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意外傷害保險合同

時間:2022-09-08 18:36:03 保險 我要投稿

意外傷害保險合同

  在人們愈發(fā)重視契約的社會中,越來越多事情需要用到合同,合同協(xié)調(diào)著人與人,人與事之間的關(guān)系。那么我們擬定合同的時候需要注意什么問題呢?下面是小編精心整理的意外傷害保險合同,僅供參考,歡迎大家閱讀。

意外傷害保險合同

意外傷害保險合同1

  第一章 保險合同的構(gòu)成

  第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險合同的約定,均應(yīng)采用書面形式。

  第二章 投保范圍

  第二條 在依法成立的學(xué);蛘哂變簣@注冊,身體健康,能正常學(xué)習(xí)和生活的大、中、小學(xué)學(xué)生和幼兒,可作為本保險合同的被保險人。

  具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐kU人有保險利益的其他人可作為投保人。

  被保險人為未成年人,須由其父母作為投保人。

  第三章 保險責(zé)任

  第三條 在保險期間內(nèi),被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒傷的,保險人依照下列約定給付保險金:

  (一)被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的,保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付意外身故保險金,對該被保險人的保險責(zé)任終止。

  被保險人身故前已領(lǐng)有本條第(二)項、第(三)項的保險金的,身故保險金為扣除已給付保險金后的余額。

 。ǘ┍槐kU人因遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(簡稱《給付表一》)所列殘疾程度之一者,保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如治療仍未結(jié)束的,按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險金。

  1.被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《給付表一》一項以上殘疾時,保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一肢時,僅給付其中一項殘疾保險金;如殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時,僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

  2.被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾,如合并以前因意外傷害事故所致的.殘疾,可領(lǐng)取《給付表一》所列較嚴(yán)重項目的殘疾保險金者,保險人按較嚴(yán)重的項目給付殘疾保險金,但應(yīng)扣除以前已給付的殘疾保險金。

  (三)被保險人因遭受意外傷害事故,造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》(簡稱《給付表二》)所列燒傷程度之一者,保險人按該表所對應(yīng)的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷保險金。

  1.被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷或殘疾的,無論是否發(fā)生在身體同一部位,保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。

  2.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時,保險人給付其中較高一項的燒傷保險金,即:后次燒傷保險金的金額較高的,應(yīng)扣除前次已給付的保險金;前次燒傷保險金的金額較高的,保險人不再給付后次的燒傷保險金。

  3.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時,保險人給付各項保險金之和,但給付金額總數(shù)以保險金額為限。

  第四章 責(zé)任免除

  第四條 因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒傷的,保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任:

 。ㄒ唬┩侗H、被保險人、受益人的故意行為;

 。ǘ┮虮槐kU人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺;

 。ㄈ┍槐kU人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒;

 。ㄋ模┍槐kU人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故;

  (五)被保險人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥物;

意外傷害保險合同2

  合同編號:_____________

  保險人:________________

  法定住址:________________

  法定代表人:________________

  職務(wù):_____________________

  委托代理人:________________

  身份證號碼:________________

  通訊地址:_____________________

  被保險人:_____________________

  法定住址:_____________________

  法定代表人:________________

  職務(wù):_____________________

  委托代理人:________________

  身份證號碼:________________

  通訊地址:________________

  第一章保險對象

  第一條凡機關(guān)團(tuán)體企業(yè)事業(yè)單位的在職人員,身體健康,能正常工作或正常勞動的,可以作為被保險人,由其所在單位向保險公司集體辦理投保手續(xù)(個人也可以投保)。

  第二章保險期限

  第二條保險期限為一年,自起保日的零時起到期滿日的二十四時止。期滿時,另辦續(xù)保手續(xù)。

  第三章保險金額

  第三條保險金額最低為__________元,最高為__________元。在此限度內(nèi),一個單位選定一個保險金額。保險金額一經(jīng)確定,中途不得變更。

  第四章保險責(zé)任

  第四條本保險為定期意外傷害保險。被保險人在保險單有效期間,因意外傷害事故以致死亡或殘廢的,保險公司按下列各款規(guī)定給付全部或部分保險金額。

  1.因意外傷害事故以致死亡的,給付保險金額全數(shù)。

  2.因意外傷害事故以致雙目永久完全失明或兩肢永久完全殘廢,或一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢的,給付保險金額全數(shù)。

  3.因意外傷害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全殘廢的,給付保險金額半數(shù)。

  4.因意外傷害事故造成本條二、三兩款以外的傷害以致永久完全喪失勞動能力、身體機能,或永久喪失部分勞動能力、身體機能的按照喪失程度給付全部或部分保險金額。

  第五條被保險人在保險單有效期間,不論由于一次或連續(xù)發(fā)生意外傷害事故,保險公司均按第四條的'規(guī)定給付保險金。但給付的累計總數(shù)不能超過保險金額全數(shù)。給付金額累計總數(shù)達(dá)到保險金額全數(shù)時,保險效力即行終止。

  第五章除外責(zé)任

  第六條由于下列原因所致被保險人的死亡或殘廢,保險公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任:

  1.被保險人的自殺或犯罪行為;

  2.被保險人或其受益人的故意或詐騙行為;

  3.戰(zhàn)爭或軍事行動;

  4.被保險人因疾病死亡或殘廢。

  第七條被保險人因意外傷殘所支出的醫(yī)療和醫(yī)藥等項費用,保險公司不負(fù)給付責(zé)任。

  第六章保險費率

  第八條保險費率根據(jù)行業(yè)(工種)或工作性質(zhì)分別訂定。

  第七章保險手續(xù)和保險費的繳付

  第九條投保時,投保單位應(yīng)填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份,經(jīng)保險公司核定承保后簽發(fā)保險單。

  第十條被保險人在投保時,可以指定受益人,如果沒有指定受益人,以法定繼承人為受益人。

  第十一條在保險單有效期間,投保單位如因人員變動,需要加;蛲吮,或因被保險人要求變更受益人,應(yīng)填寫變動通知單一式三份,送交保險公司據(jù)以簽發(fā)批單,作為保險單的附件。被保險人中途離職,不論已否辦理批改手續(xù),均自離職之日起喪失保險效力,保險公司應(yīng)退還已繳的未到期保險費。

  第十二條投保單位應(yīng)在保險起保日一次繳清保險費,有特別約定的可分期繳費。保險公司于收到保險費后,保險單開始生效。分期繳費的,如在約定期限內(nèi)不能交付時,保險單即行失效。

  第八章保險金的申請和給付

  第十三條被保險人在保險單有效期間,發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的死亡或殘廢時,被保險人或其受益人應(yīng)通過投保單位向保險公司申請給付保險金,并提供下列單證:

  1.保險單證及投保單位的證明;

  2.被保險人死亡時,應(yīng)提供死亡證明書;

  3.被保險人因意外傷害事故造成殘廢時,應(yīng)提供治療醫(yī)院出具的殘廢程度證明。

  保險公司接到申請后,經(jīng)過調(diào)查核實,按規(guī)定給付保險金。如果從傷亡事故發(fā)生日起經(jīng)過足二年不提出申請,即作為自動放棄權(quán)益。

  其他

  本合同正本一式_________份,雙方各執(zhí)_________份,具有同等法律效力;合同副本_________份,送_________留存一份。

  本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

  保險人(蓋章):______被保險人(蓋章):______

  法定代表人(簽字):______法定代表人(簽字):______

  委托代理人(簽字):______委托代理人(簽字):______

  簽訂地點:______簽訂地點:______

  _________年________月________日_________年________月________日

意外傷害保險合同3

  第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險合同的約定,均應(yīng)采用書面形式。

  投保范圍

  第二條 年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的自然人,可作為本保險合同的被保險人。

  對被保險人有保險利益的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體均可作為投保人。單位投保時,其投保人數(shù)必須占在職人員的75%以上,且投保人數(shù)不低于8人。

  保險責(zé)任

  第三條 在保險期間內(nèi),被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒傷的,保險人依照下列約定給付保險金:

  (一)被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的,保險人按保險單上所載的保險金額給付意外身故保險金,對該被保險人的保險責(zé)任終止。

  被保險人身故前已領(lǐng)有本條第(二)項、第(三)項的保險金的,身故保險金為扣除已給付保險金后的余額。

  (二)被保險人因遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付表》(簡稱《給付表一》)所列殘疾程度之一者,保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如治療仍未結(jié)束的,按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險金。

  1.被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《給付表一》一項以上殘疾時,保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一肢時,僅給付其中一項殘疾保險金;如殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時,僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

  2.被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾,如合并以前因意外傷害事故所致的殘疾,可領(lǐng)取《給付表一》所列較嚴(yán)重項目的殘疾保險金者,保險人按較嚴(yán)重的項目給付殘疾保險金,但應(yīng)扣除以前已給付的殘疾保險金。

  (三)被保險人因遭受意外傷害事故,造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》(簡稱《給付表二》)所列燒傷程度之一者,保險人按該表所對應(yīng)的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷保險金。

  1.被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷或殘疾的,無論是否發(fā)生在身體同一部位,保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。

  2.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時,保險人給付其中較高一項的燒傷保險金,即:后次燒傷保險金的金額較高的',應(yīng)扣除前次已給付的保險金;前次燒傷保險金的金額較高的,保險人不再給付后次的燒傷保險金。

  3.被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時,保險人給付各項保險金之和以保險金額為限。

  責(zé)任免除

  第四條 因下列原因造成被保險人燒傷、殘疾、身故的,保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任:

  (一)投保人、被保險人、受益人的故意行為;

  (二)因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺;

  (三)被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒;

  (四)被保險人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故;

  (五)被保險人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥物;

  (六)被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者;

  (七)原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

  第五條 被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的,保險人也不承擔(dān)給付保險金責(zé)任:

  (一)戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間;

  (二)被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間;

  (三)被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間;

  (四)被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間;

  (五)被保險人患有艾滋病(aids)或感染艾滋病病毒(hiv)期間;

  (六)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間。

  保險金額

  第六條 保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。每一被保險人的保險金額一經(jīng)確定,中途不得變更。保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。

  保險期間

  第七條 除另有約定外,保險期間為一年,以保險單載明的起訖時間為準(zhǔn)。

  保險費

  第八條 保險費按年度計算。除另有約定外,投保人應(yīng)在訂立合同時一次交清保險費。

  經(jīng)保險人同意分期交費的,投保人須在合同訂立時交付第一期保險費。

  投保人、被保險人義務(wù)

  第九條 投保人應(yīng)如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問,履行如實告知義務(wù)。投保人故意隱瞞事實不履行如實告知義務(wù)的,保險人有權(quán)解除本保險合同,且不退還保險費。對于本保險合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不負(fù)給付保險金的責(zé)任。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)并且足以影響保險人決定是否同意承;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除本保險合同;因過失未履行如實告知義務(wù)對保險事故發(fā)生有嚴(yán)重影響的并在本保險合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不負(fù)給付保險金責(zé)任,僅按約定退還未滿期凈保險費。

意外傷害保險合同4

  第一章 保險對象

  第一條 凡機關(guān)團(tuán)體企業(yè)事業(yè)單位的在職人員,身體健康,能正常工作或正常勞動的,可以作為被保險人,由其所在單位向保險公司集體辦理投保手續(xù)(個人也可以投保)。

  第二章 保險期限

  第二條 保險期限為一年,自起保日的零時起到期滿日的二十四時止。期滿時,另辦續(xù)保手續(xù)。

  第三章 保險金額

  第三條 保險金額最低為壹仟元,最高為壹萬元。在此限度內(nèi),一個單位選定一個保險金額。

  保險金額一經(jīng)確定,中途不得變更。

  第四章 保險責(zé)任

  第四條 本保險為定期意外傷害保險。被保險人在保險單有效期間,因意外傷害事故以致死亡或殘廢的,保險公司按下列各款規(guī)定給付全部或部分保險金額。

 。保蛞馔鈧κ鹿室灾滤劳龅,給付保險金額全數(shù)。

 。玻蛞馔鈧κ鹿室灾码p目永久完全失明或兩肢永久完全殘廢,或一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢的,給付保險金額全數(shù)。

 。常蛞馔鈧κ鹿室灾乱荒坑谰猛耆骰蛞恢谰猛耆珰垙U的,給付保險金額半數(shù)。

 。矗蛞馔鈧κ鹿试斐杀緱l二、三兩款以外的.傷害以致永久完全喪失勞動能力、身體機能,或永久喪失部分勞動能力、身體機能的按照喪失程度給付全部或部分保險金額。

  第五條 被保險人在保險單有效期間,不論由于一次或連續(xù)發(fā)生意外傷害事故,保險公司均按第四條的規(guī)定給付保險金。但給付的累計總數(shù)不能超過保險金額全數(shù)。給付金額累計總數(shù)達(dá)到保險金額全數(shù)時,保險效力即行終止。

  第五章 除外責(zé)任

  第六條 由于下列原因所致被保險人的死亡或殘廢,保險公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任;

 。保槐kU人的自殺或犯罪行為;

 。玻槐kU人或其受益人的故意或詐騙行為;

  3.戰(zhàn)爭或軍事行動;

 。矗槐kU人因疾病死亡或殘廢。

  第七條 被保險人因意外傷殘所支出的醫(yī)療和醫(yī)藥等項費用,保險公司不負(fù)給付責(zé)任。

  第六章 保險費率

  第八條 保險費率根據(jù)行業(yè)(工種)或工作性質(zhì)分別訂定。

  第七章 保險手續(xù)和保險費的繳付

  第九條 投保時,投保單位應(yīng)填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份,經(jīng)保險公司核定承保后簽發(fā)保險單。

  第十條 被保險人在投保時,可以指定受益人,如果沒有指定受益人,以法定繼承人為受益人。

  第十一條 在保險單有效期間,投保單位如因人員變動,需要加;蛲吮,或因被保險人要求變更受益人,應(yīng)填寫變動通知單一式三份,送交保險公司據(jù)以簽發(fā)批單,作為保險單的附件。

  被保險人中途離職,不論已否辦理批改手續(xù),均自離職之日起喪失保險效力,保險公司應(yīng)退還已繳的未到期保險費。

  第十二條 投保單位應(yīng)在保險起保日一次繳清保險費,有特別約定的可分期繳費。保險公司于收到保險費后,保險單開始生效。

  分期繳費的,如在約定期限內(nèi)不能交付時,保險單即行失效。

  第八章 保險金的申請和給付

  第十三條 被保險人在保險單有效期間,發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的死亡或殘廢時,被保險人或其受益人應(yīng)通過投保單位向保險公司申請給付保險金,并提供下列單證:

意外傷害保險合同5

  第一章 保險對象

  第一條 凡機關(guān)團(tuán)體企業(yè)事業(yè)單位的在職人員,身體健康,能正常工作或正常勞動的,可以作為被保險人,由其所在單位向保險公司集體辦理投保手續(xù)(個人也可以投保)。

  第二章 保險期限

  第二條 保險期限為一年,自起保日的零時起到期滿日的二十四時止。期滿時,另辦續(xù)保手續(xù)。

  第三章 保險金額

  第三條 保險金額最低為壹仟元,最高為壹萬元。在此限度內(nèi),一個單位選定一個保險金額。

  保險金額一經(jīng)確定,中途不得變更。

  第四章 保險責(zé)任

  第四條 本保險為定期意外傷害保險。被保險人在保險單有效期間,因意外傷害事故以致死亡或殘廢的,保險公司按下列各款規(guī)定給付全部或部分保險金額。

  1.因意外傷害事故以致死亡的,給付保險金額全數(shù)。

  2.因意外傷害事故以致雙目永久完全失明或兩肢永久完全殘廢,或一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢的,給付保險金額全數(shù)。

  3.因意外傷害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全殘廢的,給付保險金額半數(shù)。

  4.因意外傷害事故造成本條二、三兩款以外的傷害以致永久完全喪失勞動能力、身體機能,或永久喪失部分勞動能力、身體機能的按照喪失程度給付全部或部分保險金額。

  第五條 被保險人在保險單有效期間,不論由于一次或連續(xù)發(fā)生意外傷害事故,保險公司均按第四條的規(guī)定給付保險金。但給付的累計總數(shù)不能超過保險金額全數(shù)。給付金額累計總數(shù)達(dá)到保險金額全數(shù)時,保險效力即行終止。

  第五章 除外責(zé)任

  第六條 由于下列原因所致被保險人的死亡或殘廢,保險公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任;

  1.被保險人的自殺或犯罪行為;

  2.被保險人或其受益人的故意或詐騙行為;

  3.戰(zhàn)爭或軍事行動;

  4.被保險人因疾病死亡或殘廢。

  第七條 被保險人因意外傷殘所支出的醫(yī)療和醫(yī)藥等項費用,保險公司不負(fù)給付責(zé)任。

  第六章 保險費率

  第八條 保險費率根據(jù)行業(yè)(工種)或工作性質(zhì)分別訂定。

  第七章 保險手續(xù)和保險費的繳付

  第九條 投保時,投保單位應(yīng)填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份,經(jīng)保險公司核定承保后簽發(fā)保險單。

  第十條 被保險人在投保時,可以指定受益人,如果沒有指定受益人,以法定繼承人為受益人。

  第十一條 在保險單有效期間,投保單位如因人員變動,需要加;蛲吮#蛞虮槐kU人要求變更受益人,應(yīng)填寫變動通知單一式三份,送交保險公司據(jù)以簽發(fā)批單,作為保險單的'附件。

  被保險人中途離職,不論已否辦理批改手續(xù),均自離職之日起喪失保險效力,保險公司應(yīng)退還已繳的未到期保險費。

  第十二條 投保單位應(yīng)在保險起保日一次繳清保險費,有特別約定的可分期繳費。保險公司于收到保險費后,保險單開始生效。

  分期繳費的,如在約定期限內(nèi)不能交付時,保險單即行失效。

  第八章 保險金的申請和給付

  第十三條 被保險人在保險單有效期間,發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的死亡或殘廢時,被保險人或其受益人應(yīng)通過投保單位向保險公司申請給付保險金,并提供下列單證:

  1.保險單證及投保單位的證明;

  2.被保險人死亡時,應(yīng)提供死亡證明書;

  3.被保險人因意外傷害事故造成殘廢時,應(yīng)提供治療醫(yī)院出具的殘廢程度證明。

  保險公司接到申請后,經(jīng)過調(diào)查核實,按規(guī)定給付保險金。如果從傷亡事故發(fā)生日起經(jīng)過足二年不提出申請,即作為自動放棄權(quán)益。

  附件1

  個人人身意外傷害保險投保單

  保險單號:_______________

  投保人

  投保險別被保險人姓名性別年齡職業(yè)家庭住址健康情況受益人姓名及稱謂保險金額附加醫(yī)療險保險費每仟元保險金額 元 角 總計人民幣(大寫)保險儲金金額按第 檔次每仟元 元總計人民幣(大寫)保險期限自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止說明1.(被保險人的年齡以周歲計算。)2.被保險人如有病殘情況,應(yīng)在健康情況欄內(nèi)據(jù)實填寫。3.受益人由被保險人指定,中小學(xué)生平安保險不慎。被保險人簽章年 月 日

  附件2

  個人人身意外傷害保險保險單

  保險單號碼:_______________

  本公司根據(jù)人身意外傷害保險條款和投保單的各項內(nèi)容,承保被保險人的人身意外傷害保險,特訂立本保險單。

  投保人

  承保險別被保險人姓名性別年齡職業(yè)家庭住址健康情況受益人姓名及稱謂保險金額附加醫(yī)療險金額保險費率每仟元保險金額 元 角 附加醫(yī)療險每件仟元 元 角保險費合計人民幣(大寫) $保險儲金金額按第 檔次每仟元保險金額儲金黃色 $總計:人民幣(大寫) $保險期限自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止備注保險公司簽章年 月 日簽章:_______________ 復(fù)核:_______________

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