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淺析總領預付下醫(yī)院如何開展精細化管理的論文
支付制度改革的根本是在控制醫(yī)療費用過快增長和保證醫(yī)療質(zhì)量間尋求平衡點。在所有的支付方式中，總額預付制控制費用的效果被實踐證明較為顯著。它就像懸在醫(yī)院頭上的一把“達摩克利斯之劍”，不但對醫(yī)療費用的過快增長形成震懾，也深刻改變了醫(yī)院內(nèi)部的各項管理，引導醫(yī)院向規(guī)范化、精細化管理的方向邁進。
以吉林省為例，自2012年底實施總額預付以來，管理上取得了顯著效果，表現(xiàn)在降低了定點醫(yī)院醫(yī)保支出的增長速度、保障了醫(yī)�；疬\行的安全，但暴露的問題也不容忽視，集中體現(xiàn)在推誘患者及增加自費比例等方面，客觀上增加了患者的負擔。
1管理實踐
為了保證總額管理工作的順利開展，醫(yī)院做了大量的前期工作:利用兩個月的時間，采集全院2012年各科室的住院人次、次均費用、費用總和、平均住院日、藥占比等數(shù)據(jù)，根據(jù)住院費用變異系數(shù)的大小，采用構(gòu)成比和中位數(shù)兩種計算方法對指標進行反復推演，最終確定讓各臨床科室較為信服的初始指標，即各科室可收治的醫(yī)�；颊叩馁M用額度，為下一步實施總額控制下的指標管理奠定堅實的基礎。 在指標化管理過程中，本院經(jīng)歷了三個階段:
一是磨合階段(2012年11月至2013年3月)。總額預付的實施，讓平日較少受到約束的臨床醫(yī)生很不適應，本能地抗拒管理，集中表現(xiàn)為推誘患者、降低醫(yī)療質(zhì)量等。因此，從2012年11月起，全院的患者量持續(xù)降低，醫(yī)院運營受到了很大沖擊。
二是適應階段(2013年4月至9月)。醫(yī)院醫(yī)保辦公室與全院近70個科室逐一座談，了解科室在醫(yī)保日常管理和指標管理上存在的困難和問題，并對全院指標化管理階段性的成績和問題進行總結(jié)。如科室床位增加，會利用3個月時間觀察科室患者人次變化、次均費用變化。如果次均費用穩(wěn)定，因人次增加導致超支的，剔除分解住院的因素，對其超支部分進行50%的指標追加。針對急危重癥、新技術的開展等影響指標穩(wěn)定性的因素，分別采取相應的管理措施。在這些措施的綜合作用下，臨床科室開始轉(zhuǎn)變思想，逐漸理解和接受了該管理模式。本階段，患者的次均費用較為穩(wěn)定，人次呈現(xiàn)逐漸回升之勢，從整體上看，2013年的住院人次較2012年上升8.5%。
三是主動管理階段(2013年10月至今)。隨著總額預付管理的持續(xù)深入，醫(yī)保辦引導臨床科室充分利用醫(yī)保政策，主動加強管理:第一，制定方便、快捷的就醫(yī)流程，解決政策運行中的障礙;第二，制作宣傳材料，召集臨床科室醫(yī)保員座談，推動政策在臨床科室內(nèi)的宣傳;第三，借助數(shù)據(jù)分析，篩選出應享受特殊待遇如門診大病而未享受的患者，提醒并引導科室利用特殊政策。在全院各科室的共同努力下，2014年本院享受特殊政策的患者共花費5000萬左右，相當于為本院額外爭取到5000萬的醫(yī)保額度。
2管理心得
2.1指標的制定和調(diào)整要科學合理
各科室的初始指標要能基本滿足臨床需要，否則就會失去調(diào)整的基礎;調(diào)整時要充分考慮到床位數(shù)的變化、人次的增長、次均費用的變化以及高精尖技術的開展等因素，制定科學的調(diào)整規(guī)則。對于床位較多的科室以及重點學科，由于其醫(yī)保支出在全院占比較高，應密切關注其指標支配情況。只要將其指標完成率控制在可控范圍內(nèi)，則全院超支就處在一個可控水平。
2.2獎懲要適度
沒有考核就沒有管理，對于超支較多的科室要有適度的扣款，扣款對象不僅包括臨床醫(yī)生，各個輔助科室和護理平臺也應適當分擔。對于管理良好即次均費用控制較好、人次略有增加的科室，在下一輪指標調(diào)整中應予以傾斜。
2.3充分發(fā)揮醫(yī)保員、核算員的作用
醫(yī)保員制度始于2002年，已成為本院醫(yī)保管理中的基礎制度之一。隨著總額預付管理的實施，為把好科室的“經(jīng)濟關”，各科室又設置了核算員，其作用在于定期統(tǒng)計、及時上報、費用把關、監(jiān)督全科。醫(yī)保員和核算員就像是科主任的左膀右臂，解決了絕大部分的醫(yī)保問題，也讓醫(yī)保管理從醫(yī)保辦前移至臨床科室，極大減輕了醫(yī)保辦的工作負擔，提升了醫(yī)保管理的效率。
2.4用數(shù)字來說明問題
每次發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)保辦會繪制時間序列圖，展示科室在住院人次、次均費用、總費用方面的變化趨勢，帶著分析結(jié)果下科室講解;針對數(shù)據(jù)的異常點，使用餅狀圖、直方圖、P-P圖等圖表研究其數(shù)據(jù)分布，并選取描述性分析、秩和檢驗、聚類分析等方法深入探究，將數(shù)據(jù)研究精確到月份、醫(yī)療組、病種、醫(yī)生甚至某些藥品上。從2013年至今，醫(yī)保辦共走訪過:30余個臨床科室，所有交流過的科室都成為醫(yī)保管理的“模范”。
2.5與各職能科室建立常規(guī)的協(xié)作關系
在控制醫(yī)療費用方面，信息中心、藥品管理部、病案室、醫(yī)務部、感染控制部等具有一致的目標，即在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量減少醫(yī)療費用支出。比如本院醫(yī)務部實施的綜合目標管理，成功地將全院的平均住院日、藥占比等指標控制在較低水平;借助藥品管理部的用藥點評，醫(yī)保辦可以判斷臨床的醫(yī)保用藥是否存在違規(guī)聯(lián)合用藥、超劑量用藥、給藥頻次不適宜等現(xiàn)象，從而提升了全院醫(yī)保藥品管理水平。
3討論與建議
3.1醫(yī)保種類多、政策繁雜，應推動政策統(tǒng)一
目前本院患者參保身份多樣化，且每種醫(yī)保都有自己獨立的支付方式，給醫(yī)保辦和臨床科室的管理增加了難度。因此，國家應當盡快推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，從而降低醫(yī)保管理難度，提升患者就醫(yī)的待遇和就醫(yī)服務可及性。
3.2推行總額預付應與更加科學的管理措施相結(jié)合
雖然本院在給各臨床科室分配指標時，力求科學與全面，充分考慮了床位變化、人次變化、學科地位等因素，但由于就醫(yī)群體的流動性大，且個體的醫(yī)療需求充滿了不確定性，在日常管理中很難實現(xiàn)理想化的按需分配，因此還需與更加科學的管理措施相結(jié)合，比如在總額控制基礎上試行病種管理或DRGs，實現(xiàn)總額付費與臨床醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量的有效結(jié)合，降低醫(yī)院的運行成本。
因此，本院計劃通過對吉林省綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院實施總額預算以來各項住院費用指標的調(diào)查研究，了解實施現(xiàn)狀以及存在的問題，構(gòu)建相對科學且具有可操作性的總額預算下醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險指標核算體系，用于指導各級各類醫(yī)院科學合理地分配和調(diào)整醫(yī)保指標，解決總額預付管理中出現(xiàn)的問題，力爭在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，控制醫(yī)療費用的過快增長，讓醫(yī)院的發(fā)展同時兼顧社會效益和經(jīng)濟效益。
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