申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明范文

　　我公司辦理《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，提交如下材料：

　　1、《申請(qǐng)表》一式二份。

　　2、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件一份。

　　3、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件各一份。

　　4、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人身份證復(fù)印件各一份。

　　5、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人學(xué)歷復(fù)印件一份。

　　6、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人個(gè)人簡(jiǎn)歷各一份。

　　7、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人培訓(xùn)記錄復(fù)印件各一份。

　　8、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合同復(fù)印一份。

　　9、質(zhì)量管理人員在崗自我保證聲明一份。

　　本企業(yè)各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，可隨時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)檢查；現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)有關(guān)人員在崗、文件資料、設(shè)施設(shè)備齊全；現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)能夠提供相關(guān)證明文件原件（人員學(xué)歷證明、職稱證明、注冊(cè)地址和生產(chǎn)地址租賃合同等。本企業(yè)已對(duì)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)（學(xué)歷、職稱）進(jìn)行了真實(shí)性核查，滿足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時(shí)間內(nèi)接受現(xiàn)場(chǎng)檢查，同意申請(qǐng)撤回申報(bào)資料。

　　潮州市新明廊眼鏡有限公司新橋貿(mào)易部負(fù)責(zé)人廖春岳保證本企業(yè)已認(rèn)真閱讀以下相關(guān)法律責(zé)任并鄭重承諾， 此次提交的以上材料內(nèi)容均經(jīng)本企業(yè)核實(shí)，確定屬實(shí)、有效，如有提供虛假資料，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，特此聲明。

　　公司名稱（蓋章）：

　　法定代表人 簽名：

　　年 月 日

　　相關(guān)法律責(zé)任：

　　1、申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的，省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門不予受理或者不予批準(zhǔn)，并給予警告，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（局令第12號(hào)）第五十五條）。

　　2、申請(qǐng)人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的，由原發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》；已進(jìn)行生產(chǎn)的，依照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十六條處罰；申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓�許可。（《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（局令第12號(hào)）第五十五條）。

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