交通事故起訴狀(范例10篇)
交通事故起訴狀1
原告：梅，女，漢族，19________年________月________日出生，身份證住址：湖北省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村____組，身份證號碼：。
被告一：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司深圳市分公司，負責人：，地址：深圳市羅湖區(qū)羅芳路122號南方大廈A座2-10、17-28層、B座1-4、15-19層
被告二：深圳市出租有限公司，法定代表人：陳，地址：深圳市寶安區(qū)路苑____棟____層。
被告三：王，男，19________年________月________日出生，住址：河南省________縣________鎮(zhèn)路，駕駛證號碼：，電話:
訴訟請求：
1、請求確認原告因本案道路交通事故還應得賠償款為人民幣145695.86元。[其中醫(yī)療費23761.71元、鑒定費700元、誤工費8362.64元、護理費8124元、交通費____0元、住院伙食補助費2900元、營養(yǎng)費____0元、殘疾賠償金116978.08元、精神損害撫慰金____00元，合計：184826.43元，被告一在交強險限額內(nèi)直接賠償原告12____0元;超出交強險部分62826.43元<184826.43-12____0=62826.43>，被告二負同等責任并已經(jīng)支付原告醫(yī)療費4000元則仍應賠償原告33695.86元<62826.43____60%-4000=33695.86>，另外，被告一已經(jīng)支付了原告醫(yī)療費10000元，則原告在本案中應獲得賠償總額為：12____0+33695.86-10000=145695.86元]
2、請求判決被告一、被告二被告三連帶賠償原告145695.86元。
3、請求被告一在交強險限額內(nèi)有限賠償原告的精神撫慰金。
4、請求判決被告一、被告二被告三連帶承擔本案的訴訟費用。
事實和理由：
____0年05月24日19時00分許，被告三駕駛粵B號小型轎車行駛至羅湖醫(yī)院停車場出入口時，車身左側(cè)與原告騎行的無號牌自行車發(fā)生碰撞，造成兩車不同程度受損、原告受傷的道路交通事故。
____0年5月24日，深圳市公安局交通警察支隊口岸大隊作出《深圳市公安局交通警察局道路交通事故認定書(簡易程序)》，認定被告三承擔此事故的`同等責任，原告承擔此事故的同等責任。
____0年9月14日，廣東司法鑒定所對原告的傷殘等級進行了檢驗鑒定，鑒定原告的傷殘等級為玖級。
被告一是肇事車輛粵號小型轎車機動車交通事故責任強制險的保險人，被告二是肇事車輛粵號小型轎車的所有人，現(xiàn)三被告至今沒有按照法律的規(guī)定對原告進行賠償，為維護原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，請依法判決。
此致
深圳市________區(qū)人民法院
具狀人：
______年____月____日
交通事故起訴狀2
原告：
男
漢族
____年____月____日出生
住
身份證號
委托代理人：
男
漢族
____年____月____日出生
住址同上
系兒子
身份證號
電話____
被告：
男
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
法定代理人：
男
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
系被告父親
電話
_法定代理人：
女
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住址同上
系被告母親
電話
被告：
女
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
系被告姐姐
系肇事車輛的車主
電話
被告：保險股份有限公司中心支公司，住所地________市，電話。負責人，總經(jīng)理。____案由：機動車道路交通事故責任糾紛。
訴訟請求：
1、請求人民法院判決各被告共同賠償原告的經(jīng)濟損失____元。
2、訴訟費用由被告承擔。
事實與理由：
____年____月____日____時____分，被告末取駕駛資格駕駛________號摩托車，在路段，從后面將原告撞倒，造成原告受傷的交通事故。________市公安局交通警察大隊于____年____月____日，作出____公交認字，認定雙方都有同等的過錯責任，原告和被告各負事故的同等責任。
原告從____年____月____日至____月____日入住________市人民醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)診斷原告：1.……;2.……;3.……(見________市人民醫(yī)院疾病診斷證明書)，原告共住院____天，醫(yī)藥費共____元，住院期間由家人護理。
號車在保險股份有限公司中心支公司投保了機動車交通事故責任強制保險，保險有效期限從____年____月____日至____年____月____日，事故在發(fā)生在保險期間內(nèi)。
本次交通事故給原告造成了較大的傷痛和經(jīng)濟損失，根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《關于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》及《________省____年度道路交通事故人身損害賠償計算標準》的.規(guī)定，截止至____年____月____日共____天，原告因上述交通事故產(chǎn)生的經(jīng)濟損失如下：
1.醫(yī)療費____元;
2.護理費____元(____元/年/365天________天);
3.住院伙食補助贊____(50元________天);
4.交通費____元;
5.營養(yǎng)費____元;
6.后續(xù)治療費____元(注：按照國家司法法醫(yī)臨床司法鑒定標準，大腿骨取出固定物手術(shù)費____元—____元);
7.殘疾賠
償金、精神損害賠償、醫(yī)療依賴、功能康復的損失，目前正委托法醫(yī)臨床司法鑒定所進行司法鑒定，鑒定意見未出具，待有鑒定意見后相應增加訴訟請求。以上合計人民幣____元。
被告EEE是本次交通事故的肇事車輛的車主，被告保險股份有限公司中心支公司是肇事的號牌摩托車的承保單位，被告造成交通事故時尚未成年，法定代理人、是其監(jiān)護人，依法均應承擔本次事故的賠償責任。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《機動車交通事故責任強制保險條款》的規(guī)定，本次交通事故給原告造成的損失____元，在被告保險股份有限公司中心支公司在機動車交強險責任限額范圍內(nèi)賠償原告____人民幣____元。超出限額部份在商業(yè)險賠償，其中醫(yī)藥險部分超出限額____元(包括醫(yī)藥費____元+伙食補助費____元+營養(yǎng)費____元+后續(xù)治療費____元)，超出限額部份由商業(yè)險按責任承擔____元(____元____50%)。
請求人民法院支持原告的訴訟請求。
此致
____市____人民法院
具狀人：
_______年____月____日
交通事故起訴狀3
原告：，男，____年____月出生，____族，________人，
法定代理人：，男，成年，系原告的父親現(xiàn)住________市________區(qū).聯(lián)系電話：
被告：，男，____年生，廣東省陸河縣人，身份證號碼：__________________
現(xiàn)�。篲___區(qū)________鎮(zhèn)____聯(lián)系電話：____、
被告：____系____區(qū)玻璃鋁合金裝飾部的業(yè)主____地址：________市________區(qū)____聯(lián)系電話：
被告：中國保險股份有限公司分公司
法定代表人：，職務：總經(jīng)理____住址：____聯(lián)系電話：
請求事項：
1、判令被告支付醫(yī)療費____元、殘疾賠償金____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、營養(yǎng)費____元、后續(xù)治療費____元、住宿費____元、交通費____元、精神損失費____元、傷殘鑒定費____元;
以上各項費用合計人民幣____元，判令由被告在各自責任范圍內(nèi)承擔賠償責任;
2、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
____年____月____日17時06分許，被告駕駛被告貨車沿路東往西行駛至路段時，遇原告騎自行車橫過公路，被告避讓不及發(fā)生碰撞，造成原告受傷。____年____月________日，____市交警局寶安大隊作出交通事故認定書認定：被告一承擔此事故的主要責任，原告承擔此事故的次要責任。
在該交通事故中，由于被告過錯，造成原告重度顱腦損傷，右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫，外傷性癲癇。經(jīng)____市康寧醫(yī)院精神病司法鑒定所鑒定，原告癲癇發(fā)作程度應屬于三級傷殘，精神障礙屬于輕度范圍，構(gòu)成八級傷殘，構(gòu)音障礙應為十級傷殘;對原告精神傷殘的護理依賴等級為部分護理依賴，護理人數(shù)估計為0.5，后期醫(yī)療費用總計應為12____元。
被告的'交通肇事造成原告方的經(jīng)濟損失費達____元，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及最高院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》之相關規(guī)定，被告對原告的一切損失應承擔賠償之責任。被告于____4年2月21日向被告中國財產(chǎn)保險股份有限公司____公司司購置了“第三者責任險”等車輛保險，根據(jù)雙方簽訂的《保險合同》規(guī)定，被告中國財產(chǎn)保險股份有限公司____公司應對被告、被告所負的責任承擔相應的賠償責任。但是，責任認定書下達后，三被告卻不履行賠付之義務。
綜上所述，原告認為：三被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟損失，據(jù)此，原告為維護自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此 致
________市________區(qū)人民法院
具狀人：
________年____月____日
交通事故起訴狀4
原告廖，男，____年____月________日出生，________市蘇仙區(qū)人，住________市蘇仙區(qū)________村____棟____單元號。聯(lián)系電話：。
被告何，男，____年____月____日出生，________市北湖區(qū)人，住________市北湖區(qū)魯塘鎮(zhèn)________村____組，系湘L號肇事車輛駕駛員。聯(lián)系電話：13。
被告何，男，________市北湖區(qū)人，住________市北湖區(qū)魯塘鎮(zhèn)________村5組，系湘L號肇事車輛車主。聯(lián)系電話：1。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司，住所地：________市飛虹路1____號。聯(lián)系電話：2________3________1。
法定代表人徐郴范，系該公司總經(jīng)理。
案____由：道路交通事故人身損害賠償糾紛
訴訟請求
一、判令被告何、何連帶賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、法醫(yī)鑒定費、輔助器具評估費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金、康復費等1____4.________元。
二、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司在交強險限額內(nèi)賠償原告1____元。
三、本案訴訟費由被告何、何承擔。
事實與理由
____年____月____日15時許，被告何駕駛被告何所有的湘L號重型自卸貨車沿S322線由東向西行駛，行駛至開發(fā)區(qū)工業(yè)路段時，與由南向北橫路的原告(行人)廖相撞，造成原告受傷的道路交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往中國人民解放軍第一九八醫(yī)院住院治療，后因傷情嚴重轉(zhuǎn)至________市第一人民醫(yī)院繼續(xù)住院治療。原告前后共住院天，共花醫(yī)療費454________元，出院診斷為：1、右足毀損傷;2、全身多處軟組織挫傷;3、頭皮挫裂傷。經(jīng)司法鑒定，原告的.傷情構(gòu)成陸級傷殘。____年____月1____日，________市公安局交通警察支隊二大隊對該起事故依法作出郴公交認字()第A________4號道路交通事故認定書，認定被告何負事故的主要責任，原告負事故的次要責任。
被告何為其所有的湘L號貨車在被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司處投保了交強險，保險限額為12.2萬元，事故發(fā)生在該保險合同期限內(nèi)。
根據(jù)《民法通則》、《道路安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，被告何、何應對原告的各項損失(詳見附后清單)承擔損害賠償責任，被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司在交強險賠償限額內(nèi)對原告承擔賠償責任。原告多次要求被告履行賠償義務，但至今，被告僅支付醫(yī)療費45____元，余款拒不支付。為維護合法權(quán)益，原告特訴至法院，請求判如訴請。
此致
________市北湖區(qū)法院
具狀人：
____年____月____日
交通事故起訴狀5
原告：
女
漢族
40歲
現(xiàn)住址：錦州市黑山縣【】鎮(zhèn)
身份證號：
被告：
男
漢族
45歲
現(xiàn)住址：錦州市開發(fā)區(qū)【】村
身份證號：
訴訟請求
一、依法判令被告承擔因交通事故給我造成的各項損失共計人民幣66588.25元(包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、交通費、營養(yǎng)費、伙食補助金、后續(xù)治療費、精神損害賠償金)。
二、由被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由
____7年12月25日7時40分，被告王____駕駛無號牌兩輪摩托車沿錦州開發(fā)區(qū)南海路由東向西行駛至與錦港大街十字路口時，與同向行駛的騎自行車的郭____相刮，造成郭____受傷。郭____于____7年12月25日至____8年3月26日在錦州市第二醫(yī)院住院治療，共住院93天。經(jīng)遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定，郭____的傷殘程度為十級。____8年3月28日，錦州市開發(fā)區(qū)公安分局交巡警大隊下達了交通事故認定書，認定被告王____承擔此事故的全部責任，原告郭____無責任。被告的'行為給原告的身心均造成了巨大傷害，被告已給付醫(yī)療費23000.00元，故依法請求法院支持原告的訴訟請求，保護原告的合法權(quán)益。
此致
___市______區(qū)人民法院
起訴人：
_____年____月____日
交通事故起訴狀6
原告:
男女
____年____月____日出生
族,住____市____區(qū)____路____號
電話:
郵編:
被告:
男女
_____年____月____日出生
族
住____市____區(qū)____路____號
電話:
郵編:
(如果是雇傭行為或者職務行為，可以將雇主，車輛所有人，司機單位列為共同被告)
訴訟請求:
1.判決被告賠償原告各項損失共計____元;
(包括：醫(yī)療費____元;住院伙食補助費____元;交通費____元;護理費____元;誤工費____元;殘疾/死亡賠償金____元;被撫養(yǎng)人生活費____元;鑒定費____元;營養(yǎng)費____元;精神損害撫慰金____元)
2.判決被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由:
____年____月____日，原告(駕駛____號車)行至________地，遇被告駕駛____號車，由于被告駕駛不當，將原告撞傷(導致發(fā)生兩車相撞事故____)。
本次事故經(jīng)________市公安局交通管理局________隊認定，被告對本次事故承擔全部/同等/次要責任，原告對本次事故不承擔/承擔同等/承擔主要責任。
本次事故給原告造成了重大損失，經(jīng)過多次協(xié)商未果，不得已為維護自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請貴院依法裁判。
此致
______人民法院
起訴人:
______年____月____日
交通事故起訴狀7
原告：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____。
被告一：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____。____系本案交通事故中的駕駛員。
被告二：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____，系本案交通事故中的車主。
訴訟請求：
1、判令兩被告連帶賠償原告醫(yī)藥費，截止至起訴日為____元。
2、判令兩被告連帶賠償原告誤工損失，暫計2個月為____元(____000____2____80%=____元)。
3、判令兩被告連帶賠償伙食補助費____元(50元/天____41天____80%=元)。
4、判令兩被告連帶賠償原告護理費，暫計2個月為____元(50元/天____54天____80%=____00元)。
5、判令兩被告連帶賠償交通費____元(____00____80%=____0元)。
6、判令兩被告連帶賠償精神損失費____000元。
7、判令兩被告承擔本案的訴訟費及財產(chǎn)保全費。____以上請求合計____元。
事實與理由：____年____月____日____時____分，____(即被告一)在____與沿通道____西向東行駛____(即原告)所駕車發(fā)生相撞，致原告受傷及車輛損壞的交通事故。____年____月____日____市公安局交通警察支隊作出(____號)《道路交通事故認定書》認定：被告一承擔此事故的主要責任，原告承擔此事故的'次要責任。
交通事故發(fā)生后，原告被送至____醫(yī)院救治，入院的診斷為：1、2、____3、____。經(jīng)過治療后原告于____月____日出院，醫(yī)生建議：繼續(xù)維持____固定一周，____練習行走，____避免體力勞動;____隨診。____出院后原告仍由其家人護理，后續(xù)恢復情況無法判斷。原告受傷后身體虛弱，治療恢復期較長。
原告認為，被告一作為事故的主要責任方應對此承擔80%的賠償責任。被告二作為被告一駕駛的____轎車的車主，應當承擔連帶賠償責任。
原告為了維護自身的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，請法院支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
_____年____月____日
交通事故起訴狀8
原告：劉________，女，漢族，________年________月________日出生，
身份證號碼：________
住所地：________區(qū)________路________弄________號________室
被告一：龔________，男，漢族，________年________月________日出生，
身份證號碼：________
住所地：________區(qū)________路________弄________號________室
聯(lián)系電話：________
被告二：________有限公司
住所地：________縣________路________弄________號________室
法定代表人：________
被告三：________保險股份有限公司上海分公司
住所地：________區(qū)________路________號
法定代表人：________
訴訟請求：
一、請求判令三被告賠償原告各項費用合計人民幣25499.7元[具體包括：醫(yī)療費1181.2元，殘疾輔助器具費358元，交通費509元，直接財產(chǎn)損失賠償費150元，鑒定費801.5元，誤工費16500元，營養(yǎng)費1200元，護理費1800元，律師費3000元]。
二、請求判令三被告承擔本案的訴訟費用。
事實和理由：
________年10月31日下午15時05分許，原告駕駛電動自行車沿滬南路由南向北正常行駛，行至滬南路與龍陽路交口時，被告一龔________
駕駛車牌號為滬________別克轎車從龍陽路自西向南突然右拐，撞上原告及電動自行車，致使原告受傷，電動自行車受損。報警后，上海市公安局________分局交通警察支隊就該事故依法作出《道路交通事故認定書》，認定被告承擔全部責任，原告不承擔任何責任。
事后，原告被送往上海________醫(yī)學院附屬________醫(yī)院進行數(shù)次醫(yī)治，共產(chǎn)生醫(yī)療費1181.2元，殘疾輔助器具費358元，交通費509元。其外，原告的.電動自行車受損，用去修理費150元。
之后，上海市公安局________分局交警支隊委托上海市________醫(yī)院司法鑒定所對原告因交通事故受傷后的治療休息期、營養(yǎng)期、護理期進行鑒定，用去鑒定費801.5元，鑒定單位出具司法鑒定意見書[滬________
“三期”鑒字第________號]，鑒定意見為：傷者劉________(原告)因車禍致腰部過伸傷伴腰部軟組織損傷，酌情給予治療休息期150日，營養(yǎng)期30日，護理期30日。故被告理應賠償原告誤工費16500元(具體算法如下：3300____5≈16500元)，營養(yǎng)費1200元(具體算法如下：40____30=1200元)，護理費1800元。
經(jīng)查，被告一所駕轎車為被告二所有，該車已向被告三________保險股份有限公司上海分公司投保交強險，(保險單號為：________
)，在保險期限內(nèi)，故，三被告應對本次交通事故承擔連帶賠償責任。
就上述賠償事宜，原告曾多次向三被告要求協(xié)商解決，但三被告都不予理睬，原告不得不委托律師依法通過訴訟解決，故被告應承擔原告已支付的律師費3000元。
綜上所述，因被告一罔顧法律規(guī)定，高速行駛，致使原告的生命、財產(chǎn)遭受損失，三被告理應依據(jù)相關法律規(guī)定對原告承擔連帶賠償責任，現(xiàn)原告依法起訴，請求貴院依法作出判決，以維護原告的合法權(quán)益。
此致
上海市________區(qū)人民法院
具狀人：劉________
________年________月________日
交通事故起訴狀9
原告：李____，男，____年____月____日出生，漢族，____省____縣人，現(xiàn)住，身份證號：____電話：
被告一：王____，____男，____年____月____日出生，漢族，____省縣人，現(xiàn)住____，身份證號：____，電話：
被告二：____公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：____保險公司，住所地：
負責人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王____、____公司賠償原告誤工費9000元、護理費7697.3元、交通費940元、住院伙食補助費4350元、營養(yǎng)費540元、后續(xù)治療費5000元、傷殘等級司法鑒定費680元，共計____元。
2、被告____保險公司在其保險責任范圍內(nèi)對上述款項承擔賠付責任;
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由：
____1年7月27日3時30分許，被告王____駕駛被告____公司所有的云A6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李____，致李____受傷的`交通事故。該事故經(jīng)____縣公安交通警察大隊出具____字[____1]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王____應負事故的全部責任。(見證據(jù)1)云A6666號轎車已在被告____保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為____。(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后，被告王____在沒有標明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云A6666號轎車與原告李____家屬一起將傷者李____送往____醫(yī)院進行治療55天，被告王____已支付全部醫(yī)療費。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告____骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。(見證據(jù)2)
原告李____于____1年12月1日經(jīng)____神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費____0元，自受傷之日起全休4個月。”(見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
_____年____月____日
交通事故起訴狀10
原告：陳，女，漢族，19________年2月22日出生，________縣人，住________縣________鎮(zhèn)。
被告：陳，男，漢族，19________年5月24日出生，________區(qū)人，住________區(qū)。
被告：張，男，漢族，19________年6月10日出生，________區(qū)人，住________區(qū)。
訴訟請求：
1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟損失共計23825.5元，其中，醫(yī)療費7730元，繼續(xù)治療費5035.5元，住院伙食補助費720元、營養(yǎng)費720元，護理費4560元、誤工費4560元、交通費500元。
2、本案訴訟費用由兩被告承擔。
事實與理由：
____5年________月________日11時25分許，原告乘坐被告張二輪摩托車前往公司上班，途經(jīng)莆田市內(nèi)荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的.閩____輕型普通貨車發(fā)生碰撞，導致交通事故。2____年9月________日，城廂交警大隊依法作出第號道路交通事故認定書，認定兩被告負本事故同等責任，原告無責任。事故發(fā)生后，原告被送往莆田市第一醫(yī)院治療，共治療24天，由于兩被告不再支付醫(yī)療費。原告在病情好轉(zhuǎn)的的情況下出院，醫(yī)生建議休息叁個月，并門診繼續(xù)治療。之后，原告多次與兩被告協(xié)調(diào)本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟損失____23825.5元，其中醫(yī)療費7730元(16785-9050元)，繼續(xù)治療費5035.5元(16785元÷3)，住院伙食補助費720元(30元/____天____24天)，營養(yǎng)費720元(30元/天____24天)，護理費4560元(114天____40)，誤工費4560元(114天____40)，交通費500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟損失，為此，依據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判如所訴。
此致
人民法院
具狀人：
_____年____月____日
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