單位申請勞動仲裁申請書

　　在如今這個年代，申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的單位申請勞動仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

單位申請勞動仲裁申請書1

　　申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：廣州______用品有限公司，住所地：_________________廣州市。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付___個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月社會保險費(fèi).

　　事實(shí)與理由：

　　_____________年__________月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云______服裝有限公司(以下簡稱____公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，______公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州___用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣______元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的'社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　_______________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

單位申請勞動仲裁申請書2

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　身份證：_________________

　　被申請人：_________________

　　住址：_________________

　　請求事項(xiàng)：_________________

　　1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內(nèi)容;

　　2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由：_________________

　　申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經(jīng)由上海市徐匯區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于20__年_____月_____日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令1、被申請人應(yīng)在本裁決書生效之日起七日內(nèi)應(yīng)未簽訂勞動合同支付申請人20__年8月5日至20__年1月10日的'雙倍工資差額人民幣________________。2、被申請人應(yīng)在上述期限內(nèi)為申請人補(bǔ)繳20__年7月至20__年1月的外來從業(yè)人員綜合保險費(fèi)，該判決現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務(wù)。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規(guī)定，特向貴院申請予以強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

單位申請勞動仲裁申請書3

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　出生：____________________年____月____日

　　民族：_________________

　　戶籍所在地(或外國人注明國籍)：_________________

　　現(xiàn)住址：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　確認(rèn)有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)

　　職務(wù)：_________________

　　住所：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

　　住所：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　事實(shí)和理由：_________________

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

單位申請勞動仲裁申請書4

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住_______________，公民身份證號碼_________________。

　　被申請人：______________公司，住所地_____________，統(tǒng)一社會信用代碼_______________。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：_________________董事長。聯(lián)系電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　裁決被申請人：_________________

　　1、支付申請人加班費(fèi)_______________;

　　2、支付申請人未休年休假工資_____________;

　　3、為申請人補(bǔ)足工資差額_______________，并支付拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;

　　4、支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;

　　5、為申請人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月的社會保險。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____年_____月份，申請人進(jìn)入被申請人處工作，擔(dān)任__________職務(wù)。但是直到_____年_____月份被申請人方開始為申請人辦理社會保險。雙方約定申請人的工資為_______________元/月。在工作期間，被申請人一直命令申請人加班，申請人在每周的`雙休日都要來被申請人處工作。且被申請人還經(jīng)常無故克扣申請人的工資，實(shí)際發(fā)放給申請人的工資嚴(yán)重低于勞動合同的標(biāo)準(zhǔn)。在被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系前，被申請人每月實(shí)際發(fā)放給申請人的工資約為_______________元。且被申請人也一直未安排申請人享受年休假。

　　勞動合同到期后，被申請人沒有按照法律規(guī)定與申請人續(xù)訂勞動合同，于_____年_____月__________日作出勞動合同終止(解除)證明書，解除與申請人的勞動關(guān)系。

　　申請人就上述勞動爭議事項(xiàng)多次找到被申請人，但是被申請人對申請人的合法請求置之不理。

　　故為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特訴至貴院，望裁如所請。

此致

　　________人民法院

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

　　__________年_____月_____日

單位申請勞動仲裁申請書5

　　申請人：________________，女，_______________歲，______族，_______________省_______________市人，_______________民營企業(yè)經(jīng)理，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。

　　請求事項(xiàng)：

　　對于申請人與_______________經(jīng)貿(mào)公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，并已被受理�，F(xiàn)因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。

　　事實(shí)和理由：

此致

　　_______________市仲裁委員會

　　申請人：________________

　　__________年___________月___________日

單位申請勞動仲裁申請書6

　　申請人：_________

　　姓名：_________

　　性別：_________

　　民族：_________

　　出生年月：_________

　　身份證號：_________

　　聯(lián)系電話：_________

　　住址：_________

　　被申請人：單位全稱：_________

　　法定代表人：_________

　　電話：_________

　　地址：_________

　　郵編：_________

　　請求事項(xiàng)：

　　1：_________

　　2：_________

　　3：_________

　　事實(shí)與理由：應(yīng)簡要說明雙方建立勞動關(guān)系的時間、方式以及勞動合同的'主要內(nèi)容;雙方爭議的時間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點(diǎn);提出請求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。

此致

　　_________勞動_____委員會

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

單位申請勞動仲裁申請書7

　　申請人姓名：____________，性別________，出生_______年_______月_______日，________族，電話____________，住址____________________________

　　被申請人姓名：________________

　　法人代表：________________

　　職務(wù)：____________________

　　_________請求：

　　1、依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資____________元

　　2、依法裁定被申請人支付申請人加班工資___________元

　　3、依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資差額___________元

　　4、依法裁定被申請人應(yīng)為申請人辦理___年____月____日至___年____月____日養(yǎng)老，工傷，失業(yè)，醫(yī)療等_____金___________元

　　事實(shí)與理由

　　________年________月________日，申請人到被申請人處工作，根據(jù)被申請人的工作要求從事工作，擔(dān)任一職，雙方建立了事實(shí)勞動關(guān)系。并未簽訂勞動合同。工作期間的加班加點(diǎn)，節(jié)假日的'加班，被申請人從未支付過加班工資以及節(jié)假日法定加班報(bào)酬，也未曾為申請人辦理養(yǎng)老，失業(yè)，醫(yī)療，工傷等_____________。根據(jù)_____________相關(guān)規(guī)定，用人單位未按法律規(guī)定與勞動者簽訂勞動合同，應(yīng)向勞動者每月支付雙倍工資，被申請人并未給勞動者繳納各種法律規(guī)定的_____________，被申請人以違反了相關(guān)法律規(guī)定，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)_____________相關(guān)規(guī)定，請求_____________委查明事實(shí)，支持申請人的申請事項(xiàng)

此致

　　________________________勞動_____________委員會

　　申請人姓名：________________

　　________年________月________日

單位申請勞動仲裁申請書8

　　申請人:______________,性別__________,__________族,身份證號_________________________,住______________________________,聯(lián)系電話____________________

　　被申請人:______________,住所地_________________________,聯(lián)系電話____________________

　　法定代表人:___________________(職務(wù):______________)

　　_____請求:

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人自__________年________月________日起建立勞動關(guān)系,至________年________月________日止;

　　二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費(fèi)/法定節(jié)假日加班費(fèi)元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________________元;

　　三、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼________________元;

　　四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未簽訂勞動合同所應(yīng)支付的二倍工資差額,共計(jì)________________元;

　　五、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;

　　六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;

　　七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發(fā)放勞動報(bào)酬而解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________________元;

　　八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請人辦理檔案和社會_____關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

　　事實(shí)與理由:

　　(事實(shí)與理由部分,應(yīng)當(dāng)緊扣_____請求簡要說明勞動合同(或事實(shí)勞動關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)

　　“申請人于_______年_______月_______日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于_______年_______月_______日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”________________(勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系的建立)

　　申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資________________.在申請人工作過程中,被申請人未依據(jù)國家法律規(guī)定支付高溫津貼________________(勞動合同的履行)

　　_______年_______月_______日,公司人事部未與申請人協(xié)商,擅自將申請人崗位從________調(diào)至________________________(勞動合同的變更)

　　“_______年_______月_______日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的`情況下,違法解除與申請人的勞動合同________________”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____________依法提前________________天向被申請人提出辭職”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____、未依法及時足額發(fā)放勞動報(bào)酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發(fā)函解除了勞動關(guān)系”。(勞動合同的解除)

此致

　　________________市區(qū)(縣)勞動(人事)爭議_____委員會

　　申請人:________________________

　　________年________月________日

單位申請勞動仲裁申請書9

　　申訴人：__________

　　身份證號碼：__________

　　現(xiàn)住：__________

　　聯(lián)系電話：__________

　　被申訴人：__________

　　注冊地址：__________

　　實(shí)際辦公地址：__________

　　聯(lián)系手機(jī)：__________

　　座機(jī)：__________

　　負(fù)責(zé)人：__________

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　仲裁請求：

　　(1)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付拖欠的基本工資_______元(要求____年___月___日至____年___月___日期間的)。

　　(2)請求依法裁決被申訴人依據(jù)勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條規(guī)定向申訴人支付拖欠工資(含加班工資)的賠償金)___________________元。

　　(3)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付違法解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)賠償金______________元。

　　(4)請求依法裁決被申訴人向申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____________元。

　　(5)請求依法裁決被申訴人依據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第十條之規(guī)定向申訴人拖欠支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的`賠償金_____________元。

　　(6)請求依法裁決被申訴人向申訴人代履行通知金____________元。

　　(7)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付未休年休假工資報(bào)酬15天_____________元(指差額部分)。

　　(8)請求依法裁決被申訴人向申訴人無法領(lǐng)取失業(yè)保險金的損失___個月____________元(被申訴人應(yīng)當(dāng)為申訴人購買4年多的失業(yè)保險，申訴人依法最多可領(lǐng)取____個月的失業(yè)保險金，從____年___月___日開始起算)。

　　(9)請求依法裁決被申訴人退還申訴人保證金______元。

　　(10)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付____年____月____日至_____年____月____日期間周末加班工資_____元。

　　以上金額合計(jì)：__________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申訴人于____年___月___日進(jìn)入被申訴人單位工作的，____年___月___日被被申訴人無故辭退，期間的工作情況大致如下：

　　(1)雙方簽訂了兩次書面勞動合同，最后一份勞動合同是____年___月___日簽訂的，期限為____年___月___日至____年___月___日，目前尚未到期。

　　(2)被申訴人從來沒有為申訴人繳納任何社會保險。

　　(3)被申訴人從來沒有安排申訴人進(jìn)行過年休假。

　　(4)被申訴人未經(jīng)勞動行政部門批準(zhǔn)，擅自實(shí)行非標(biāo)準(zhǔn)工時制度，每個月只能休息四天，每天工作至少___小時。

　　(5)被申訴人還違法收取了申訴人__________元的勞動保證金。

　　(6)被申訴人以現(xiàn)金形式發(fā)放基本工資和獎金，申訴人工作期間的基本工資為__________元/月，____年___月__還發(fā)了_____元獎金和_____元的基本工資合計(jì)_____元，申訴人____年___月至____年___月期間的月平均工資為_____元/月。

　　____年___月___日左右，被申訴人以經(jīng)濟(jì)不景氣為由撤銷了公司所屬的長重開平加工中心，并要求申訴人無條件辦理相關(guān)離職手續(xù)，但只愿發(fā)放一個月工資金額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，申訴人不同意該離職條件，被申訴人就扣押了申訴人____年___月份的基本工資和勞動保證金__________元以此要挾。

　　綜上所述，申訴人認(rèn)為，被申訴人拖欠支付工資、違法收取保證金、沒有及時為申訴人購買社會保險、沒有依法安排申訴人進(jìn)行年休假、違法解除與申訴人的勞動合同關(guān)系、拖欠支付相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金或賠償金等行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申訴人的合法權(quán)益，現(xiàn)申訴人特依據(jù)《民法典》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申訴人的全部仲裁請求。

此致

　　______市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申訴人：__________

　　_________年______月______日

單位申請勞動仲裁申請書10

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元;

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼______元;

　　4、裁判被申請人支付賠償金_______元;

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費(fèi)_______元;(______年____月份加班費(fèi))

　　6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資_______元;

　　7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第______個月工資______元;

　　8、裁判被申請人為申請人補(bǔ)繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費(fèi);

　　9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費(fèi)______元。

　　事實(shí)與理由：

　　_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月;

　　工作內(nèi)容為工程師;

　　被申請人支付申請人工資報(bào)酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計(jì)_____元，按______個月發(fā)放，第______個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計(jì)______元，在財(cái)年度發(fā)放;

　　《勞動合同》還對其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。

　　合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。

　　且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補(bǔ)助，_____元的電腦補(bǔ)助);

　　更為氣憤的.是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位;

　　綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

　　_________勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　___年____月____日

單位申請勞動仲裁申請書11

　　申請人：______________，性別__________，_____族，_____歲，身份證號碼_________，_________縣人，現(xiàn)住______________________________，聯(lián)系方式_______________。

　　被申請人：_________________________有限公司，工商注冊號_________，住址_________________________，聯(lián)系方式：_________

　　法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

　　申請事項(xiàng)

　　1。請求依法裁定被申請人陳述真實(shí)的辭退申請人的原因;

　　2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金__________元。

　　事實(shí)及理由

　　申請人于_________年__________月__________日參加了__________市__________市場在世紀(jì)城新會展中心舉行的_____招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務(wù)專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發(fā)現(xiàn)自己的專業(yè)和經(jīng)歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在_________年__________月_________日接到被申請人人力資源部員工的`面試通知后，參加了_________年_________月_________日舉行的面試，并且于_________年_________月_________日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當(dāng)時申請人接到人力資源部員工的用工通知。

　　_________年_________月_________日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報(bào)道，并填寫了入職資料。_________年_________月_________日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位(法務(wù)專員)的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)找去談話要求終止試用勞動關(guān)系，當(dāng)時申請人向人力資源部領(lǐng)導(dǎo)闡明了申請人的觀點(diǎn)，但是他們?nèi)匀灰�求終止試用勞動關(guān)系，并給我出具了相關(guān)文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關(guān)系。

　　此呈

　　______________市勞動______________委員會

　　申請人：__________________

　　_________年_________月_________日

單位申請勞動仲裁申請書12

　　申請人：_______________，男，漢族，_______________年________月_________日出生、住址：_______________身份證號：_______________

　　代理人：_______________聯(lián)系電話：_______________

　　被申請人：_______________科技有限公司

　　法定代表人：_______________聯(lián)系電話：_______________聯(lián)系地址：_______________

　　仲裁請求

　　1、請求撤銷被申請人于_______________年________月_____日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同;

　　2、請求裁決被申請人補(bǔ)發(fā)從______________年_________月__________日起至裁決生效之日止的工資(按_________萬元/月計(jì)算)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(按照工資的'____________%計(jì)算);

　　3、請求裁決被申請人支付從_______________年___________月至_______________年_________月期間未簽訂書面勞動合同應(yīng)支付的雙倍工資計(jì)_______________萬元(按__________元/月計(jì)算，共__________個月工資)。

此致

　　______________勞動仲裁

　　申請人：__________________

　　____________年________月_________日

單位申請勞動仲裁申請書13

　　申請人：_________，性別__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________

　　被申請人：______________有限公司，地址：___________________

　　法定代表人：_______________電話：_______________

　　請求事項(xiàng)：

　　1、被申請人支付申請人工資__________元;

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金__________元;

　　3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金__________元;

　　4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金__________元

　　5、護(hù)理費(fèi)_______________元;

　　6、住院伙食費(fèi)__________元;

　　7、返還押金__________元

　　以上合計(jì)人民幣_______________元。

　　事實(shí)和理由：

　　_________年__________月__________日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的.工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時左右申請人駕駛_______________號貨車從__________至__________路段經(jīng)__________，往____________________方向行駛時發(fā)生交通事故。_______________勞動和社會保障局于_________年__________月__________日認(rèn)定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至_________年__________月__________日止，第二次醫(yī)療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從_________年_________月直至現(xiàn)在_________年_________月_________日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金_________元(_________/月_______________個月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個月);申請人住院、治療_________個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)_________元(_________元/月_________個月);申請人住院共計(jì)_________天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)_________元(_________天_________元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金_________元;合計(jì)人民幣__________________元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法______________。

此致

　　__________________勞動爭議______________委員會

　　申請人：__________________

　　_________年_________月_________日

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