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調(diào)解申請書15篇
在如今這個年代，我們都會用到申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的調(diào)解申請書，歡迎大家分享。
調(diào)解申請書1
XX縣公安局交警大隊：
當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX， 聯(lián)系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調(diào)解。
請求事項：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：李XX
調(diào)解申請書2
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的.費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調(diào)解申請書3
_____交警隊：
�。ó斒氯诵彰___，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
調(diào)解申請書4
�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶厩闆r
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
�。ǘ┥暾堈{(diào)解的.糾紛事實：
�。ㄈ┥暾堈{(diào)解的爭議要點及理由：
（四）申請調(diào)解的賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
調(diào)解申請書5
甫甸村委會：
我是石城村的村民白鳳芬，我因與甫甸村的村民李寶瓊發(fā)生柑桔地租賃糾紛，曾與她多次協(xié)商無結(jié)果，現(xiàn)特申請村委會進行依法調(diào)解，為便于表述事情的原由，我把雙方的稱呼簡稱為甲乙。
甲方：甫甸村委會石城村村民：白鳳芬
乙方：甫甸村委會甫甸村村民：李寶瓊
一、發(fā)生柑桔地租賃糾紛的原由
甲方和乙方是熟人，平時的關(guān)系也處得融洽，雙方一見面都要互相問候或談論一些家常事。大概是20xx年的時候，甲方到大平灘學校宿舍里拿東西，遇到乙方后又在一處閑聊，乙方就問甲方：你家河對面的地給有租給哪家栽？甲方說：沒有租。乙方說：拿來租給我家栽。甲方說：可以的嘛，你給多少錢？乙方說：你要多少錢？甲方說：我要6000元。然后甲乙雙方就圍繞著租金問題討價還價，過了幾天后，最后5200元成交，當時乙方就要付錢，甲方說：要們寫寫紙，再給錢。乙方說：我們熟來熟去的，不用寫了，我們栽幾年就賠你們了。就這樣，甲方開了一個收條，收了乙方5200元錢，乙方就開始種甲方河那邊2畝多的山地。當時我回家后告訴老周說，河對門的.地被我租了，老周說：租幾年，多少錢？給有寫個合同？我說5200元塊，還是我掙來的，寶瓊說了，合同不消寫了，他們栽幾年就賠我家了，老周還說：租了就算了，反正自己已經(jīng)老了，栽也栽不動了。
二、甲方多次找乙方協(xié)商無結(jié)果
今年4月，因老周身體不好，不能再繼續(xù)栽種柑桔，他決定把村子周圍的柑桔田租賃給別人栽種，在簽訂合同時發(fā)現(xiàn)對方對合同的字眼摳得非常死，字甄句酌，并要在正文開頭寫上依照中華人民共和國合同法的規(guī)定等字眼，這引起了老周的注意，他找了合同法和農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)等有關(guān)規(guī)定來仔細研讀了以后，告訴我，我將我家河對門的承包地不明不白，無憑無據(jù)租賃流轉(zhuǎn)給李寶瓊家栽種是違法的，得不到法律的保護。我非常的后悔，當時認為我們關(guān)系處的好，簽不簽合同關(guān)系不大。
20xx年4月25日，我寫了一封信當面交給李寶瓊，說明不簽合同是違法的，不符合農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的有關(guān)規(guī)定，得不到法律的保護，要求她與我商定一個合同，明確雙方當事的人權(quán)利和義務，保護雙方當事人的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧穩(wěn)定的發(fā)租方與承租方關(guān)系。李寶瓊對我的要求不作正面回答，只是一味的亂罵一氣“什么眼睛小，眼睛爛，人家苦著們眼睛瞎，現(xiàn)在掛果們又來要了”等等，我不愿意與她對罵，也就走了。
20xx年5月30日，我又寫了一封信當面交給李寶瓊，一是表達了我不愿意吵架，只想心平氣和解決問題的愿意；二是指出李寶瓊不要合同規(guī)定就想將我家2畝多的承包土地不明不白永遠栽下去是于法于理都說不過去的行為。三是提出了解決問題的兩個辦法：（一）、簽訂一個租賃合同，明確雙方的責任、義務，我家河對門的承包地給李寶瓊家栽10年，10年到期后必須無條件的還給我們，不得損毀土地和村木。（二）、甲方還乙方5200元錢，乙方還甲方的土地，以后甲乙雙方各不相干、互不干擾。四是我們擬定了一個租賃合同草案，同時遞給李寶瓊，要求李寶瓊同意就簽名后作為雙方信守的合同執(zhí)行，不同意就不簽，同時表示了我們要尋求法律幫助，希望村委會幫助我們調(diào)解的決心。
從5月30日我寫信給李寶瓊到現(xiàn)在已經(jīng)50多天，李寶瓊對我提出的解決辦法不作應答，我現(xiàn)在只有請求村委會幫助調(diào)解解決。
三、請求村委會進行調(diào)解的目的要求
�。ㄒ唬┱埓逦瘯I導出面或委派村調(diào)解主任將甲乙雙方當事人叫到村委會，各自陳述自己的理由和要求，進行調(diào)解，甲方要達到的調(diào)解目的是，在村委會有關(guān)領導或調(diào)解主任的主持下，根據(jù)合同法和土地流轉(zhuǎn)有關(guān)規(guī)定簽訂一個租賃合同，明確甲方雙方的權(quán)利和義務，對土地租賃的期限，經(jīng)營方法，租金，違約處罰等作明確的規(guī)定。
（二）請村委會的領導出面或委派村調(diào)解主任單獨約見甲乙雙方或電話單獨與甲乙雙方商談調(diào)解，把協(xié)商結(jié)果告訴對方。
�。ㄈ┱埓逦瘯扇∑渌Ｒ�(guī)的或特別的調(diào)解方式調(diào)解。
�。ㄋ模┤绻�(jīng)過村委會調(diào)解，甲乙雙方意見一致，雙方順利簽訂租賃合同，即村委會調(diào)解成功。如果經(jīng)村委會反復做工作，雙方意見不一，不能簽訂合同，請村委會作出一個調(diào)解決定，并形成文字，證明村委會作了努力，調(diào)解不開，甲方還要繼續(xù)向上級申訴。
此致
申請人：石城村村民白鳳芬
20xx年7月26日
調(diào)解申請書6
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關(guān)系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請書7
申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業(yè)：____________，地址：_________________。
法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務：________________。
委托代理人：_________________。（基本情況）
被申請人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務：_____________。
法定代表人：_________________。（基本情況）
案由：_________________因?qū)Γ▎挝籣_____年_____月___________日號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由
�、偈聦�。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的.事實與客觀情況不符。
�、谧C據(jù)。為證明所陳述的事實，應列舉出有關(guān)的書證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業(yè)和住址。
�、劾碛�。應在概括事實的基礎上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過推理，論證復議請求的合法性。
此致
______________________
申請人：_________________（蓋章）
法定代表人：____________________
_______年_____月____日
調(diào)解申請書8
XX縣公安局XX派出所：
本人李，系永建轄區(qū)xx村委會X村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
申請人：李X X
xx年xx月xx日
調(diào)解申請書9
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請書10
申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：
xx年xx月xx日
調(diào)解申請書11
深圳市xxx區(qū)人民法院：
申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個月的調(diào)解期限，以更好促進糾紛的`解決。
望予準許！
申請人：xxx
日期：20xx年x月x日
調(diào)解申請書12
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
地址：濟寧市市中區(qū)建設南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務經(jīng)理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。
呈 致
微山縣付村鎮(zhèn)人民的'政府（人民調(diào)解委員會）
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調(diào)解申請書13
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的`索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書14
申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：
地址 ： 職務(崗位)：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
被申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：
地址： 職務(崗位)：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
事由：因xxxxxxxx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向xxx勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
調(diào)解申請書15
人民調(diào)解申請書
當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業(yè)或職務農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會糍粑革村20號
當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業(yè)或職務 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會 糍粑革村20號
糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日
不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、 4、
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民
調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
月 日
人民調(diào)解受理登記表
日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人
民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的'世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
參加人 馬新洪、王文燦
被調(diào)查人 師朝如
記錄： 調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
當事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
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