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醫(yī)療質(zhì)量與安全分析報(bào)告范文
篇一：醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報(bào)告
上半年我院醫(yī)療工作總體來(lái)說(shuō)運(yùn)行相對(duì)平穩(wěn)，未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件。質(zhì)控管理部門(mén)積極調(diào)動(dòng)院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)控組織功能，在臨床醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理、及病歷質(zhì)量提高上做了大量的工作。在加強(qiáng)科室質(zhì)控的同時(shí)，定期進(jìn)行自查整改�，F(xiàn)結(jié)合職能部門(mén)對(duì)各科室多次督（抽）查結(jié)果的分析討論，把發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題，反饋如下：
一、問(wèn)題及原因
1.檢查結(jié)果顯示，仍有部分科室對(duì)核心制度落實(shí)不到位，主要是對(duì)醫(yī)療三級(jí)檢診、疑難、死亡病例討論等條款執(zhí)行不夠嚴(yán)格。由于相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握不夠牢靠，在醫(yī)療實(shí)務(wù)中對(duì)所產(chǎn)生的偏差，無(wú)法做到及時(shí)感知與糾正。醫(yī)務(wù)人員的日常醫(yī)療行為，具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，科主任及上級(jí)醫(yī)師常因工作繁忙而顧此失彼，未能及時(shí)予以指導(dǎo)，造成現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控流失。
2.病歷書(shū)寫(xiě)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，集中表現(xiàn)在部分病例：首程診斷依據(jù)不足，鑒別診斷不充分，病程記錄中，對(duì)藥物的療效及疾病轉(zhuǎn)歸缺乏討論，改換重要醫(yī)囑原因未說(shuō)明等�？傊�，部分醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)在完整性及內(nèi)涵表達(dá)方面有待提高。這主要是部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作和診療結(jié)果，忽視了對(duì)醫(yī)療過(guò)程的記錄，未能按要求完成病歷書(shū)寫(xiě)，另外，客觀上也存在對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力把握的欠缺。病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、“知情告知”履行不充分、歸檔逾期現(xiàn)象較普遍，這跟科主任及部分人員對(duì)病歷及時(shí)性、醫(yī)患權(quán)益等重要性認(rèn)識(shí)不足，責(zé)任心不夠強(qiáng)有關(guān)；當(dāng)
然，院部對(duì)責(zé)任追究制的落實(shí)不夠嚴(yán)格以及隨著醫(yī)院的擴(kuò)張，醫(yī)師超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)也會(huì)導(dǎo)致這一問(wèn)題變得突出。
3.科室質(zhì)控與要求仍有不少差距，對(duì)一些“老問(wèn)題”的解決似乎缺少對(duì)策，效果不顯。分析原因可能是被檢科室對(duì)上級(jí)質(zhì)控部門(mén)反饋的意見(jiàn)沒(méi)有引起高度重視，沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真分析，也未制定相應(yīng)的整改措施并加以落實(shí)。只有檢驗(yàn)科、影像科科室質(zhì)控執(zhí)行較好，有日常質(zhì)控工作記錄。
4.對(duì)急診科的建設(shè)作了專項(xiàng)自查，從結(jié)果看并不樂(lè)觀，涉及的問(wèn)題也主要是急診病歷書(shū)寫(xiě)、各種記錄欠規(guī)范，在留觀病歷甲級(jí)率、診斷符合率及處方合格率方面的控制與要求有差距。由于急診科人員相對(duì)不固定，科室質(zhì)控難以貫徹，其連續(xù)性也會(huì)受到一定的影響。
5.醫(yī)務(wù)科，作為主管醫(yī)療質(zhì)量的職能部門(mén)，醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量存在如此突出的問(wèn)題，責(zé)無(wú)旁貸。主要是對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)不足，督查監(jiān)管不到位。但客觀原因較多，主要有：1、職責(zé)不清。到醫(yī)務(wù)科后，有一個(gè)明顯的感受，凡與醫(yī)字沾邊的，都找醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科要花大量的精力從事這些不淪不類的事務(wù)工作。2、領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)務(wù)科工作重視不夠，人員配備長(zhǎng)期奇缺、很多工作根本無(wú)法開(kāi)展。
二、整改措施
1.核心制度的有效落實(shí)是醫(yī)療質(zhì)量的根本保證，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員一定要熟練掌握，并在醫(yī)療服務(wù)中認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。對(duì)有缺陷者的整改，科室要有具體要求，同時(shí)追蹤整改效果
2.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，提高病
歷內(nèi)涵表達(dá)水平，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)及管理制度。
3.科室管理是醫(yī)院管理的核心，科主任是科一級(jí)領(lǐng)導(dǎo),是實(shí)施科室質(zhì)控有效程度的關(guān)鍵。院級(jí)質(zhì)控部門(mén)要不斷總結(jié)、完善質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核方法，加大對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)管力度，要充分調(diào)動(dòng)科主任積極性,敦促科主任認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)做好科室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。
4.急診科是醫(yī)院的重點(diǎn)關(guān)鍵部門(mén)，要強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行�？浦魅蝿�(wù)必加大對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)控的管理力度，對(duì)反饋的意見(jiàn)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)整改，加強(qiáng)自查自糾。
5.目前，我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的高低正成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)科是不可或缺的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視醫(yī)務(wù)科的建設(shè)，充實(shí)人員配備，要從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量的管理水平。
篇三：20xx年醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告
醫(yī)療質(zhì)量是我們醫(yī)療工作的命脈，質(zhì)量是生命，質(zhì)量是源泉。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。特別是《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)呈現(xiàn)出 “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難”的特點(diǎn)，醫(yī)療安全形勢(shì)比以往嚴(yán)峻了。然而，不容樂(lè)觀的是我們一些醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)沒(méi)有跟上形勢(shì)的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，違背診療常規(guī)，以及服務(wù)態(tài)度不好等成為引發(fā)爭(zhēng)議的主要問(wèn)題。我們醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視此項(xiàng)工作。下面就醫(yī)療質(zhì)量引起糾紛的多見(jiàn)原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及整改措施進(jìn)行分析。
一、引起糾紛的多見(jiàn)原因
1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真
表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒(méi)有及時(shí)到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對(duì)在值班過(guò)程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時(shí)記載，或者說(shuō)病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來(lái)了再說(shuō)；對(duì)危重、疑難、診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等。
2、對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后估計(jì)不充分 主要是病人思想上無(wú)準(zhǔn)備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些危重患者，病情
變化快，如果沒(méi)有及時(shí)將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛
3、醫(yī)患認(rèn)識(shí)上差異
主要表現(xiàn)在對(duì)疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時(shí)期望得到熱情周到的服務(wù)，而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為疾病產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進(jìn)行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子，不嚴(yán)肅，還在說(shuō)笑，沒(méi)有同情心。
4、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度
表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、查對(duì)制度等十三種核心制度。三級(jí)查房流于形式，錯(cuò)報(bào)病情等都是沒(méi)有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項(xiàng)規(guī)章制度的結(jié)果
5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差
表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生冷等現(xiàn)象。一旦治療效果沒(méi)有達(dá)到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。
二.現(xiàn)存問(wèn)題及分析：
病歷存在的問(wèn)題：
1、病歷未及時(shí)打印。檢查時(shí)仍有病歷夾中無(wú)大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容，此舉存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。
2、部分病歷內(nèi)容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。
3、各種醫(yī)療文書(shū)缺冠簽或簽字不及時(shí)。
4、圍手術(shù)期管理不完善。仍有手術(shù)記錄術(shù)后未及時(shí)完成的，
醫(yī)學(xué)重要文書(shū)（如手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）主刀醫(yī)師缺簽字，通常，環(huán)節(jié)質(zhì)量就是在這里體現(xiàn)。
5、各科都存在入院患者缺門(mén)診病歷或記錄不完整。
6、抗生素使用不合理，尤其是手術(shù)系科室尚存在無(wú)指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報(bào)告率低。
科室質(zhì)控存在的問(wèn)題：
個(gè)別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)記錄簿記錄不完善，特別是質(zhì)控自查記錄本、交接班本、危急值登記本等。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)技術(shù)系統(tǒng)，作為一般的業(yè)務(wù)部門(mén)，是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。通常，除了接受同行專家的評(píng)審?fù)�，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)控評(píng)價(jià)應(yīng)該是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)和經(jīng)常性工作。目前，我院的科室質(zhì)控在深度和廣度上與“二甲”醫(yī)院的管理要求，還是有較大的差距。
職能管理層存在的問(wèn)題：
有關(guān)專、兼質(zhì)控人員配備奇缺，臨時(shí)人員偏多，在實(shí)際操作上難免顧此失彼。相關(guān)配套制度及支撐系統(tǒng)亦不盡如人意，導(dǎo)致日常質(zhì)控呈現(xiàn)碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質(zhì)檢由于無(wú)專職人員，致檢查的樣本數(shù)太少，信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)滯后，很多簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)未能及時(shí)提供，故無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析。
醫(yī)療安全問(wèn)題：
本年我院發(fā)生了數(shù)起醫(yī)療糾紛。在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢(shì)下，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。
核心制度落實(shí)不到位
醫(yī)院每月及隨時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。門(mén)急診的極個(gè)別醫(yī)生沒(méi)有很好地執(zhí)行會(huì)診制度，自己認(rèn)為解決不了就把病人轉(zhuǎn)走
處方情況：
不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、科別、涂改、沒(méi)有簽名及時(shí)間等等
三. 整改措施
1、針對(duì)以上糾紛產(chǎn)生的多見(jiàn)原因、我院檢查存在的問(wèn)題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制�？浦魅魏团R床質(zhì)控員切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重患搶救制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度等。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德,誠(chéng)實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。
2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí).加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時(shí)首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)，自己解決不了要請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，專家解決不了要提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診仍然有困難請(qǐng)外院專家會(huì)診，最后全程陪同轉(zhuǎn)院。對(duì)于急診病人更是如此，嚴(yán)格執(zhí)行先搶救，后收費(fèi)的原則。
3、要學(xué)會(huì)站在病人的立場(chǎng)上去思考問(wèn)題.病人需要的是什么病人需要的是終極服務(wù)!什么是終極服務(wù)就是首診負(fù)責(zé)到底的服務(wù)、朋友式的服務(wù)以及一站式滿意的服務(wù)和全面全程的服務(wù)。其核心就是觀念的轉(zhuǎn)變、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和轉(zhuǎn)診制度的全面落實(shí)。因?yàn)槿魏我粋�(gè)醫(yī)生都不可能解決所有的專業(yè)問(wèn)題，而任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦不能解決所有的醫(yī)療問(wèn)題。
4、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度,認(rèn)真執(zhí)行大、中型手術(shù)前討論制度。重點(diǎn)是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫(yī)師的安排。臨床醫(yī)師不得干擾。婦產(chǎn)科要加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的管理，認(rèn)真執(zhí)行重慶市衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)孕產(chǎn)婦管理的有關(guān)規(guī)定。
5、嚴(yán)格按照《甘肅省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。病歷內(nèi)容要真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書(shū)寫(xiě)。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時(shí)間。不允許超過(guò)5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。
6、強(qiáng)化科室質(zhì)控小組的工作，進(jìn)一步完善科室自查，科主任要追蹤整改落實(shí)情況。
7、加強(qiáng)院級(jí)質(zhì)控工作，盡快解決目前質(zhì)控人員存在的配臵問(wèn)題，明確今后質(zhì)控方向。
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