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工傷報(bào)告書(shū)格式
工傷報(bào)告書(shū)格式是怎樣的?以下是PINCAI小編收集的關(guān)于工傷報(bào)告書(shū)格式，歡迎閱讀了解!
工傷報(bào)告書(shū)格式
一、發(fā)生事故的企業(yè)名稱
二、發(fā)生事故的車間或裝置名稱
三、發(fā)生事故的時(shí)間
四、事故類別
五、事故經(jīng)過(guò)(附事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖)
六、事故傷亡情況
傷亡人數(shù);
傷亡者姓名、性別、年齡、工種、級(jí)別、本工種年齡、文化程度、直接致害原因、傷害部位及程度。
七、事故直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失(附計(jì)算依據(jù))
八、事故原因
九、事故教訓(xùn)及防范措施
十、事故責(zé)任分析及處理情況(包括直接責(zé)任、主要責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、管理者責(zé)任的分析及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn))
十一、附件
包括相關(guān)圖片、資料、記錄和口錄、證明材料及調(diào)查組人員簽名等。
工傷報(bào)告書(shū)范文
xx 事故發(fā)生部門 xx 項(xiàng)目部
事故發(fā)生時(shí)間 2002 年7 月27 日
事故發(fā)生地點(diǎn) xx1 號(hào)公寓
事故類別 機(jī)械傷害
傷害程度 輕傷
受傷部位 左手大拇指
編制人
編制時(shí)間 2003 2 18
審批 意見(jiàn)
審批人簽字
審批時(shí)間 2003 2
一、事故發(fā)生部門
二、事故發(fā)生時(shí)間
三、事故發(fā)生地點(diǎn)
四、事故類別
五、傷害程度
六、受傷部位
七、傷者基本情況
八、事故經(jīng)過(guò)
九、事故原因分析：
十、預(yù)防措施
十一、事故責(zé)任分析
十二、事故處理意見(jiàn)
*** xx 項(xiàng)目部 2002 年7 月27 日 xx1 號(hào)公寓 機(jī)械傷害 輕傷 左手大拇指 ：
姓 名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 籍 貫 安全教育 安全技術(shù)交底 文化程度 有 有 小學(xué) 2002 年7 月27 日上午10 點(diǎn)10 分左右，傷者***在一號(hào)公寓樓下完大梁準(zhǔn)備下二排鋼筋時(shí)，從k/⑧軸處翻越過(guò)去，人體翻過(guò)大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架扣件斷裂，導(dǎo)致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，楊鵬飛的工友將鋼管松開(kāi)拉出左手，事故發(fā)生后項(xiàng)目立即組織人員送往醫(yī)院治療。
經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)1 個(gè)月的治療，病情恢復(fù)良好;2002 年9 月9 日，***發(fā)現(xiàn)自己的手指有異�，F(xiàn)象發(fā)生，項(xiàng)目部管理人員帶***到醫(yī)院檢查，檢查發(fā)現(xiàn)傷口里面由于醫(yī)生在第一次治療時(shí)對(duì)傷口沒(méi)有清洗干凈，導(dǎo)致傷口內(nèi)部發(fā)炎，經(jīng)過(guò)醫(yī)生第二次處理，病情好轉(zhuǎn)。 目前傷情恢復(fù)良好并已醫(yī)療終結(jié)出院，傷者提出要求協(xié)商解決。
1、從事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，支設(shè)大梁的鋼管加固扣件斷裂下滑，造成鋼管下滑是此事故發(fā)生的主要原因之一。
2、班組在架設(shè)大梁的支架時(shí)，大梁與大梁的交叉處應(yīng)用雙扣件加固而班組 用單扣件加固，是此事故的原因之一。
3、從事故發(fā)生經(jīng)過(guò)來(lái)看，項(xiàng)目部的相關(guān)管理人員沒(méi)有履行自己的工作職責(zé)，是此事故發(fā)生的原因之一。
事故發(fā)生后公司組織項(xiàng)目部召開(kāi)了安全預(yù)防措施交底會(huì)，再次重申了管理人員及班組遵守和實(shí)施公司制定的《職業(yè)健康安全管理制度》的必要性和嚴(yán)肅性;對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面的安全檢查，查出的安全隱患按“三定一落實(shí)”原則進(jìn)行整改，對(duì)相關(guān)的管理人員按“四不放過(guò)”原則進(jìn)行處理。項(xiàng)目部通過(guò)認(rèn)真的總結(jié)和學(xué)習(xí)，以確保類似事故的發(fā)生。
1、項(xiàng)目施工員在交底時(shí)并沒(méi)有對(duì)該部分說(shuō)明詳細(xì)的安全措施，對(duì)此事故負(fù)直接責(zé)任。
2、施工班組在操作時(shí)未按照有關(guān)安全操作規(guī)程操作，對(duì)此事故負(fù)主要直接責(zé)任。
3、項(xiàng)目部安全員在對(duì)支撐的鋼管架的安全性，沒(méi)有監(jiān)督到位負(fù)監(jiān)督不力的責(zé)任。
4、項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)此事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
1、***同志的醫(yī)療費(fèi)按保險(xiǎn)條款處理，從保險(xiǎn)公司理賠回來(lái)的費(fèi)用用于支付其個(gè)人的傷殘補(bǔ)助金(公司部分)
2、一次性賠***同志工傷補(bǔ)助費(fèi) 18000 元(壹萬(wàn)捌仟元整)(包括一次性傷殘補(bǔ)償金、醫(yī)療期間的工資、住院護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)貼費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、易地安置費(fèi)等)。
3、一次性支付***同志的工傷補(bǔ)助費(fèi)的一半及全部醫(yī)藥費(fèi)由鋼筋班班組長(zhǎng)劉河明承擔(dān)，共計(jì)14057.45 元(壹萬(wàn)肆仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司承擔(dān)一
次性支付楊鵬飛同志的工傷補(bǔ)助費(fèi)的一半，即9000 元(玖仟元整)，扣去保險(xiǎn)公司理賠回來(lái)的5057.45 元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司實(shí)際應(yīng)支付的費(fèi)用為3942.55 (叁仟玖佰肆拾貳元伍角伍分)。 4、醫(yī)藥費(fèi)已由鋼筋班組班組長(zhǎng)***墊付，一次性賠償***同志工傷補(bǔ)助費(fèi) 18000 元由公司暫行先墊付，其中9000 元(玖仟元)從鋼筋班組班組長(zhǎng)***勞務(wù)決算中扣除。
5、項(xiàng)目施工員在交底時(shí)并沒(méi)有對(duì)該部分說(shuō)明詳細(xì)的安全措施，對(duì)此事故負(fù)直接責(zé)任，項(xiàng)目部安全員在對(duì)支撐的鋼管架的安全性，沒(méi)有監(jiān)督到位負(fù)監(jiān)督不力的責(zé)任。依據(jù)《員工手冊(cè)》中《員工獎(jiǎng)懲條例》(修訂本)6.2.2 條c 款的規(guī)定，給予 xx 項(xiàng)目部鋼筋工長(zhǎng)****、項(xiàng)目部安全員****記過(guò)處分。
6、扣件斷裂是本次事故發(fā)生的原因之一，器材部門應(yīng)從此次事故中吸取一定的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
廈門xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司 2003 年2 月20 日
附件 1、傷者申請(qǐng)書(shū)及項(xiàng)目意見(jiàn)
2、事故調(diào)查筆錄兩份
3、項(xiàng)目事故調(diào)查報(bào)告(包括現(xiàn)場(chǎng)照片 3 張、安全教育材料2 份、安全技術(shù)交底材料1 份)
4、傷者家庭困難情況證明
5、工傷處理協(xié)議書(shū)
甲方：廈門xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司xx 項(xiàng)目經(jīng)理部;
乙方：廈門市莆興建工有限公司xx 項(xiàng)目經(jīng)理部鋼筋班班組長(zhǎng)劉河明
丙方： (受傷人) 身份證號(hào)碼：
2002 年7 月27 日上午10 點(diǎn)10 分左右，傷者****在下完大梁準(zhǔn)備下二排鋼筋時(shí)，準(zhǔn)備從k/⑧軸處翻越過(guò)去，人體翻過(guò)大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架斷裂，導(dǎo)致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，****的工友將鋼管松開(kāi)拉出左手，事故發(fā)生后項(xiàng)目立即組織人員將其送往醫(yī)院治療。目前傷情恢復(fù)良好并已醫(yī)療終結(jié)出院，傷者提出要求協(xié)商解決，經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商，現(xiàn)將此事處理如下：
1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主義的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)商。
2、丙方要求甲方一次性賠償費(fèi)18000 元(壹萬(wàn)捌仟元整)(包括一次性傷殘補(bǔ)償金、醫(yī)療期間的工資、住院護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)貼費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、易地安置費(fèi)等)。
3、甲、乙、丙三方從簽定協(xié)議起，丙方關(guān)于身體健康等一切問(wèn)題與甲、乙方無(wú)關(guān)。
4、甲、乙、丙三方在本協(xié)議上簽字后，本協(xié)議立即生效。
5、本協(xié)議簽字生效后，乙、丙雙方終止勞動(dòng)關(guān)系，并與廈門 xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司xx 項(xiàng)目經(jīng)理部無(wú)任何關(guān)系。
6、甲暫代乙方支付給丙方的費(fèi)用按廈門市**有限公司 xx 項(xiàng)目經(jīng)理部鋼筋班與廈門xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司xx 項(xiàng)目經(jīng)理部簽定的《安全生產(chǎn)與治安管理經(jīng)濟(jì)責(zé)任合同》的相關(guān)條款及本起事故的事故報(bào)告中的相關(guān)要求進(jìn)行辦理。
7、本協(xié)議一式五份，廈門 xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司 xx 項(xiàng)目經(jīng)理部，廈門市**公司 xx 項(xiàng)目經(jīng)理部鋼筋班班組長(zhǎng)***，丙方各執(zhí)一份，廈門 xx 建設(shè)集團(tuán)有限公司質(zhì)安部一份。
甲方： 代表簽字： 簽字時(shí)間：2003 年2 月 日
乙方： 班組長(zhǎng)簽字： 簽字時(shí)間：2003 年2 月 日
丙方： 簽字(手印) 簽字時(shí)間：2003 年2 月 日
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