定點(diǎn)藥店醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度
在快速變化和不斷變革的今天，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度具有使我們知道，應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么，懲惡揚(yáng)善、維護(hù)公平的作用。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的定點(diǎn)藥店醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，歡迎大家分享。
定點(diǎn)藥店醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度1
為了建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），結(jié)合我省實(shí)際，提出如下貫徹意見。
一、改革的任務(wù)和原則
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；建立醫(yī)、患雙方有效的制約監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)因病施治、合理檢查、合理用藥、克服浪費(fèi)。
二、實(shí)施范圍
�。ㄒ唬┏擎�(zhèn)所有用人單位，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體包括：國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍，由各地（市）人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待調(diào)查研究后確定。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)以地（市）級(jí)為統(tǒng)籌單位，所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。個(gè)別地（市）確因所屬各縣（市）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異較大，可以實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、總量平衡、適當(dāng)調(diào)劑”的辦法，具體辦法由各地（市）確定。
省屬、中央屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上執(zhí)行福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，由省勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理。根據(jù)國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一征收的要求，養(yǎng)老保險(xiǎn)已由省社保局經(jīng)辦的中央屬駐榕企業(yè)及其職工，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)也由省勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法另行確定。
三、基金的籌集
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，合理分擔(dān)。
�。ㄒ唬﹩挝焕U費(fèi)。用人單位按其職工工資總額的6％－7％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確需超過7％的，報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn)，但最高不超過8％。
工資總額的構(gòu)成以國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的為準(zhǔn)。
�。ǘ┞毠�(gè)人的繳費(fèi)。職工個(gè)人以其月工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主按用人單位繳費(fèi)率和職工個(gè)人繳費(fèi)率之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
�。ㄈ┯萌藛挝缓吐毠�(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，不得低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60％；最高不超過當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的300％。
�。ㄋ模┯萌藛挝焕U納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源按現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)開支渠道列支。
�。ㄎ澹╇S著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資水平的提高，各地（市）人民政府可對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整，但應(yīng)報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理、監(jiān)督檢查及處罰辦法等，按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及省人民政府實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
�。ㄆ撸┯萌藛挝灰蛐嫫飘a(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。同時(shí)應(yīng)按用人單位實(shí)際退休人數(shù)、統(tǒng)籌地（市）上年度職工年人均繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為基數(shù)預(yù)留10年。
四、統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國家技術(shù)監(jiān)督局的社會(huì)保障號(hào)碼，為每位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立一個(gè)終身不變的個(gè)人帳戶。
�。ǘ┞毠�(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分記入?yún)⒈Ｂ毠さ膫�(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例為用人單位繳費(fèi)的`30％左右。分40周歲以下、41周歲至法定退休年齡、退休人員三個(gè)年齡段，按不同的比例分別記入其個(gè)人帳戶；職工年齡越大，記入個(gè)人帳戶的比例越高，退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額要給予適當(dāng)照顧，具體辦法由各地（市）人民政府確定。
�。ㄈ﹨⒈Ｂ毠�(gè)人帳戶只能用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。職工變動(dòng)工作單位，其個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。
五、基金的支付
（一）統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶�，分別核算，不得互相擠占。
參保職工的門診醫(yī)療費(fèi)原則上由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付。參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于規(guī)定范圍內(nèi)特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，可由統(tǒng)籌基金支付一定比例。特殊病種具體項(xiàng)目由省衛(wèi)生、勞動(dòng)保障行政部門共同制定。
參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)原則上由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例；超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。具體標(biāo)準(zhǔn)和辦法，由各地（市）人民政府根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
（二）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，由省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同省衛(wèi)生、財(cái)政行政部門負(fù)責(zé)制訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《門診特殊病種治療用藥范圍》及相應(yīng)的管理辦法。凡是符合以上管理辦法和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
計(jì)劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定認(rèn)定的計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥等醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。
�。ㄈ┯萌藛挝患捌渎毠の窗匆�(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或經(jīng)批準(zhǔn)緩交期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
�。ㄋ模┌l(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府撥付�？罱鉀Q。
�。ㄎ澹┢髽I(yè)職工的工傷和生育的醫(yī)療費(fèi)用，分別按工傷和生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；機(jī)關(guān)、事業(yè)等單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用由原渠道開支。
六、醫(yī)療服務(wù)的管理
�。ㄒ唬⿲�(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格認(rèn)定和考核年檢制度。
1.凡符合國家有關(guān)規(guī)定并經(jīng)批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向所在地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的資格。
2.省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同省衛(wèi)生、財(cái)政、藥政、工商行政部門共同制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法，各地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，本著中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)和有利管理監(jiān)督的原則，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)建立健全各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，接受參保職工和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和年度考核。
4.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。參保職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。省藥品監(jiān)督部門會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理具體辦法。
�。ǘ└鞯匾J(rèn)真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，廣泛開展疾病預(yù)防工作，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
1.建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用水平。具體辦法由省衛(wèi)生行政部門會(huì)同省財(cái)政等行政部門制定。
2.理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。具體辦法由省衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、勞動(dòng)保障等部門制定。
3.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。
4.合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，逐步形成功能合理、方便群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。企業(yè)自辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行分離，并納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的統(tǒng)一規(guī)劃。具體辦法按省政府閩政〔1997〕文193號(hào)執(zhí)行。
七、基金的管理和監(jiān)督
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
（二）各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和支付，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息收入免征各種稅費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)利息收入并入基金。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
�。ㄎ澹└骷�(jí)勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政行政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。
八、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
�。ㄒ唬╇x休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
上述人員在保證醫(yī)療待遇不變的同時(shí)，要加強(qiáng)管理克服浪費(fèi)，具體辦法由省財(cái)政、衛(wèi)生行政部門制定。
�。ǘ┮獓�(yán)格退休審批制度。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例應(yīng)給予適當(dāng)照顧。
外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)達(dá)不到規(guī)定年限的，可以補(bǔ)交后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門另行制定。
（三）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同省財(cái)政、人事、衛(wèi)生等行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定另行制定，報(bào)省政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
�。ㄋ模﹪衅髽I(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括用人單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60％為基數(shù)繳納。
九、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)用人單位建立互助醫(yī)療保險(xiǎn)，提高職工的醫(yī)療水平。
用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中開支，也可從工資結(jié)余和公益金中開支，企業(yè)福利費(fèi)、工資結(jié)余和公益金不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政行政部門核準(zhǔn)后列入成本。
超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過統(tǒng)一辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
十、組織領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施步驟
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，各級(jí)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則和要求，要盡快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，充實(shí)加強(qiáng)力量，精心組織實(shí)施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。
（一）各地（市）人民政府要根據(jù)國務(wù)院《決定》和本意見精神，制定本地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案。
�。ǘ└鞯兀ㄊ校┮�1999年6月底前完成實(shí)施方案的制定工作，并經(jīng)當(dāng)?shù)攸h委、政府審定后，報(bào)省政府審批。
定點(diǎn)藥店醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度2
為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），我省結(jié)合實(shí)際，制定了《安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《若干意見》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
加快職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是黨中央、國務(wù)院為保障職工的基本醫(yī)療所采取的一項(xiàng)重要措施，是適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求所作出的重大決策。各級(jí)政府務(wù)必高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，深入宣傳，精心制定方案，認(rèn)真組織實(shí)施。各有關(guān)部門要從大局出發(fā)，按照各自職能分工，密切配合，相互支持，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。
安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見為了認(rèn)真貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施工作提出如下意見：
一、改革的原則和任務(wù)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與現(xiàn)階段我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；四是享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對(duì)應(yīng)，建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是，1999年底基本建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、能夠保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、有關(guān)政策規(guī)定
�。ㄒ唬└采w范圍本省境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
�。ǘ┙y(tǒng)籌層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市（地）為單位。實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，目前統(tǒng)一籌集、使用和管理基金有困難的，可以在統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，分市、縣組織實(shí)施。對(duì)實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌確有困難的，經(jīng)市人民政府、行署決定，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。設(shè)區(qū)的市，要在全市區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。
所有用人單位及其職工要按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。駐肥的中央和省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與合肥市同一政策，分塊運(yùn)作。具體辦法由省勞動(dòng)廳商合肥市人民政府提出，經(jīng)省人民政府同意后執(zhí)行。
鐵路、電力行業(yè)所屬跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，本著便于管理、方便職工就醫(yī)、充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的原則，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法由省勞動(dòng)廳商有關(guān)地區(qū)和行業(yè)制定。
�。ㄈ├U費(fèi)基數(shù)用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)），以上年度全部職工工資總額為基數(shù)，職工工資總額要嚴(yán)格按照國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。
職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱職工個(gè)人繳費(fèi)），以職工本人上年度月平均工資為基數(shù)，職工上年度月平均工資低于全省上年度職工月平均工資60％的，按60％計(jì)繳；高于全省上年度職工月平均工資300％的，按300％計(jì)繳。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
新建單位當(dāng)年以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資作為單位和職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。
�。ㄋ模├U費(fèi)比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額6％左右，實(shí)際測(cè)算高于6％的，要根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力確定；超過6.5％的，須經(jīng)省勞動(dòng)廳、財(cái)政廳審核后報(bào)省人民政府審批。職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2％。今后，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，統(tǒng)籌地區(qū)單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率在報(bào)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，可作相應(yīng)調(diào)整。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的繳費(fèi)比例為單位與職工個(gè)人繳費(fèi)率之和。
�。ㄎ澹├U費(fèi)辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，機(jī)關(guān)單位從經(jīng)常性支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。
職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由地稅部門征收。
企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)出售、拍賣時(shí)應(yīng)從資產(chǎn)所得中補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和職工個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納，享受與統(tǒng)籌地區(qū)在職職工相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納的具體辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。
�。┙�(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，最高不超過35％，按45歲以下（含45歲）、45歲以上、退休后三個(gè)年齡段，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡等因素確定。
退休人員（包括按國發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定的退職人員）個(gè)人帳戶以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資或個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)，按不低于職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分之和的比例，由單位繳費(fèi)中劃入。劃入個(gè)人帳戶的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況測(cè)算確定。
個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，不得提取現(xiàn)金。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金隨同轉(zhuǎn)移。
統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，確定個(gè)人帳戶的具體管理辦法。目前，可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接管理或通過銀行儲(chǔ)蓄管理，也可委托單位代管。委托單位代管的，要積極創(chuàng)造條件，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理。
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付要規(guī)定統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶各自的支付范圍，分別核算，分開管理，不得互相擠占。個(gè)人帳戶主要支付小病、小額或門診醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用及從統(tǒng)籌基金中支付時(shí)個(gè)人須自付的部分。統(tǒng)籌基金主要支付大病、大額或住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付部分以外的醫(yī)療費(fèi)用。
要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右。最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、建立醫(yī)療救助基金等途徑解決。
職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付時(shí)，個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。職工在不同等級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付時(shí)個(gè)人自付比例應(yīng)有所差別。
關(guān)于統(tǒng)籌基金的結(jié)算辦法，統(tǒng)籌地區(qū)可以選擇使用總額預(yù)算預(yù)付、按病種付費(fèi)、按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)等方法，也可以將幾種方法結(jié)合使用。
為確保新舊制度的平穩(wěn)過渡，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人先征收一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后開始按新制度運(yùn)行。
�。ò耍┗鸬墓芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的`部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
（九）醫(yī)療服務(wù)管理按照國家制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，由省勞動(dòng)廳會(huì)同省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、醫(yī)藥管理局等有關(guān)部門，結(jié)合我省實(shí)際，制定相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理及年審制度。各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審定，省屬及中央駐皖部門、單位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格審定由省勞動(dòng)廳負(fù)責(zé)；統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審查由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門負(fù)責(zé)。在資格審定的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，根據(jù)職工的選擇意向統(tǒng)籌確定各單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，確定若干個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，讓職工可在若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干個(gè)定點(diǎn)藥店選購藥品。
各地要按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）和省委、省政府的要求，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。省體改委、計(jì)委、衛(wèi)生廳、勞動(dòng)廳、民政廳、醫(yī)藥管理局等有關(guān)部門，要根據(jù)國家制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策規(guī)定，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革辦法和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施細(xì)則。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。
�。ㄊ┯嘘P(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法另行制定。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，應(yīng)低于在職職工，個(gè)人負(fù)擔(dān)的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。
普通高校在校學(xué)生，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工因公（工）負(fù)傷和女職工生育，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工現(xiàn)有醫(yī)療待遇較高的特定行業(yè)和企事業(yè)單位，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門審核確認(rèn)，在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
三、時(shí)間安排和實(shí)施步驟
全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，要按照“統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，精心組織，密切配合，認(rèn)真測(cè)算，科學(xué)論證，積極慎重，穩(wěn)步推進(jìn)”的指導(dǎo)思想，重點(diǎn)突破，整體推進(jìn)，年底基本完成。原醫(yī)改試點(diǎn)的蕪湖、銅陵、淮北三市，要按照國發(fā)〔1998〕44號(hào)文件和本意見的要求，率先制定本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案，加快實(shí)現(xiàn)向新制度的過渡。其他統(tǒng)籌地區(qū)要在7月份拿出實(shí)施方案初稿，三季度完成實(shí)施方案的上報(bào)工作，并由省選擇50％的統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)實(shí)施，其余統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在年底前全部完成方案的出臺(tái)實(shí)施工作。方案上報(bào)程序是市（地）方案報(bào)省人民政府審批，縣（市）方案由省人民政府委托所在市（地）審批，并報(bào)省人民政府備案。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)和工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)政府要把這項(xiàng)改革列入重要議事日程，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)都要成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)同志負(fù)責(zé)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。各級(jí)財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關(guān)部門，要按照省政府的統(tǒng)一部署以及各自的職責(zé)分工，密切配合，互相支持，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。
省勞動(dòng)廳要加強(qiáng)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查。為確保1999年底基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，在省級(jí)機(jī)構(gòu)改革時(shí)，先行社會(huì)保險(xiǎn)、特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)改革，省編辦會(huì)同省勞動(dòng)廳盡快提出對(duì)全省各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改革的指導(dǎo)性意見。
�。ǘ┥钊腴_展政策宣傳和思想政治工作。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜而又艱巨的任務(wù)，涉及廣大職工的切身利益。要開展多種形式的宣傳活動(dòng)，深入細(xì)致地做好思想政治工作，使廣大職工群眾和社會(huì)各方面認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要意義，懂得具體政策，積極支持和參與這項(xiàng)改革。
定點(diǎn)藥店醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度3
關(guān)鍵詞：醫(yī)藥零售企業(yè) 藥品零售市場(chǎng) 連鎖經(jīng)營 核心競(jìng)爭(zhēng)力
20xx年，是我國醫(yī)藥體制改革繼續(xù)向縱深發(fā)展的一年。對(duì)醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)來講也是改革力度最大，面臨新情況、新問題最多的一年。按照加入WTO的承諾，從20xx年1月1日開始，我國醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域已逐步開放。同時(shí)，WTO還規(guī)定，要在正式加入后3年內(nèi)零售市場(chǎng)完全放開，醫(yī)藥零售企業(yè)一方面面臨加入WTO的挑戰(zhàn)，面臨網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展機(jī)遇，面臨具有雄厚資金實(shí)力、超前經(jīng)營理念、高超管理水平、現(xiàn)代化經(jīng)營手段的跨國商業(yè)集團(tuán)的沖擊。另一方面，還將面臨國家GSP認(rèn)證的實(shí)施，藥品降價(jià)的沖擊的壓力。據(jù)專家預(yù)測(cè)，就目前的狀況看，有50％的藥店虧損。在這種嚴(yán)峻的形式下，醫(yī)藥零售企業(yè)如何走出困境，逆風(fēng)揚(yáng)帆，筆者意從存在的問題進(jìn)行分析，提出對(duì)策。
我國醫(yī)藥零售業(yè)的現(xiàn)狀
縱觀過去，國內(nèi)的醫(yī)藥零售行業(yè)呈現(xiàn)出連鎖藥店圈地、平價(jià)藥店突起和外資藥店挑戰(zhàn)三大特征。目前，醫(yī)藥零售企業(yè)存在以下問題：
經(jīng)營模式散亂，形成不了規(guī)模競(jìng)爭(zhēng)力
目前我國有醫(yī)藥零售企業(yè)16萬多家，其中大的連鎖店就有300家左右，但每個(gè)零售企業(yè)擁有的門店數(shù)量不多，與發(fā)達(dá)國家?guī)浊Ъ议T店比起來小得多。從全球范圍來看，醫(yī)藥零售市場(chǎng)的集中度越來越高。目前國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)在生產(chǎn)環(huán)節(jié)積累了一定的國際化競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)，但在流通領(lǐng)域卻面臨強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。
進(jìn)入壁壘不高，加劇了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度
自從國家放開藥品零售審批制度之后，“門檻”降低了，零售藥店就成為中小投資者趨之若騖的投資熱點(diǎn)，行業(yè)內(nèi)外的資本對(duì)醫(yī)藥零售業(yè)的潛在市場(chǎng)的容量有著過分高估，以及對(duì)潛在市場(chǎng)變現(xiàn)速度的有著過于樂觀的期望，于是在醫(yī)藥零售業(yè)進(jìn)入壁壘不高的環(huán)境下，過度地對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)藥零售業(yè)進(jìn)行低水平、大規(guī)模地開發(fā)，有限的市場(chǎng)份額與過多的零售企業(yè)形成沖突。一時(shí)間，各種商號(hào)、各種店式的藥房遍地開花，各大中心城市醫(yī)藥零售資源過度飽和的狀況比比皆是。
惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重，零售行業(yè)利潤(rùn)受創(chuàng)
藥店數(shù)量多，并不意味著需求增加。目前我國醫(yī)藥零售企業(yè)在營銷手段上尚不成熟，藥店數(shù)量多，勢(shì)必導(dǎo)致價(jià)格的無序競(jìng)爭(zhēng)。為了吸引顧客，不少藥店只好利用降價(jià)來進(jìn)行惡性競(jìng)爭(zhēng)。一批“平價(jià)藥店”的出現(xiàn)，給本來競(jìng)爭(zhēng)激烈的藥品零售業(yè)雪上加霜。平價(jià)藥店是一個(gè)含糊的概念。老百姓不知道究竟什么是“平價(jià)”，只知道便宜，所以，就出現(xiàn)了“平價(jià)藥店”熙熙攘攘，其它藥店冷冷清清的反�，F(xiàn)象。沒有顧客，就沒有銷售額，虧損在所難免。單純追求“薄利多銷”，只能說明銷售額的增大利潤(rùn)的下降。
當(dāng)前醫(yī)藥零售業(yè)的惡性降價(jià)，能否造成“多米諾骨牌效應(yīng)”，將直接影響未來整個(gè)行業(yè)利潤(rùn)水平高低，影響未來零售業(yè)態(tài)的格局和模式，這種影響程度目前仍然難以估算。
連鎖藥店管理水平較低，有名無實(shí)現(xiàn)象突出
管理滯后也是影響我國零售藥業(yè)發(fā)展的原因。時(shí)下，很多行業(yè)、企業(yè)以資本或品牌優(yōu)勢(shì)大開藥店，先行建起銷售終端，這固然有助于與即將全面進(jìn)入的境外醫(yī)藥零售巨頭相對(duì)抗，但由于藥店的“附加條件”比較多，決定了其成本必然居高不下。另外，作為醫(yī)藥零售業(yè)重要環(huán)節(jié)的物流業(yè)也沒有真正“上路”，物流業(yè)的不暢通，增大了經(jīng)營的成本。如果沒有較高的管理水平，經(jīng)濟(jì)效益如同水中望月、鏡中觀花。
所謂“連鎖”＝“連接（聯(lián)盟）”＋“鎖定”。“連”是外在的，“鎖”才是其精髓，“連”而不“鎖”，只是形似而已。目前，大多數(shù)企業(yè)的管理還是粗放型的。一部分企業(yè)還沒有建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息，總部與分店之間的信息溝通不及時(shí)，沒有構(gòu)筑起統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一服務(wù)、統(tǒng)一核算和統(tǒng)一形象的連鎖品牌體系，還不能稱為真正意義上的連鎖。
醫(yī)藥分業(yè)不到位，藥店面臨不公平競(jìng)爭(zhēng)
造成藥店虧損的一個(gè)重要原因是醫(yī)藥不分家。表面上看，市場(chǎng)已經(jīng)放開，實(shí)際上根本沒有放開。國家雖然已經(jīng)明確要求醫(yī)藥分家，像發(fā)達(dá)國家那樣，醫(yī)生只開藥方，不許賣藥（只允許有10%至15%的藥品用于住院病人），患者持醫(yī)生的處方到藥店買藥。但我國現(xiàn)在的情形是，醫(yī)院既看病又賣藥，賣藥的收入占醫(yī)院總收入的80%至85%。醫(yī)藥不分業(yè)，使醫(yī)院一直扮演著壟斷的角色。這樣，對(duì)于十幾萬家醫(yī)藥零售店來說，銷售份額微乎其微，只有15%左右，虧損是一種必然。
對(duì)醫(yī)藥零售業(yè)發(fā)展的幾點(diǎn)建議
要改變當(dāng)前醫(yī)藥零售企業(yè)處于寒流的局面，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)是關(guān)鍵：
醫(yī)藥零售企業(yè)應(yīng)向大型化、規(guī)�；⑦B鎖化的方向發(fā)展
醫(yī)藥零售業(yè)面向普通消費(fèi)者，必須考慮遵循零售商業(yè)的運(yùn)作規(guī)律，即在經(jīng)營業(yè)態(tài)上形成規(guī)范的連鎖“大賣場(chǎng)”，我國醫(yī)藥零售企業(yè)“多、小、散、亂”的狀況嚴(yán)重，未來的趨勢(shì)只有通過行業(yè)的快速整合，將規(guī)模較小的獨(dú)立藥店逐漸淘汰出局，讓少數(shù)幾家全國性的連鎖藥店占據(jù)較大的市場(chǎng)份額，才能提高行業(yè)素質(zhì)，應(yīng)對(duì)外資的進(jìn)入。連鎖經(jīng)營是藥品零售業(yè)發(fā)展的一大趨勢(shì)，連鎖的根本目的在于降低采購成本，提高企業(yè)的綜合價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。從這一點(diǎn)來說，現(xiàn)代藥品零售商能否具有足夠的網(wǎng)絡(luò)資源，從而增強(qiáng)其在價(jià)格談判席上的影響力，成為打造企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的“第一要素”。為此，各級(jí)地方政府要站在全局的高度，打破地方保護(hù)，支持我國連鎖藥業(yè)的發(fā)展。各連鎖企業(yè)在做大規(guī)模的同時(shí)，也要嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，吸收那些管理模式先進(jìn)、有成熟管理經(jīng)驗(yàn)的企業(yè)加盟，并維護(hù)好已經(jīng)構(gòu)筑起來的營銷網(wǎng)絡(luò)。再者，國內(nèi)醫(yī)藥零售業(yè)正在加速分化，傳統(tǒng)的藥品零售企業(yè)正面臨無法逃避的變化。但從與海外藥品零售巨頭的抗衡的角度來看，這種變革是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)該進(jìn)一步加大醫(yī)藥零售業(yè)的優(yōu)勢(shì)整合，讓大型企業(yè)集團(tuán)各有專攻，避免同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)的延續(xù)，樹立市場(chǎng)分層意識(shí)。
優(yōu)化競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，建立完善的藥品零售市場(chǎng)
首先，政府應(yīng)加強(qiáng)藥品經(jīng)營許可工作的監(jiān)督管理。國家食品藥品監(jiān)督管理局制定的《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》已于20xx年4月1日起正式施行，《辦法》規(guī)定了開辦藥品零售企業(yè)應(yīng)具有的條件。這些法規(guī)的實(shí)施嚴(yán)格了準(zhǔn)入條件，對(duì)維護(hù)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)秩序意義重大，各級(jí)地方政府應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，認(rèn)真執(zhí)行，而不是流于形式。
再者，加快醫(yī)改和醫(yī)藥分業(yè)的步伐，將醫(yī)藥零售業(yè)的市場(chǎng)從“潛在”的'狀態(tài)推向現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。長(zhǎng)期以來，城鎮(zhèn)醫(yī)藥市場(chǎng)基本超過85%的比重在于醫(yī)藥一體化的各大小醫(yī)療單位中賣出，藥店所占有的比例極低。因此我們可以說，醫(yī)藥零售業(yè)只是城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療用藥和勞保醫(yī)療用藥的一種補(bǔ)充，是藥品消費(fèi)市場(chǎng)的一個(gè)配角。醫(yī)保改革使醫(yī)藥零售業(yè)增加新的市場(chǎng)機(jī)會(huì)，這是市場(chǎng)變現(xiàn)的具體例子。但是，目前推行醫(yī)保的城市都反映有共性的特點(diǎn)，就是持卡人憑處方到定點(diǎn)藥店購藥的機(jī)會(huì)很小，數(shù)量很少，醫(yī)院普遍控制處方外流，這種現(xiàn)象更引人注目到千呼萬喚的醫(yī)藥分業(yè)改革這塊堅(jiān)冰上。所以，醫(yī)藥零售業(yè)要獲得更為公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，或者說醫(yī)藥零售市場(chǎng)真正能形成，需于醫(yī)改和醫(yī)藥分業(yè)完全推開之后。
多管齊下，打造企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力
加強(qiáng)信息化管理 針對(duì)上述醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)的管理特點(diǎn)，醫(yī)藥連鎖零售行業(yè)的信息化管理應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。
藥品信息統(tǒng)一管理。醫(yī)藥藥品種類繁多，進(jìn)行統(tǒng)一管理可防止編碼混亂；藥品和化學(xué)制劑作為一種特殊的藥品，進(jìn)行統(tǒng)一管理可在銷售時(shí)對(duì)特殊藥品進(jìn)行控制；藥品對(duì)批號(hào)和有效期的要求相當(dāng)高，進(jìn)行統(tǒng)一管理，管理者可及時(shí)了解哪一種批次號(hào)的藥品是否超過有效期，給企業(yè)挽回許多不必要的損失。
價(jià)格信息統(tǒng)一管理。價(jià)格信息統(tǒng)一管理可使企業(yè)對(duì)各個(gè)零售店的利潤(rùn)率進(jìn)行控制，防止造成地區(qū)性價(jià)格差異，還可防止出現(xiàn)零售店追求高銷售額不顧及利潤(rùn)的情況。
進(jìn)銷存相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息集成。采購配送信息統(tǒng)一，使企業(yè)可以實(shí)現(xiàn)采購統(tǒng)一配送，降低了采配成本；銷售數(shù)據(jù)的集成可使企業(yè)及時(shí)了解各零售店的經(jīng)營狀況，進(jìn)行相關(guān)的銷售分析，為企業(yè)的經(jīng)營決策提供有力的保障。
統(tǒng)一財(cái)務(wù)核算。連鎖零售的財(cái)務(wù)管理基本上都是采用統(tǒng)一財(cái)務(wù)核算，因?yàn)楦髁闶鄣昊旧隙际欠仟?dú)立核算單位，所以零售店的財(cái)務(wù)都是由企業(yè)總部進(jìn)行統(tǒng)一管理。
符合醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)管理特點(diǎn)的信息管理系統(tǒng)必須具備以下功能：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置、藥品價(jià)格管理、訂貨計(jì)劃管理、零售店訂退貨管理、零售店庫存管理、VIP客戶管理、零售管理、零售店銷售分析、零售店數(shù)據(jù)傳輸和交換。
管理信息化將為醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)面對(duì)入世所帶來的挑戰(zhàn)提供有力幫助。醫(yī)藥連鎖零售企業(yè)實(shí)施管理信息化后在工作環(huán)節(jié)方面，減少了以前手工整理、復(fù)核、匯總單據(jù)的繁瑣環(huán)節(jié)，工作效率得到很大程度的提高，一筆業(yè)務(wù)的完成時(shí)間將縮短，人工成本也隨之降低。
引進(jìn)GPP，全面提升藥房經(jīng)營服務(wù)水平 GPP是《優(yōu)良藥房工作規(guī)范》的英文縮寫。與目前國家強(qiáng)制執(zhí)行的GSP(藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范)不同的是，GSP是國家對(duì)藥品經(jīng)營企業(yè)的硬性規(guī)范，而GPP則是一種行業(yè)自律規(guī)范，是在GSP的基礎(chǔ)上建立的一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)平臺(tái)，是全面提升藥房經(jīng)營服務(wù)水平的軟件。
GPP作為行業(yè)自律規(guī)范，對(duì)藥店主要有四點(diǎn)要求：藥店的藥學(xué)技術(shù)人員在任何情況下首先關(guān)注的是患者的健康；藥房所有活動(dòng)的核心是將合適、合格的藥品和健康的產(chǎn)品提供給合適的客戶，并為患者提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh，監(jiān)督藥品使用的效果；將合理和經(jīng)濟(jì)地指導(dǎo)大眾使用藥品作為藥師的一項(xiàng)重要職責(zé)；藥房應(yīng)該提供優(yōu)質(zhì)的、明確的、多樣化的服務(wù)。
制定GPP，是適應(yīng)我國深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立藥品分類管理制度形勢(shì)的需要，能滿足廣大群眾自我保健、自我藥療觀念日益增強(qiáng)的要求，它將充分發(fā)揮社會(huì)藥房在醫(yī)療保健體系中的作用。
內(nèi)外并重，培育品牌價(jià)值 品牌價(jià)值包括品牌外延和品牌內(nèi)涵兩個(gè)層面的內(nèi)容。品牌外延，是指消費(fèi)者對(duì)于該品牌的認(rèn)知度；而品牌內(nèi)涵，則表現(xiàn)為消費(fèi)者對(duì)該品牌的綜合滿意度。品牌價(jià)值將會(huì)受到該品牌的產(chǎn)品質(zhì)量、售后服務(wù)、價(jià)格、促銷、廣告等多種因素的影響。一個(gè)企業(yè)如果要?jiǎng)?chuàng)造最佳的品牌價(jià)值，需要實(shí)現(xiàn)兩者的和諧統(tǒng)一，一方面通過品牌內(nèi)涵的提升拉動(dòng)品牌外延的增加，另一方面我們也要發(fā)揮品牌外延對(duì)于品牌內(nèi)涵的促進(jìn)作用。
定點(diǎn)藥店醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度4
第二條本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。
第三條處方外配是指參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。
第四條審查和確定定點(diǎn)零售藥店必須遵循以下原則：
�。ㄒ唬┍ＷC基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；
�。ǘ┮敫�(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；
（三）方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理。
第五條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：
（一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；
（二）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，并達(dá)到藥品營業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；
（三）嚴(yán)格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務(wù)的管理人員；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)管理部門制定的藥品價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
�。ㄎ澹┚哂信c所經(jīng)營藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員，并保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業(yè)人員必須持有市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；
�。┠馨凑栈踞t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；
�。ㄆ撸┚邆洹痘踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時(shí)不間斷提供服務(wù)；
�。ò耍┙�(jīng)營地址應(yīng)相對(duì)固定，不得隨意變更。經(jīng)營場(chǎng)所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；
第六條醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的零售藥店。
第七條定點(diǎn)零售藥店審定程序：
�。ㄒ唬┥暾�(qǐng)資格
符合定點(diǎn)零售藥店的基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書》，并提供以下資料：
1、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本；
2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及復(fù)印件；
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；
4、上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支情況表；
5、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、藥店的各項(xiàng)管理制度和服務(wù)程序。
（二）資格審查和確定
勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)和按規(guī)定提供的資料，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動(dòng)保障行政部門在《申請(qǐng)書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點(diǎn)零售藥店資格證書》。
（三）簽訂協(xié)議
由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算以及藥費(fèi)審核與控制等，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人。
�。ㄋ模┕紥炫�
已簽訂協(xié)議的`定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一訂制。
第八條參保人住院期間在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的處方藥品時(shí)，必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。配藥時(shí)處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
第九條定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。
第十條定點(diǎn)零售藥的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)管理工作，對(duì)外配處方要單獨(dú)建帳、分別管理。定點(diǎn)零售藥店要按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》等有關(guān)資料。
第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)零售藥店外配處方的情況和費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與配藥審核費(fèi)用相關(guān)的全部資料。
第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法，按月及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購藥費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定配藥的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第十三條勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門視不同情況，可責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消其定點(diǎn)資格。
第十四條對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格實(shí)行年檢制度，年檢時(shí)由定點(diǎn)零售藥店提供以下資料：
（一）年檢申請(qǐng)表；
（二）《定點(diǎn)零售藥店資格證》；
�。ㄈ╅_展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；
�。ㄋ模┯嘘P(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料；
（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。
第十五條未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。
定點(diǎn)藥店醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度5
在市委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市人大、政協(xié)的支持和監(jiān)督下，在上級(jí)業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下，我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會(huì)和服務(wù)醴陵經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個(gè)大局，通過廣大勞動(dòng)和社會(huì)保障系統(tǒng)工作人員高效務(wù)實(shí)的工作，保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，造就了一支精干的醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基本形成，得到了上級(jí)主管部門的充分認(rèn)可和社會(huì)各界的高度評(píng)價(jià)。下面我從三個(gè)方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個(gè)匯報(bào)，請(qǐng)予審議，不妥之處，請(qǐng)大家批評(píng)指正。
一、基本情況
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自200*年7月啟動(dòng)以來，本著全面實(shí)行、穩(wěn)步推進(jìn)模式和規(guī)范運(yùn)作原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家政策和上級(jí)有關(guān)文件精神，基金運(yùn)行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢(shì)頭。醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)初期，操作上主要是將機(jī)關(guān)事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險(xiǎn)范圍。經(jīng)過連續(xù)三年擴(kuò)面，除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，已覆蓋到市內(nèi)所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位，目前參保單位為387戶，參保人數(shù)達(dá)28971人。三年多來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)征6442萬元，實(shí)際征收到位6300萬元，征繳率為98%。啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)至今，已累計(jì)為6036人次住院報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)2112萬元，年平均住院率10.5%，個(gè)人帳戶支出1500萬元，特殊門診報(bào)賬支出225萬元，歷年累計(jì)統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余1191萬元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項(xiàng)目單列），實(shí)行醫(yī)療統(tǒng)籌結(jié)算辦法，由定點(diǎn)醫(yī)院歸口管理（醴勞字[20xx]2號(hào)文件）。我市現(xiàn)有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563人。20xx年起調(diào)整為按8000元/人收取醫(yī)療統(tǒng)籌金，全年應(yīng)收基金450.4萬元，從上半年運(yùn)行情況來看，估計(jì)全年需支出530萬元左右，因此離休醫(yī)療統(tǒng)籌金存在一定資金缺口，但相對(duì)去年來說，虧損要少一些，可基本上達(dá)到預(yù)期目的。
二、主要做法
醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)，因此有別于商業(yè)保險(xiǎn)。為使這一涉及面廣、政策性強(qiáng)的工作得以順利開展和穩(wěn)步推進(jìn)，我市20xx年10月成立專門的工作機(jī)構(gòu)，工作上以強(qiáng)化基金征繳，加強(qiáng)基金管理，提升服務(wù)質(zhì)量為手段，確保了基金的征繳有力、使用得當(dāng)和安全運(yùn)行。
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化基金征繳，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。
20xx年7月，市人民政府制訂并了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法和實(shí)施細(xì)則，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫(yī)保。從執(zhí)行以來的總體情況看，基本做到了按文件規(guī)定應(yīng)保盡保�；鹫骼U主要由參保單位依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，委托參保單位開戶銀行代扣，或直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，通過強(qiáng)有力的監(jiān)管和及時(shí)催繳，征繳率一直處于較高水平。
1、嚴(yán)格實(shí)行目標(biāo)考核。近年來，政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導(dǎo)，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。首先是堅(jiān)持目標(biāo)責(zé)任管理不動(dòng)搖。在精心制定具體實(shí)施方案和考核辦法、確定工作目標(biāo)、分解工作任務(wù)、簽訂工作責(zé)任書的基礎(chǔ)上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機(jī)制，將其納入對(duì)市直各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道領(lǐng)導(dǎo)班子績(jī)效考核的主要內(nèi)容。多次召開業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)工作會(huì)議和推進(jìn)工作會(huì)議，分析形勢(shì)，研究問題，指出解決的辦法和措施。其次，工商、稅務(wù)、勞動(dòng)保障等部門加大了聯(lián)合執(zhí)法力度，在擴(kuò)面工作上統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，協(xié)調(diào)一致，形成合力，對(duì)不愿參保的企業(yè)加大行政干預(yù)力度，責(zé)令限期參保，同時(shí)在評(píng)先、創(chuàng)優(yōu)、稅收優(yōu)惠等方面進(jìn)行直接掛鉤。對(duì)未完成任務(wù)的單位實(shí)行一票否決。由于目標(biāo)責(zé)任明確，措施到位，每年都超額完成了上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。
2、切實(shí)加強(qiáng)政策宣傳。醫(yī)保工作在我市起步相對(duì)較晚，為了營造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個(gè)方面加強(qiáng)政策宣傳力度。一是在電視臺(tái)開辟了宣傳專欄，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了為期兩個(gè)月的系列宣傳報(bào)道；二是結(jié)合勞動(dòng)保障的維權(quán)執(zhí)法積極開展“宣傳周”、“宣傳月”等活動(dòng)進(jìn)行集中宣傳，累計(jì)發(fā)放各類宣傳資料18000多份；三是充分利用會(huì)議、簡(jiǎn)報(bào)、座談、接待、街頭咨詢等方式，向參保人員進(jìn)行重點(diǎn)宣傳；四是組織定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店人員，上街設(shè)立宣傳咨詢臺(tái)、宣傳欄、發(fā)放資料、免費(fèi)義診等形式，向市民進(jìn)行廣泛宣傳。
3、不斷加大征繳力度�！耙允斩ㄖ�，略有節(jié)余；上月預(yù)繳，下月支付”是醫(yī)�；鸬倪\(yùn)作原則，如果基金不能及時(shí)足額征繳到位，保支付將成為一句空話。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳，國家實(shí)行強(qiáng)制征繳辦法。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門配合的三級(jí)聯(lián)動(dòng)基金征繳機(jī)制。對(duì)不啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政撥款單位，實(shí)行會(huì)計(jì)核算中心不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)不扣繳的單位對(duì)單位主要負(fù)責(zé)人按規(guī)定進(jìn)行處罰，對(duì)有錢不繳和欠費(fèi)嚴(yán)重的單位，一經(jīng)查實(shí)，財(cái)政部門只發(fā)給80％的工資，扣除20％的工資用于補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)其他企事業(yè)單位，要求工商、稅務(wù)、公安等部門辦理有關(guān)證照年檢時(shí)，必須查驗(yàn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)憑證；審計(jì)部門對(duì)重點(diǎn)欠繳單位實(shí)行專項(xiàng)審計(jì)、銀行優(yōu)先扣繳保險(xiǎn)費(fèi)等。同時(shí)，為解決企業(yè)參保和基金征繳問題，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深入企業(yè)，通過與企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)話、宣講政策和法律法規(guī)，使企業(yè)認(rèn)識(shí)到參保符合企業(yè)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，從而增強(qiáng)了參保的主動(dòng)性。
�。ǘ⿵�(qiáng)化基金監(jiān)管，確保實(shí)事辦實(shí)、好事辦好。
為參保人提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，是聯(lián)系參保人員和保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)關(guān)的紐帶，也是保險(xiǎn)基金的流出通道和保險(xiǎn)基金收支平衡的閥門，因此，“兩定”管理也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，我市已有8家醫(yī)院和24家定點(diǎn)藥店獲得定點(diǎn)資質(zhì)。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)按照政策執(zhí)行到位，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專門配備了兩名醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，專門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，并重點(diǎn)抓好了保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理。
1、嚴(yán)把“三關(guān)”，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理。在基金使用過程中，支付給定點(diǎn)醫(yī)院的資金占基金支付總額的.絕大部分，因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管自然是監(jiān)管工作的重中之重。我市的主要做法是全程監(jiān)管，把好三關(guān)。
一是把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院。一方面，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣試行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)，及時(shí)抽查住院病歷、門診處方、發(fā)票、購藥明細(xì)單等，加強(qiáng)對(duì)輕病住院、掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的管理力度。另一方面，對(duì)參保人住院，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確要求定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)�？啤⒆o(hù)士站工作人員，對(duì)病人住院情況進(jìn)行逐一核查，如發(fā)現(xiàn)有冒名頂替住院現(xiàn)象，必須及時(shí)報(bào)告，否則將對(duì)醫(yī)院予以重罰，直至取消其定點(diǎn)資格。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院情況，也未接到有關(guān)投訴。
二是把好住院病種關(guān)，防止基金流失。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》，并要求定點(diǎn)醫(yī)院把住初審關(guān)，確�；鹗褂玫卯�(dāng)不流失。通過稽查，到目前為止，共有31例醫(yī)保住院病人，不屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用范圍，防止了基金不應(yīng)有的流失。如20xx年2月27日，自來水公司女職工張某，在去公司上零點(diǎn)班時(shí)不慎跌倒，當(dāng)即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人將其抱回家后出現(xiàn)嘔吐，隨即送湘東醫(yī)院門診就診，門診以“腹部外傷”收住醫(yī)院，入院后次日行上腹部ct檢查，確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒有開展工傷保險(xiǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨即做出不予報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用的處理決定。
三是把好“三大目錄”執(zhí)行關(guān)，嚴(yán)防基金浪費(fèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院“三大目錄”的執(zhí)行情況，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查，兩名專職醫(yī)審人員，每天都要深入醫(yī)院檢查一次�；閮�(nèi)容主要是有無小病大養(yǎng)、掛床住院；是否落實(shí)一日清單制度情況；醫(yī)生用藥是否遵循安全、經(jīng)濟(jì)、有效原則，病人出院帶藥是否超標(biāo)；醫(yī)生是否把好特檢、特治和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院初審關(guān)�；榉绞匠扇≈苯釉儐柌∪嘶蚣覍佟�(shí)地查看、檢查在架病歷、調(diào)閱歸檔病歷外，還充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控，嚴(yán)格審核。三年多來共稽查5000多人次，共拒付不合理費(fèi)用45萬元。20xx年4月，在對(duì)中醫(yī)院進(jìn)行一次突擊稽查時(shí)，查出不合理費(fèi)用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫(yī)囑記錄等）4萬多元，當(dāng)即對(duì)此予以拒付。此外，今年還組織市醫(yī)保局、財(cái)政局和衛(wèi)生局等部門，每月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行一次集中審核，保障了醫(yī)保基金合理、正常支出。
2、堅(jiān)持“三個(gè)到位”，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的管理。
對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的管理，我市推出了綠牌準(zhǔn)入、黃牌約束、紅牌退出的管理機(jī)制，從審批、管理、考核等方面實(shí)行全方位審查監(jiān)督，收到了比較好的效果。
一是堅(jiān)持審批到位，嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制度。在充分考慮合理布局、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平等因素和進(jìn)行總量控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行嚴(yán)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入制度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同財(cái)政、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、質(zhì)監(jiān)等部門進(jìn)行綜合審查，確定定點(diǎn)單位。同時(shí)放開了定點(diǎn)藥店的競(jìng)爭(zhēng)門檻，讓民營平價(jià)藥店躋身定點(diǎn)范圍，目前，我市24家獲得定點(diǎn)藥店資質(zhì)的單位有民營藥店22家。民營平價(jià)藥店的參與，既降低了藥價(jià)，節(jié)約了醫(yī)保基金，也減輕了參�；颊叩呢�(fù)擔(dān)，還有效打擊了醫(yī)藥行業(yè)的不正之風(fēng)。
二是堅(jiān)持管理到位，嚴(yán)格規(guī)范售藥行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理入手，對(duì)定點(diǎn)藥店提出指標(biāo)管理要求，要求必須嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)藥店規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)規(guī)范性文件，24家定點(diǎn)藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品配備率都在80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)率。通過檢查，到目前為止，定點(diǎn)藥店操作流程規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒有發(fā)現(xiàn)以藥換物、以藥換藥現(xiàn)象。
三是堅(jiān)持考核到位，嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)管理。本著合理性、可操作性原則，我市在醫(yī)保啟動(dòng)初就制訂了《定點(diǎn)藥店目標(biāo)考核細(xì)則》，對(duì)管理職責(zé)、藥品質(zhì)量、銷售服務(wù)等方面作出了相應(yīng)的要求。幾年來，通過建立日常檢查和專項(xiàng)考核相結(jié)合的考核機(jī)制和實(shí)行資格年審制度，確保了管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費(fèi)，重點(diǎn)查看藥品質(zhì)量、執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專項(xiàng)考核主要是每季末進(jìn)行例行檢查，對(duì)藥價(jià)和經(jīng)營的合理性進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，結(jié)果與年末考核掛鉤，作為是否續(xù)簽協(xié)議的重要依據(jù)。
3、突出“三化”，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的管理。
培養(yǎng)一支政治強(qiáng)、素質(zhì)高、作風(fēng)硬的隊(duì)伍是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效能建設(shè)的必然要求，也是不斷推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，確�；鸸芾硪�(guī)范的前提和根本保證。為提高隊(duì)伍素質(zhì)和工作效率，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)以爭(zhēng)創(chuàng)“三優(yōu)服務(wù)窗口”為載體，以落實(shí)“三化”為突破口，在廣大工作人員中開展講政治大局、講集體榮譽(yù)、樹整體形象活動(dòng)，引導(dǎo)他們過好權(quán)力關(guān)、利益關(guān)、榮譽(yù)關(guān)，不斷提高了工作人員的整體素質(zhì)和服務(wù)水平。
工作制度化，做到有章可循。近年來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)實(shí)施了內(nèi)控制度。內(nèi)控制度包括績(jī)效考核制度、股室崗位責(zé)任制、醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度、責(zé)任追究制、醫(yī)保審批管理制度以及定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、特殊門診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地?fù)襻t(yī)、特檢特治的審批管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序等十三項(xiàng)。通過建立健全規(guī)章制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化權(quán)力制約，確保了各項(xiàng)工作有章可循，穩(wěn)步推進(jìn)。
辦事公開化，接受群眾監(jiān)督。在工作過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把所有的政策法規(guī)和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進(jìn)行監(jiān)督。還積極推行首問責(zé)任制，要求所有工作人員對(duì)參保人的咨詢，做到有問必答、有問能答，回答準(zhǔn)確、易懂。在工作臺(tái)還設(shè)立了意見簿和局長(zhǎng)信箱，積極采納有益建議，誠懇接受監(jiān)督，及時(shí)改進(jìn)工作。在去年年終社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)時(shí)，勞動(dòng)保障工作群眾滿意率位居全市首位。
服務(wù)人性化，提高服務(wù)水平。醫(yī)保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)始終堅(jiān)持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提倡微笑服務(wù)，使用文明用語，做到禮貌待人，開展了創(chuàng)三優(yōu)文明服務(wù)示范窗動(dòng)和“一個(gè)黨員、一面旗幟”活動(dòng)，做到了以參保人為中心，以高標(biāo)準(zhǔn)的辦事效率和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，最終達(dá)到參保人、參保單位和社會(huì)三方面滿意。20xx年，包括醫(yī)保在內(nèi)的保險(xiǎn)服務(wù)窗口，被評(píng)為全省“三優(yōu)服務(wù)示范窗口”。
（三）強(qiáng)化政策到位，確保政策兌現(xiàn)、待遇落實(shí)。
為切實(shí)減輕參保人員住院醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高參保人員待遇，我市多次調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高報(bào)銷比例，20xx年下發(fā)了《醴勞字[20xx]02號(hào)》文件，降低了住院的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)，提高了床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)；緊接著又先后下發(fā)了《醴勞字[20xx]37號(hào)》、《醴勞社字[20xx]12號(hào)》、《醴勞社字[20xx]5號(hào)》和《醴勞社字[20xx]19號(hào)》四個(gè)文件，一是對(duì)特殊門診的起付線予以了降低；二是推出了單病種實(shí)行費(fèi)用包干的結(jié)算，已有160多人受益；三是降低了住院起付標(biāo)準(zhǔn)和市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地?fù)襻t(yī)先行自付比例；四是提高特殊門診、住院報(bào)銷比例。并將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由最初的2.5萬元提高到6萬元。1萬元段以上在職、退休報(bào)銷比例均為95%。通過這些政策的調(diào)整，住院報(bào)銷比例總體上達(dá)到了73%（費(fèi)用越高者越受益）。
為體現(xiàn)以人為本，關(guān)愛參保者的宗旨，真正使基金發(fā)揮應(yīng)有作用，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還認(rèn)真審核參保住院對(duì)象應(yīng)享受費(fèi)用的兌付，有效防止了錯(cuò)漏情況的發(fā)生。20xx年2月17日，石亭鎮(zhèn)聯(lián)校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫(yī)院住院治療，家屬持相關(guān)證件到該院醫(yī)�？其浫胛C(jī)時(shí)，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，如確屬疾病所致，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。接到醫(yī)保科報(bào)告后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)審人員調(diào)閱了病人住院病歷和詢問病者，發(fā)現(xiàn)既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀，3月30日上午（當(dāng)時(shí)病人已出院），醫(yī)審人員與執(zhí)法大隊(duì)人員一同前往聯(lián)校、學(xué)校調(diào)查核實(shí)，確定無第三方責(zé)任，根據(jù)有關(guān)文件，作出予以報(bào)銷決定，有力維護(hù)了參保人的正當(dāng)權(quán)益。
三、存在的問題和今后的打算
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期，改革的目標(biāo)也更加明朗：一是要體現(xiàn)社會(huì)公平，使更多的人能夠參保并享受到相應(yīng)的保障；二是要使制度運(yùn)行更加穩(wěn)健和可持續(xù)發(fā)展；三是要使保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開放性、兼容性。我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作在充分肯定成績(jī)的同時(shí)，也面臨四大突出矛盾。
一是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)不優(yōu)制約了保險(xiǎn)擴(kuò)面。我市陶瓷花炮兩大傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)都屬于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)，科技含量不高，而勞動(dòng)力成本相對(duì)較高，絕大多數(shù)企業(yè)利潤(rùn)空間相對(duì)較小，假如按照政策全部強(qiáng)制納入保險(xiǎn)，勢(shì)必給企業(yè)造成極大壓力，部分企業(yè)可能根本無法承受，將面臨無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如不能有效改變這種局面，保險(xiǎn)擴(kuò)面將很難逾越這道門檻，至少會(huì)造成擴(kuò)面步履放慢。
二是財(cái)政資金不足限制了政策落實(shí)。根據(jù)株洲市政府[20xx]82號(hào)文件《株洲市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行規(guī)定》，我市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，要建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金及實(shí)行五年的過渡性醫(yī)保個(gè)人帳戶的補(bǔ)助，這兩項(xiàng)資金市財(cái)政每年需安排預(yù)算1760萬元—1990萬元（按人平5%-7%補(bǔ)助，每年鋪一個(gè)月的個(gè)人帳戶資金1000元/人）。但由于我市財(cái)政資金有限，預(yù)算沒有作出安排，因此，我市公務(wù)員上述兩項(xiàng)補(bǔ)助均未享受。為解決改制企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，我市已制定了改制企業(yè)職工醫(yī)療統(tǒng)籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財(cái)政又要每年注入資金700萬元左右。同時(shí)國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部早就提出了將城市居民納入醫(yī)保范圍，省內(nèi)不少縣市已經(jīng)開始執(zhí)行，我市一旦執(zhí)行起來，最關(guān)鍵的也還是財(cái)政資金能否做到足額到位。
三是基礎(chǔ)配置不齊束縛了管理到位。我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量單薄，目前只有8個(gè)人，在株洲市五個(gè)縣市中，人數(shù)是最少的。而要承擔(dān)繁重的業(yè)務(wù)工作，其中涉及資金幾千萬、參保人群5萬多的數(shù)據(jù)，每月應(yīng)付幾百人的結(jié)算，同時(shí)還要對(duì)醫(yī)院結(jié)算審核，催收基金，幾乎每一個(gè)工作人員都要承擔(dān)多項(xiàng)工作。如果城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)開展起來，又是幾萬到上十萬的人員參保，其工作量可想而知的。特別是工傷保險(xiǎn)工作，面對(duì)全市近千家企業(yè)，上十萬參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，因此，對(duì)工傷保險(xiǎn)實(shí)行單列，增設(shè)專門機(jī)構(gòu)，增加人員編制已勢(shì)在必行，刻不容緩。
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