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脈壓差大造成是什么原因
脈壓差，指收縮壓與舒張壓之間的差值，凡能影響收縮壓和舒張壓的因素，都可以影響到脈壓。正常值約為40毫米汞柱，一般大于60mmHg，稱為脈壓增大，小于20mmHg稱為脈壓減小。
一般大于60mmHg，稱為脈壓差增大，小于20mmHg稱為脈壓差減小。也就是說(shuō)正常人的脈壓差為20至60mmHg，小于20mmHg稱為脈壓差減小，大于60mmHg的就為脈壓差過(guò)大。
脈壓差是反映大動(dòng)脈彈性的一項(xiàng)重要指標(biāo)，隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈會(huì)逐漸失去彈性，結(jié)果是收縮壓明顯增高，舒張壓明顯降低，脈壓差明顯加大。
(1)患高血壓及動(dòng)脈硬化，致使動(dòng)脈壁彈性減弱，收縮壓升高，而舒張壓降低;
(2)長(zhǎng)期患高血壓，致使心肌超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，造成心臟擴(kuò)大或動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;
(3)患甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)或嚴(yán)重貧血。 通常，人們?cè)跍y(cè)量血壓時(shí)往往只注意血壓的高低，很少關(guān)心脈壓差的大小，殊不知脈壓差的大小具有重要的臨床意義。
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脈壓差大病例介紹
患者 女性， 85歲，擬行右側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，入室無(wú)創(chuàng)袖帶血壓：157/79mmHg,同側(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓：135/21mmHg，(見(jiàn)下圖)待手術(shù)。超聲心動(dòng)：三尖瓣輕度返流，無(wú)臨床不適癥狀。無(wú)其它合并癥。
那么問(wèn)題來(lái)了
1.有創(chuàng)脈壓差大的原因，是否需要處理?
2.此情況下，冠脈灌注是不是我們要考慮的問(wèn)題?
3.此時(shí)心電圖ST-T變化不行明顯，是不是提示可暫不作處理?
參與討論人員
盧家凱——安貞醫(yī)院麻醉科
王 嶸——安貞醫(yī)院麻醉科
武慶平——武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科
周少鳳——安貞醫(yī)院骨科
……
討論意見(jiàn)
王嶸
這個(gè)病人從他的壓差，有創(chuàng)動(dòng)脈的波形來(lái)看,都像是一個(gè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，老年人瓣膜退行性變有可能會(huì)出現(xiàn)這種情況。我在術(shù)中經(jīng)常遇到主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，脈壓差達(dá)到200mmHg。往往是收縮壓在兩百多mmHg,舒張壓卻只有20mmHg，病人不一定會(huì)有癥狀。換能器重新校零，排除機(jī)器原因，把這些人為因素都排除，波形符合和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的波形。
因?yàn)槿绻侵鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全，測(cè)無(wú)創(chuàng)舒張壓反應(yīng)不出來(lái)，舒張壓不會(huì)那么低。但是有創(chuàng)動(dòng)脈壓，能夠真實(shí)的反映出來(lái)這個(gè)壓力差值。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人心功能一般都能夠代償，不會(huì)有什么癥狀，除非出現(xiàn)心衰，或者是合并冠脈的問(wèn)題，否則一般病人不會(huì)有什么自主癥狀。
這種病人術(shù)中注意：
(1)維護(hù)好循環(huán)。這種病人冠脈灌注的評(píng)價(jià)主要是要看它的平均動(dòng)脈壓，一般高齡的病人平均動(dòng)脈壓不要低于70mmHg，就能維持冠脈的灌注，不要只關(guān)注收縮壓有多少。另外盡可能不用或少用咪唑、丙泊酚這一類會(huì)降低血管阻力的藥。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人舒張壓低，到底有多大的意義?資料上沒(méi)有明確的論述。我的理解：機(jī)體自身會(huì)有代償能力做出調(diào)整，通過(guò)提高收縮壓、提高外周阻力、提高心率、減少反流的量代償心肌供血不足。這種病人首發(fā)的癥狀往往是心肌缺血的表現(xiàn)，說(shuō)明心肌存在灌注不足，也是有意義的。
(2)預(yù)防心律失常和心動(dòng)過(guò)緩，這種病人比較容易發(fā)生室性心律失常。
(3)電解質(zhì)：防止低鉀低鎂�？傮w講術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)是不大的`。
武慶平
冠脈問(wèn)題要注意氧供需平衡，血壓僅僅是個(gè)表象，不應(yīng)太過(guò)于關(guān)注血壓具體數(shù)值，有時(shí)你看到上述舒張壓低，但病人無(wú)任何不適感覺(jué)，你應(yīng)看看乳酸和混合靜脈血氧飽和度。這是關(guān)鍵，舒張壓低要注意術(shù)前評(píng)估病人，如果術(shù)前病人這么低的舒張壓沒(méi)有任何不適，術(shù)中不容易出問(wèn)題。但我們還是應(yīng)該重視低舒張壓，血壓維持三因素：心排量，容量和血管收縮。收縮血管藥提高后負(fù)荷，不能只顧提升舒張壓而導(dǎo)致心輸出量急劇下降。要想調(diào)整血壓，容量是前提。
周少鳳
重點(diǎn)提示：冠狀動(dòng)脈供血是在心室(左)舒張期。冠脈灌注與平均動(dòng)脈壓有關(guān)。維持平均動(dòng)脈壓對(duì)器官保護(hù)非常重要。對(duì)于舒張低，脈壓差増加，是主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全的一個(gè)臨床表現(xiàn)。在老年組。血管外周阻力降低為常見(jiàn)的低SBP。
盧家凱
總的原則：臨床處理是理論(冠脈灌注壓的計(jì)算)+經(jīng)驗(yàn)(以有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)做依據(jù))+悟性(分析各種可能，擇出合理解釋)的綜合結(jié)果。
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