證券上市協(xié)議

　　在生活中，越來越多人會去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家收集的證券上市協(xié)議，歡迎閱讀與收藏。

證券上市協(xié)議1

　　甲 方：深圳證券交易所

　　法定代表人：

　　法定地址：

　　聯(lián)系電話：

　　乙 方（管理人）：

　　法定代表人：

　　法定地址：

　　聯(lián)系電話：

　　丙 方（托管人）：

　　法定代表人：

　　法定地址：

　　聯(lián)系電話：

　　第一條 鑒于乙方作為基金管理人管理和運用基金資產(chǎn)，丙方作為基金托管人托管基金資產(chǎn)，且乙方就___________證券投資基金上市向甲方提出申請，為規(guī)范證券投資基金（以下簡稱“基金”）的上市行為，根據(jù)《證券投資基金管理暫行辦法》、《證券投資基金信息披露指引》以及《深圳證券交易所證券投資基金上市規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方當(dāng)事人共同簽訂本協(xié)議。

　　第二條 甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對乙方提交的全部上市申請文件進(jìn)行審查，認(rèn)為乙方管理的基金符合上市條件的，批準(zhǔn)其管理的基金上市。

　　第三條 乙方應(yīng)從基金持有人的利益出發(fā)，嚴(yán)格按照有關(guān)法規(guī)和基金契約經(jīng)營管理基金財產(chǎn)，丙方也應(yīng)按有關(guān)規(guī)定和基金契約履行相應(yīng)托管職責(zé)。

　　第四條 甲方依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和本所業(yè)務(wù)規(guī)則對上市基金實施日常監(jiān)管。

　　乙方和丙方承諾遵守甲方發(fā)布的相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則和其它規(guī)定。

　　乙方和丙方董事、監(jiān)事等高級管理人員了解并接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和業(yè)務(wù)規(guī)則，并履行相關(guān)義務(wù)。

　　第五條 乙方應(yīng)當(dāng)指定兩名授權(quán)代表負(fù)責(zé)基金的信息披露事務(wù)，并將其通訊聯(lián)絡(luò)方式包括辦公電話、住宅電話、移動電話、傳真、通信地址等報告甲方。

　　第六條 乙方解聘授權(quán)代表或授權(quán)代表辭去職務(wù)時，應(yīng)當(dāng)及時通知甲方并說明理由。同時指定新的授權(quán)代表，并及時告知甲方。

　　第七條 乙方必須嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)和本所業(yè)務(wù)規(guī)則的規(guī)定履行信息披露義務(wù)。丙方向新聞媒體披露與基金有關(guān)的信息，需事先報告中國證監(jiān)會。

　　乙方和丙方應(yīng)當(dāng)保證披露信息的`內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，沒有虛假、嚴(yán)重誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并就其保證承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　乙方和丙方承諾向甲方提供的信息不侵犯任何第三方的權(quán)利。

　　第八條 當(dāng)乙方管理的基金成交量或交易價格出現(xiàn)異常波動，或者甲方認(rèn)為有需要向乙方查詢有關(guān)問題時，乙方應(yīng)當(dāng)如實答復(fù)甲方，并按照甲方要求辦理公告事宜。

　　第九條 甲方根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和各項業(yè)務(wù)規(guī)則的規(guī)定對乙方和丙方披露的信息進(jìn)行形式審查，對內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性、完整性不承擔(dān)責(zé)任。

　　第十條 乙方和丙方向其它證券市場或交易所或交易所報告有關(guān)涉及乙方或丙方的信息，應(yīng)當(dāng)同時向甲方報告。若乙方和丙方向其它證券市場或交易所或交易所報告和對外公開的信息與其向甲方報告和公開的信息有差異，應(yīng)當(dāng)向甲方說明并公告。

　　第十一條 乙方管理的基金如出現(xiàn)《深圳證券交易所證券投資基金上市規(guī)則》第四章規(guī)定的停牌和復(fù)牌情況，乙方應(yīng)向甲方提交停牌和復(fù)牌申請，申請中要說明理由、計劃停牌時間和復(fù)牌時間，對于不能決定是否申請停牌的情況，應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。

　　甲方有權(quán)依照《深圳證券交易所證券投資基金上市規(guī)則》第四章的有關(guān)規(guī)定，亦可以根據(jù)中國證監(jiān)會的決定或自行決定乙方管理的證券投資基金的停、復(fù)牌事宜。

　　第十二條 乙方應(yīng)當(dāng)按期向甲方繳納上市費。上市費分為上市初費和上市月費，上市初費為30，000元，上市月費為每月5，000元。

　　第十三條 上市初費應(yīng)當(dāng)在上市日前三個工作日交納。上市月費從基金上市后第一個月起計算，可按月在每月5日前繳納或按年在每年7月5日前一次性繳納。逾期繳納上市費用，甲方按應(yīng)繳金額的0.03%按日收取滯納金。

　　第十四條 乙方管理的基金暫停上市后恢復(fù)上市的，乙方不再繳納上市初費；乙方管理的基金被甲方除牌，已經(jīng)繳納的上市費用不予返還。

　　第十五條 乙方或丙方如有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和本協(xié)議的行為，甲方有權(quán)采取下列一項或多項措施：

　　1、責(zé)令改正；

　　2、內(nèi)部批評；

　　3、在指定報刊上通報批評；

　　4、報中國證監(jiān)會查處。

　　甲方無須對基金上市交易產(chǎn)生的任何直接或間接損失承擔(dān)責(zé)任。

　　第十六條 若三方當(dāng)事人對本協(xié)議的內(nèi)容有爭議，應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提請深圳市仲裁委員會仲裁。

　　第十七條 本協(xié)議未盡事宜，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及《深圳證券交易所證券投資基金上市規(guī)則》執(zhí)行。

　　第十八條 本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。若本協(xié)議中規(guī)定的事項發(fā)生重大變化，協(xié)議三方應(yīng)當(dāng)重新簽訂協(xié)議或簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議是本協(xié)議的組成部份，與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　第十九條 協(xié)議一式六份，三方各執(zhí)二份。每份均具有同等法律效力。

　　甲 方：

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　乙 方：

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　丙 方：

　　法定代表人：

　　年 月 日

證券上市協(xié)議2

　　甲方：___________________

　　法定代表人：_________________

　　法定地址：___________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　乙方：_______________________

　　法定代表人：_________________

　　法定地址：___________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　第一條 為規(guī)范中小企業(yè)板塊公司證券上市行為，根據(jù)《公司法》、《證券法》和《證券交易所管理辦法》，簽訂本協(xié)議。

　　第二條 甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對乙方提交的全部上市申請文件進(jìn)行審查，認(rèn)為符合上市條件的，接受其證券上市。

　　本協(xié)議所稱證券包括股票、可轉(zhuǎn)換公司債券及其他衍生品種。

　　第三條 乙方及其董事、監(jiān)事、高級管理人員理解并同意遵守甲方不時修訂的任何上市規(guī)則，包括但不限于《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所可轉(zhuǎn)換公司債券上市規(guī)則》、《深圳證券交易所中小企業(yè)板塊上市公司特別規(guī)定》，并交納任何到期的上市費用。

　　第四條 乙方同意以下有關(guān)涉及終止上市的安排，承諾將其載入公司章程并遵守：

　�。ㄒ唬┮曳焦善北唤K止上市后，將進(jìn)入代辦股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)繼續(xù)交易。

　　（二）乙方不對載入公司章程的前項規(guī)定作任何修改。

　　第五條 乙方承諾在其股票上市后六個月內(nèi)，與具有從事代辦股份轉(zhuǎn)讓主辦券商業(yè)務(wù)資格的證券公司簽訂《委托代辦股份轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，約定一旦乙方股票終止上市，該證券公司立即成為其代辦股份轉(zhuǎn)讓的主辦券商。上述協(xié)議于乙方終止上市之日起生效。

　　乙方未在終止上市前確定主辦券商的，視為乙方同意甲方在作出乙方股票依法終止上市決定時，即代其指定臨時主辦券商，為乙方提供股份轉(zhuǎn)讓代辦服務(wù)，相關(guān)費用由乙方承擔(dān)。

　　第六條 乙方承諾在其股票上市后六個月內(nèi)建立內(nèi)部審計制度，監(jiān)督、核查公司財務(wù)制度的執(zhí)行情況和財務(wù)狀況。

　　第七條 乙方應(yīng)當(dāng)遵守對其適用的任何法律、法規(guī)、規(guī)章和甲方有關(guān)規(guī)則、辦法和通知等規(guī)定，包括但不限于上述第三條中的規(guī)則。乙方及其董事、監(jiān)事和高級管理人員在上市時和上市后作出的各種承諾，作為本協(xié)議不可分割的一部分，應(yīng)當(dāng)遵守。

　　第八條 甲方依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所可轉(zhuǎn)換公司債券上市規(guī)則》、《深圳證券交易所中小企業(yè)板塊上市公司特別規(guī)定》的規(guī)定，對乙方實施日常監(jiān)管。

　　第九條 乙方應(yīng)當(dāng)向甲方交納上市費。上市費分為上市初費和上市月費。

　　股票上市初費為30，000元。上市月費的`收取以總股本為收費依據(jù)，總股本不超過5，000萬的，每月交納500元；超過5，000萬的，每增加1，000萬，月費增加100元，最高不超過2，500元。

　　可轉(zhuǎn)換債券上市初費按可轉(zhuǎn)換債券總額的0.01%繳納，最高不超過30，000元。上市月費的收取以可轉(zhuǎn)換債券總額為收費依據(jù)，可轉(zhuǎn)換債券總額不超過1億元的，每月交納500元；超過1億元的，每增加2，000萬元，月費增加100元，最高不超過2，000元。

　　其他衍生品種的收費標(biāo)準(zhǔn)由甲方經(jīng)有關(guān)主管機關(guān)批準(zhǔn)后予以實施。

　　經(jīng)有關(guān)主管機關(guān)批準(zhǔn)，甲方可以對上述收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

　　第十條 上市初費應(yīng)當(dāng)在上市日前三個工作日交納。上市月費自上市后第二個月至終止上市的當(dāng)月止，在每月五日前交納，也可以按季度和年度預(yù)交。逾期交納上市費用，甲方每日按應(yīng)交納金額的0.03%收取滯納金。

　　第十一條 乙方證券暫停上市后恢復(fù)上市，不再交納上市初費；乙方證券被終止上市后，已經(jīng)交納的上市費不予返還。

　　第十二條 乙方同意以書面形式及時通知甲方任何導(dǎo)致乙方不再符合上市要求的公司行為或其他事件。

　　第十三條 本協(xié)議的執(zhí)行與解釋適用中華人民共和國法律。

　　第十四條 與本協(xié)議有關(guān)或因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議及糾紛，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。若自爭議或者糾紛發(fā)生日之后的三十天內(nèi)未能通過協(xié)商解決，任何一方均可將該項爭議提交中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會（深圳分會）按照當(dāng)時適用的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為最終裁決，對雙方均具有法律約束力。

　　第十五條 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方可以以書面方式對本協(xié)議作出修改和補充，經(jīng)雙方簽字蓋章的有關(guān)本協(xié)議的修改協(xié)議和補充協(xié)議是本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　第十六條 本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)二份。

　　甲方：_____________________

　　法定代表人：_______________

　　_________年______月______日

　　乙方：_____________________

　　法定代表人：_______________

　　_________年______月______日

證券上市協(xié)議3

　　甲方：________________________

　　證券交易所法定代表人：______________

　　法定地址：___________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　乙方：________________________

　　法定代表人：___________________

　　法定地址：___________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　第一條為規(guī)范中小企業(yè)板塊公司證券上市行為，根據(jù)《公司法》、《證券法》和《證券交易所管理辦法》，簽訂本協(xié)議。

　　第二條甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對乙方提交的全部上市申請文件進(jìn)行審查，認(rèn)為符合上市條件的，接受其證券上市。

　　本協(xié)議所稱證券包括股票、可轉(zhuǎn)換公司債券及其他衍生品種。

　　第三條乙方及其董事、監(jiān)事、高級管理人員理解并同意遵守甲方不時修訂的任何上市規(guī)則，包括但不限于《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所可轉(zhuǎn)換公司債券上市規(guī)則》、《深圳證券交易所中小企業(yè)板塊上市公司特別規(guī)定》，并交納任何到期的上市費用。

　　第四條乙方同意以下有關(guān)涉及終止上市的安排，承諾將其載入公司章程并遵守：

　　(一)乙方股票被終止上市后，將進(jìn)入代辦股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)繼續(xù)交易。

　　(二)乙方不對載入公司章程的前項規(guī)定作任何修改。

　　第五條乙方承諾在其股票上市后____________月內(nèi)，與具有從事代辦股份轉(zhuǎn)讓主辦__________業(yè)務(wù)資格的證券公司簽訂《委托代辦股份轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，約定一旦乙方股票終止上市，該證券公司立即成為其代辦股份轉(zhuǎn)讓的主辦_______________。上述協(xié)議于乙方終止上市之日起生效。

　　乙方未在終止上市前確定主辦_____的，視為乙方同意甲方在作出乙方股票依法終止上市決定時，即代其指定臨時主辦__________，為乙方提供股份轉(zhuǎn)讓代辦服務(wù)，相關(guān)費用由乙方承擔(dān)。

　　第六條乙方承諾在其股票上市后____________月內(nèi)建立內(nèi)部審計制度，監(jiān)督、核查公司財務(wù)制度的執(zhí)行情況和財務(wù)狀況。

　　第七條乙方應(yīng)當(dāng)遵守對其適用的任何法律、法規(guī)、規(guī)章和甲方有關(guān)規(guī)則、辦法和通知等規(guī)定，包括但不限于上述第三條中的規(guī)則。乙方及其董事、監(jiān)事和高級管理人員在上市時和上市后作出的各種承諾，作為本協(xié)議不可分割的一部分，應(yīng)當(dāng)遵守。

　　第八條甲方依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所可轉(zhuǎn)換公司債券上市規(guī)則》、《深圳證券交易所中小企業(yè)板塊上市公司特別規(guī)定》的規(guī)定，對乙方實施日常監(jiān)管。

　　第九條乙方應(yīng)當(dāng)向甲方交納上市費。上市費分為上市初費和上市______月費。

　　股票上市初費為_______________元。上市______月費的收取以總股本為收費依據(jù)，總股本不超過_________的，每______月交納_______________元;超過_________的，每增加_________，______月費增加_______________元，最高不超過_______________元。

　　可轉(zhuǎn)換債券上市初費按可轉(zhuǎn)換債券總額的_________%繳納，最高不超過_______________元。上市______月費的收取以可轉(zhuǎn)換債券總額為收費依據(jù)，可轉(zhuǎn)換債券總額不超過_______________元的，每______月交納_______________元;超過_______________元的，每增加_______________元，______月費增加_______________元，最高不超過_______________元。

　　其他衍生品種的`收費標(biāo)準(zhǔn)由甲方經(jīng)有關(guān)主管機關(guān)批準(zhǔn)后予以實施。

　　經(jīng)有關(guān)主管機關(guān)批準(zhǔn)，甲方可以對上述收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

　　第十條上市初費應(yīng)當(dāng)在上市日前_________個工作日交納。上市______月費自上市后第_________個______月至終止上市的當(dāng)______月止，在每______月_________日前交納，也可以按季度和______年度預(yù)交。逾期交納上市費用，甲方每日按應(yīng)交納金額的_________%收取滯納金。

　　第十一條乙方證券暫停上市后恢復(fù)上市，不再交納上市初費;乙方證券被終止上市后，已經(jīng)交納的上市費不予返還。

　　第十二條乙方同意以書面形式及時通知甲方任何導(dǎo)致乙方不再符合上市要求的公司行為或其他事件。

　　第十三條本協(xié)議的執(zhí)行與解釋適用中華人民共和國法律。

　　第十四條與本協(xié)議有關(guān)或因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議及糾紛，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。若自爭議或者糾紛發(fā)生日之后的_________天內(nèi)未能通過協(xié)商解決，任何一方均可將該項爭議提交中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會(_________分會)按照當(dāng)時適用的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲XX決為最終裁決，對雙方均具有法律約束力。

　　第十五條本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方可以以書面方式對本協(xié)議作出修改和補充，經(jīng)雙方簽字蓋章的有關(guān)本協(xié)議的修改協(xié)議和補充協(xié)議是本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　第十六條本協(xié)議一式_________份，雙方各執(zhí)_________份。

　　甲方(蓋章)：___________________

　　乙方(蓋章)：___________________

　　法定代表人(簽字)：______________

　　法定代表人(簽字)：______________

　　_______________年__________月____日

　　_______________年__________月____日

證券上市協(xié)議4

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　鑒于乙方申請其發(fā)行的債券在甲方上市，根據(jù)國家有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和甲方業(yè)務(wù)規(guī)則等的相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

　　第一條 甲方依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、《深圳證券交易所公司債券上市規(guī)則》以及甲方發(fā)布的細(xì)則、指引、通知、辦法、備忘錄等相關(guān)規(guī)定（以下簡稱“甲方其他相關(guān)規(guī)定”）對乙方提交的債券上市申請進(jìn)行審核，認(rèn)為符合上市條件的，同意乙方債券在甲方上市。

　　本協(xié)議中上市債券的基本情況如下：

　　債券名稱：

　　簡稱：

　　代碼：

　　信用評級：

　　擔(dān)保人（如有）：

　　債券面額：

　　期限：

　　利率：

　　發(fā)行價格：

　　發(fā)行總量：

　　交易平臺：

　　募集資金數(shù)額：

　　主管機關(guān)批準(zhǔn)文號：

　　第二條 乙方承諾按照債券有關(guān)募集文件的規(guī)定，按時還本付息。

　　第三條 甲方依照有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、《深圳證券交易所公司債券上市規(guī)則》及甲方其他相關(guān)規(guī)定對乙方發(fā)行上市的債券實施監(jiān)管，乙方同意接受甲方的'監(jiān)管。

　　第四條 乙方及其董事、監(jiān)事和高級管理人員等承諾并保證嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、《深圳證券交易所公司債券上市規(guī)則》及甲方其他相關(guān)規(guī)定。

　　第五條 乙方向甲方繳納的上市費用及其標(biāo)準(zhǔn)，按照甲方的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　經(jīng)有關(guān)主管機關(guān)批準(zhǔn)，甲方可以對上述收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。乙方應(yīng)當(dāng)按照調(diào)整后的收費標(biāo)準(zhǔn)交納上市費用，雙方不再另行簽訂協(xié)議。

　　第六條 乙方應(yīng)當(dāng)于上市前五個交易日內(nèi)在指定媒體上披露上市公告書和甲方要求的其他文件。

　　第七條 乙方應(yīng)當(dāng)披露的信息包括定期報告和臨時報告。定期報告包括年度報告和中期報告，其他報告為臨時報告。

　　第八條 乙方必須保證信息披露內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。

　　第九條 甲方根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、《深圳證券交易所公司債券上市規(guī)則》及甲方其他相關(guān)規(guī)定對乙方披露的信息進(jìn)行形式審核，對其內(nèi)容的真實性不承擔(dān)責(zé)任。

　　第十條 乙方應(yīng)當(dāng)及時將債券評級機構(gòu)對債券信用等級的評定情況以及債券信用跟蹤評級的變動情況報告甲方。

　　第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)聘請董事會秘書或者相應(yīng)專職人員一名，負(fù)責(zé)與甲方聯(lián)系，并負(fù)責(zé)信息披露工作。董事會秘書或者專職人員發(fā)生變更時，乙方應(yīng)當(dāng)及時通知甲方。

　　第十二條 本協(xié)議未盡事宜，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、《深圳證券交易所公司債券上市規(guī)則》及甲方其他相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十三條 本協(xié)議的執(zhí)行與解釋適用中華人民共和國法律。

　　第十四條 與本協(xié)議有關(guān)或者因本執(zhí)行協(xié)議所發(fā)生的一切爭議及糾紛，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)首先通過友好協(xié)商解決；若自爭議發(fā)生日之后的三十日內(nèi)未能通過協(xié)商解決，任何一方均可將該項爭議提交華南國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會按照當(dāng)時適用的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為最終裁決，對雙方均有法律約束力。

　　第十五條 本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。雙方可以以書面方式對本協(xié)議作出修改或者補充，經(jīng)雙方簽字蓋章有關(guān)本協(xié)議的修改協(xié)議和補充協(xié)議是本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　第十六條 本協(xié)議文本一式四份，雙方各執(zhí)二份。

　　甲方：深圳證券交易所

　　法定代表人：（或授權(quán)代表）

　　乙方：

　　法定代表人：（或授權(quán)代表）

　　年 月 日