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活動(dòng)主題

活動(dòng)時(shí)間

活動(dòng)記錄

（以天為單位簡(jiǎn)要記錄活動(dòng)的地點(diǎn)、區(qū)域，活動(dòng)內(nèi)容及體驗(yàn)、收獲與感受，時(shí)間不少于10天，超過(guò)10天可另附頁(yè)）

活動(dòng)記錄

（以天為單位簡(jiǎn)要記錄活動(dòng)的地點(diǎn)、區(qū)域，活動(dòng)內(nèi)容及體驗(yàn)、收獲與感受，時(shí)間不少于10天，超過(guò)10天可另附頁(yè)）

家長(zhǎng)、接收個(gè)人（單位）信息及

評(píng)價(jià)意見(jiàn)

姓名（單位名稱）

聯(lián)系電話

簽名（單位蓋章）：

                                       年    月    日

指導(dǎo)教師意見(jiàn)

簽名（蓋章）：

                                       年    月    日