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安陽(yáng)縣新農(nóng)合系統(tǒng)
安陽(yáng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)新政策
新變化讓報(bào)銷更規(guī)范合理
據(jù)悉，今年河南省將積極建立以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報(bào)銷或大幅降低報(bào)銷比例，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報(bào)銷、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報(bào)銷、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷的支付政策。根據(jù)新的政策，符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合患者原則上只能在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。
對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，應(yīng)出具轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)證明，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療病種患者，新農(nóng)合資金逐步降低報(bào)銷比例，直至不予報(bào)銷，且轉(zhuǎn)往市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的自付部分費(fèi)用不得納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障范圍。
此外，藥品“異常”使用暫停補(bǔ)償除了大病保險(xiǎn)政策外，今年新農(nóng)合基本報(bào)銷政策也有一些變化。為了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度治療”，各參合機(jī)構(gòu)還將實(shí)行暫停補(bǔ)償政策。
對(duì)不規(guī)范使用且用量大、費(fèi)用高的目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材，可在本區(qū)域內(nèi)的全部或部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，并扣除相應(yīng)的補(bǔ)償費(fèi)用。
今年還將嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員留存、扣押參合人員合作醫(yī)療證，嚴(yán)厲查處通過(guò)虛開(kāi)處方、虛造病歷等手段套取資金行為。對(duì)于醫(yī)院或醫(yī)生及個(gè)人利用新農(nóng)合非法套取資金的行為，將會(huì)依照《刑法》第二百六十六條進(jìn)行處罰。詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。
“二次報(bào)銷”最高可達(dá)70%
新農(nóng)合覆蓋的是哪一類人群?簡(jiǎn)單地說(shuō)，戶口在農(nóng)村，參加的是新農(nóng)合(全稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，主要覆蓋“參合”農(nóng)民。
而大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，是基本醫(yī)療保障制度的'拓展延伸和有益補(bǔ)充，又被稱為“二次報(bào)銷”。參合患者在享受到新農(nóng)合基本報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)費(fèi)用超過(guò)起付線以上的，將分段給予“二次報(bào)銷”。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例也逐漸提升。自2014年10月1日，全市實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策，起付線為1.5萬(wàn)元，年度內(nèi)補(bǔ)償封頂線30萬(wàn)元。從今年5月20日起，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線、封頂線、保障范圍不變，新農(nóng)合補(bǔ)償后合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例將會(huì)有所提高。
參合農(nóng)民“二次報(bào)銷”時(shí)，1.5萬(wàn)元至5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)部分，按50%的比例給予補(bǔ)償;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分，由原來(lái)按55%的比例給予補(bǔ)償調(diào)整為60%;10萬(wàn)元以上部分，由原來(lái)按65%的比例給予補(bǔ)償調(diào)整為70%。
新農(nóng)合政策
一、基本補(bǔ)償范圍
1、新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
2、下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基本支付范圍：
(1)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生擔(dān)負(fù)的;
(2)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(3)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(4)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的;
(5)超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。
二、住院補(bǔ)償規(guī)定
1、起付線：
(1)成人起付線為：1000元(中醫(yī)院900元)
(2)十四周歲以下的兒童起付線為：500元
(3)參合人員在同年度同級(jí)別醫(yī)院二次住院的，起付線降為500元
(4)安陽(yáng)縣、文峰區(qū)、龍安區(qū)、新區(qū)起付線執(zhí)行2013年政策。成人起付線為：1500元(中醫(yī)院1400元)，十四周歲以下的兒童起付線為：750元，成人同年度同級(jí)別醫(yī)院二次住院的.，起付線降為750元
2、報(bào)銷比例
以下合理費(fèi)用指的是：住院總費(fèi)用減去起付線減去自費(fèi)費(fèi)用
(1)合理費(fèi)用在4000元以下的50%報(bào)銷
(2)合理費(fèi)用在4001至5萬(wàn)元之間的部分70%報(bào)銷
(3)合理費(fèi)用在50001至8萬(wàn)元之間的部分80%報(bào)銷
(4)合理費(fèi)用超過(guò)80001元以上的部分90%報(bào)銷
安陽(yáng)縣、文峰區(qū)、龍安區(qū)、新區(qū)起付線執(zhí)行2013年政策。
如果是非正常轉(zhuǎn)診我市各段均降低20%報(bào)銷
3、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償。
籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
4、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償。
跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。
三、出院程序
1、住院期間，患者費(fèi)用全部自理。辦理出院時(shí)，患者持蓋以農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)專用章的出院證經(jīng)我院新農(nóng)合窗口工作人員審核，符合直補(bǔ)條件者，蓋“直補(bǔ)專用章”，到住院處可直接領(lǐng)取報(bào)銷款。
2、外傷、新生兒及外地的參合農(nóng)民持住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證、轉(zhuǎn)診證明、醫(yī)護(hù)簽字后的證明患者身份的復(fù)印件、病歷復(fù)印件、新農(nóng)合證、身份證、戶口本等回本縣(區(qū))新農(nóng)合機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
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