲以上居民首診必須測(cè)血壓;
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;
四、糖尿病管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,血糖控制率達(dá)到1%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少免費(fèi)測(cè)1次血糖的比例達(dá)60%;
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評(píng)價(jià)。
五、實(shí)施計(jì)劃
建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
。ㄒ唬、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度,責(zé)任落實(shí)到人。
。ǘ、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對(duì)檢出的高血壓,糖尿病患者收集詳細(xì)的'病史,進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療,隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
。ㄈ、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對(duì)并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給予健康方式指導(dǎo),定期測(cè)量血壓、血糖。
。ㄋ模、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓,糖尿病防治知識(shí)宣傳單。通過醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展測(cè)血糖并免費(fèi)測(cè)血壓活動(dòng)。
慢性病防治工作計(jì)劃2
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,提高慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況,特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。
一、 工作目標(biāo)
扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上;門診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上,納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。
(一) 高血壓工作目標(biāo)
1、 發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名;
2、 對(duì)至少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;
3、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名;
4、 高危人群每年至少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%;
5、 高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);
6、 35歲以上居民每年至少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%;
7、 居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
。ǘ┨悄虿」ぷ髂繕(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名;
2、至少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,血糖控制率達(dá)60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià);
6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。
二、 主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù):進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度,門診測(cè)血壓覆蓋率100%,測(cè)血壓登記率達(dá)100%,測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上;以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,早管理、早控制。
2、患者管理:高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,建卡率100%;隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,入戶隨訪為輔,認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,每年提供不少于4次隨訪服務(wù),隨訪服務(wù)信息真實(shí);繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動(dòng),鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果,規(guī)范開展自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,自我管理活動(dòng)信息利用率100%,提高管理質(zhì)量;對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合;做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理,規(guī)范化管理率達(dá)85%以上,血壓和血糖控制率達(dá)30%以上,年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理率達(dá)10%以上。
3、加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告登記報(bào)告制度,實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告;納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容,對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記。要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作,確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。
4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的`高血壓和糖尿病患者,從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析,形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告,將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落實(shí)實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查,并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
三、 培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn),以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
四、 評(píng)估
1、 過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開展情況,就診者的滿意度等。
2、 效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
五、 督導(dǎo)和考核
1、我中心負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定,加強(qiáng)自我檢查。
慢性病防治工作計(jì)劃3
我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx年版)》和《陜西省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》,為做好慢性。ǜ哐獕、II型糖尿。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作,特制定慢性病防治工作計(jì)劃。
一、具體實(shí)施項(xiàng)目和目標(biāo)
1、應(yīng)用適宜技術(shù),指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平,實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移,重心下移的策略。
2、掌握個(gè)體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。
4、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下,對(duì)高血壓和II型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。
5、服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務(wù)內(nèi)容:高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查,對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民(常。,每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時(shí)測(cè)量血壓。
2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素,后預(yù)約其復(fù)查,對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。
3、建設(shè)高危人群每年至少測(cè)量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
4、對(duì)原發(fā)性高血壓患者,我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到:
1、對(duì)II型糖尿病人嚴(yán)格篩查,絕無遺漏,并對(duì)患者每年至少測(cè)量二次空腹血糖和二次餐后2小時(shí)血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
2、對(duì)確診的II型糖尿病患者,我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室,要每年提供面對(duì)面至少次隨訪。
3、定期測(cè)量空腹血糖和血壓,并評(píng)估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L,收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,有意識(shí)改變等癥狀時(shí)需緊急轉(zhuǎn)診,對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者,我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的.健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展,先訪患者出現(xiàn)那些情況及異,F(xiàn)象應(yīng)立即就診。
5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案,實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施人,要嚴(yán)格按照要求,規(guī)范各項(xiàng)工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。
慢性病防治工作計(jì)劃4
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》相關(guān)要求,緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃》的精神,深入開展慢病監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、示范單元?jiǎng)?chuàng)建等工作,現(xiàn)將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃如下:
一、加強(qiáng)慢性病防控能力建設(shè)與政策倡導(dǎo)工作
積極開展對(duì)公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識(shí)宣講工作,擬對(duì)公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識(shí)講座,讓其了解當(dāng)前的慢病防控形勢(shì)及慢病所帶來的嚴(yán)重社會(huì)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。
二、加強(qiáng)慢性病監(jiān)測(cè),進(jìn)一步提高慢病監(jiān)測(cè)質(zhì)量
加強(qiáng)慢性病監(jiān)測(cè)工作,進(jìn)一步提高慢病監(jiān)測(cè)質(zhì)量。在死因監(jiān)測(cè)工作中,要求全鎮(zhèn)10個(gè)村衛(wèi)生室嚴(yán)格按照死因監(jiān)測(cè)中的'相關(guān)工作規(guī)范,正確填寫醫(yī)學(xué)死亡證明書并按規(guī)定時(shí)間上交到我院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。與此同時(shí),規(guī)范村醫(yī)對(duì)新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報(bào)告的填寫,保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監(jiān)測(cè)工作任務(wù);在心肌梗死及腦卒中病例報(bào)告中,要求各村衛(wèi)生室對(duì)新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進(jìn)行詳細(xì)的登記,進(jìn)一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史(高血壓、糖尿。┑男畔ⅰ
三、大力推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng),打造健康云陽平臺(tái)
健康教育與健康促進(jìn)能有效地促進(jìn)慢病防治工作的開展。在20xx年,我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識(shí);搞好健康主題日,在“全民健康生活方式行動(dòng)日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動(dòng)日中開展大型地健康教育與健康促進(jìn)宣傳活動(dòng),計(jì)劃20xx年開展宣傳活動(dòng)12期。
四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預(yù)模式
嚴(yán)格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容,要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對(duì)轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率(登記率),對(duì)已登記的高血壓患者嚴(yán)格按照高血壓一、二、三級(jí)管理要求做好高血壓隨訪工作,逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率;積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的建立,探索慢病高危人群干預(yù)模式,對(duì)以戶為單位的高危人群實(shí)施有效的慢病干預(yù),從而減少慢病的發(fā)生。
五、加強(qiáng)慢病防治工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)與督導(dǎo)考核
在慢病監(jiān)測(cè)工作,有針對(duì)性地開展死因監(jiān)測(cè)、新發(fā)腫瘤登記報(bào)告、心肌梗死及腦卒中病例報(bào)告的培訓(xùn)工作。在社區(qū)慢病管理中,加大對(duì)片區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓(xùn)、指導(dǎo)與督導(dǎo)考核。全年累計(jì)計(jì)劃開展慢病培訓(xùn)工作3次,累計(jì)指導(dǎo)與督導(dǎo)考核4次。
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