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醫(yī)患費用糾紛案例分析
現(xiàn)在醫(yī)患矛盾問題已經(jīng)成為亟待解決的問題，下面小編為大家整理了一篇分析醫(yī)患費用糾紛案例的論文，歡迎大家點擊查看!
隨著北京市基本醫(yī)療保險工作的不斷深入，截止到20xx年8月全市逾454萬人加入基本醫(yī)療保險行列，醫(yī)保政策的基本常識已逐步進(jìn)入尋常百姓家中。但與此同時，各大綜合醫(yī)院的醫(yī)保辦公室卻反映醫(yī)保工作更難做了。他們的工作重點由最初的接待參保人員政策咨詢、負(fù)責(zé)政策解說、宣傳以及對住院患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核轉(zhuǎn)向為投入大量精力解決各類矛盾及費用糾紛。
1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因
1.1醫(yī)療機構(gòu)收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算處設(shè)立政策單機版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生。患者不同意支付，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構(gòu)中的`醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)�！本猩�，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)保患者的提問、質(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務(wù)、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。
2費用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2案例分析
(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。
(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”�；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的.自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3費用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費�；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”兩個概念的'不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析
(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。
(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。
(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。
（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)�；颊�，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費用報銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復(fù)了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進(jìn)行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項目雖然收支不平衡甚至負(fù)運轉(zhuǎn)，但又不能取消的`事實。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應(yīng)有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。
5對策
通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費用糾紛的問題癥結(jié)就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的.權(quán)益，較少對患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。
由此，我們不妨從認(rèn)真對待自費項目協(xié)議書的訂立問題入手，以最基本的重視患者的維權(quán)意識，提高自身保護(hù)意識，作為醫(yī)保工作的切入點，減少費用糾紛的發(fā)生。
應(yīng)該相信只要找準(zhǔn)醫(yī)保工作的切入點，加強并改善醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)工作，搭建起一個完整暢通的醫(yī)保工作平臺，以我們各方面醫(yī)務(wù)人員們的智慧去理解醫(yī)保政策，接受一個新的行醫(yī)準(zhǔn)則，使醫(yī)-患-保三方達(dá)到共贏局面，減少不必要的矛盾糾紛并非難以實現(xiàn)。
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