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交通事故民事起訴狀

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交通事故民事起訴狀15篇

交通事故民事起訴狀1

  原告:

交通事故民事起訴狀15篇

  負(fù)責(zé)人:

  地址:

  被告:

  住址:

  身份證號(hào):

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、判令被告支付律師費(fèi)______元;

  2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

  事實(shí)和理由

  原被告于_____年____月____日簽訂《委托代理合同》,被告委托原告指派律師作為其與____不當(dāng)?shù)美m紛案的訴訟代理人,為其提供法律服務(wù)。雙方約定律師費(fèi)的支付方式為:合同簽訂后支付第一期律師費(fèi)______元;在第一次開庭前支付第二期律師費(fèi)______元整,如因原告撤訴,案件不用開庭,甲方應(yīng)在收到撤訴裁定書后支付此筆律師費(fèi)。被告于合同簽訂后,支付了第一期律師費(fèi)______元。

  接受委托后,原告方律師在法定期限內(nèi)向福田區(qū)人民法院提出管轄權(quán)異議,法院裁定將該案移送深圳市南山區(qū)人民法院管轄。______元人民法院收到案卷后,安排于_____年____月____日開庭。開庭前夕,該案原告申請(qǐng)撤訴,法院于_____年____月____日裁定準(zhǔn)許撤訴。

  原告律師在收到裁定書后,多次通知被告領(lǐng)取裁定書及繳納第二期律師費(fèi),后又兩次將裁定書郵寄給被告。被告不簽收郵件,也未繳納律師費(fèi)。

  綜上所述,原被告雙方意思表示真實(shí),合同約定合法有效,雙方應(yīng)依法履行合同設(shè)定的`權(quán)利和義務(wù),按照合同約定,被告應(yīng)支付第二期律師費(fèi)5000元。因被告未積極履行合同設(shè)定的義務(wù),原告為了維護(hù)自己的合法權(quán)益,現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定,具狀訴請(qǐng)貴院依法審理,判準(zhǔn)如上請(qǐng)求。

  證據(jù)和證據(jù)來源

  附件1:《委托代理合同》

此致

  _______人民法院

  原告:___________

  _______年____月____日

交通事故民事起訴狀2

  原告:陳××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責(zé)任公司職工,住天津市××區(qū)××小區(qū)××室。

  被告:于××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責(zé)任公司職工,住天津市××區(qū)××小區(qū)××室。

  被告:李××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責(zé)任公司職工,住天津市××區(qū)××小區(qū)××室。

  被告:中國xx財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司天津市××支公司(以下簡稱“保險(xiǎn)公司”),地址:天津市××區(qū)×××道×號(hào)。

  訴訟請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求判令被告于××賠償原告陳××下述各項(xiàng)費(fèi)用的80%,總計(jì)1144087.52元:(以下三項(xiàng)總計(jì)1430109.40元)

  1、醫(yī)療費(fèi)194976.90元,誤工費(fèi)57767.6元,住院期間的護(hù)理費(fèi)85755元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)40750元,營養(yǎng)費(fèi)10000元,交通費(fèi)4000元;

  2、殘疾賠償金294426元,被扶養(yǎng)人生活費(fèi)78188.5元,定殘后的護(hù)理費(fèi)487060元,鑒定費(fèi)1200元;

  3、后續(xù)治療費(fèi)175985.40元。

  二、請(qǐng)求判令被告于××賠償原告陳x明精神損害撫慰金100000元;

  三、被告李××對(duì)上述兩項(xiàng)請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;

  四、被告保險(xiǎn)公司在承保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  五、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  20xx年4月11日19時(shí)許,被告李××駕駛于龍海所有的津CC××××號(hào)帕薩特轎車沿創(chuàng)業(yè)路由西向東行駛時(shí),該車的前部與對(duì)行原告駕駛的津A×××××號(hào)二輪摩托車前部相接觸,造成雙方車輛損壞,原告受傷的交通事故。經(jīng)公安交通管理部門認(rèn)定,李××負(fù)此次事故的主要責(zé)任,原告陳××負(fù)此次事故的次要責(zé)任。

  原告的'傷情,經(jīng)醫(yī)院診斷為:

  1、四肢多發(fā)骨折(右肱骨干、外科頸骨折,左脛腓骨粉碎性骨折);

  2、繼發(fā)性腦干損傷、腦疝;

  3、右額硬膜外血腫;

  4、右額腦挫傷;

  5、左顳、右枕顱骨骨折;

  6、肺挫傷;

  7、鼻骨骨折;

  8、陰囊軟組織損傷;

  9、右眼眶壁骨折,雙視神經(jīng)萎縮等。

  到起訴時(shí)至,原告尚不能康復(fù)出院。

  經(jīng)查,該肇事車輛是由被告于××雇傭被告李××駕駛的。被告于××在被告保險(xiǎn)公司處投保了100000元第三者責(zé)任險(xiǎn),保險(xiǎn)期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。

  但原告方為治療所造成傷害,已負(fù)債累累,被告李××與于××拒不墊付醫(yī)療費(fèi)用,且不配合辦理出院手續(xù)。

  原告認(rèn)為,被告于××作為車輛所有人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,被告李××存在重大過錯(cuò),應(yīng)與被告于龍海承擔(dān)連帶責(zé)任,被告保險(xiǎn)公司應(yīng)在投保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  綜上,為保護(hù)原告的合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,望判如原告所請(qǐng)。

此致

  天津市××區(qū)人民法院

  具狀人:

  20xx年×月3日

交通事故民事起訴狀3

  原告:xxx,男,19xx年x月x日出生,漢族,住xxxx。聯(lián)系方式:xxxx。

  身份證號(hào):xxxxxx

  被告:xxx,男,19xx年x月x日出生,漢族,住xxxx。聯(lián)系方式:xxxx。

  身份證號(hào):xxxxxx

  訴訟請(qǐng)求:

  1、依法判令撤銷二原告和二被告于20xx年11月30日簽訂的《協(xié)議》;

  2、本案訴訟費(fèi)由二被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  20xx年xx月xx日,被告xx騎車行使至xx鎮(zhèn)xxx路時(shí),與原告xxx發(fā)生碰撞,造成原告xxx右股骨骨折的交通事故。經(jīng)xxx交通警察大隊(duì)認(rèn)定,被告xx負(fù)事故的全部責(zé)任,原告無責(zé)任。原告在xxx醫(yī)院進(jìn)行治療,被告xx承擔(dān)了住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。20xx年xx月xx日,原告與被告簽訂了《協(xié)議》,協(xié)議約定被告xxx作為負(fù)交通事故全部責(zé)任的責(zé)任人賠付原告治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)32440元外,同時(shí)再給付30000元作為后期治療、護(hù)理以及其他費(fèi)用。

  《協(xié)議》簽訂后,原告收到了被告給付的上述費(fèi)用,但原告經(jīng)醫(yī)院治療后的一直未能痊愈,經(jīng)醫(yī)院診斷,原告右股骨需要手術(shù)更換,20xx年xx月xx日在醫(yī)院手術(shù)更換了右股骨,共計(jì)花費(fèi)手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用xx元,同時(shí)護(hù)理費(fèi)用預(yù)計(jì)在xx元左右,誤工費(fèi)xx萬元左右。

  二原告認(rèn)為:二原告與二被告簽訂協(xié)議是基于原告xx痊愈的目的能夠達(dá)到的前提下所簽署,而目前原告未能痊愈且有進(jìn)一步惡化的趨勢(shì),明顯違背雙方簽署的目的。同時(shí),二原告并非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員,當(dāng)時(shí)對(duì)骨折病情有可能產(chǎn)生的并發(fā)癥無法充分預(yù)見,在簽訂《協(xié)議》時(shí)存在重大的誤解。另外,原告受傷進(jìn)行治療,基本喪失生活自理能力,又需要專人陪護(hù)(目前由xx全天陪護(hù)),現(xiàn)已無收入來源,二被告支付的xx萬元費(fèi)用早已支用完畢,同時(shí)已支付xx萬元的`手術(shù)及護(hù)理費(fèi)用等,雙方當(dāng)時(shí)簽訂的協(xié)議對(duì)二原告明顯不公。

  綜上,為了保護(hù)原告的合法權(quán)益,二原告特提起訴訟,請(qǐng)求依法判令撤銷二原告和二被告于20xx年xx月xx日簽訂的《協(xié)議》,判決支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  人民法院

具狀人:

  二二年六月三日

交通事故民事起訴狀4

  甲方:乙方:

  甲、乙雙方就20__年__月__日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,達(dá)成以下調(diào)解意見:

  一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經(jīng)在人民醫(yī)院治療,已痊愈出院。

  二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定,乙方應(yīng)賠償甲方各項(xiàng)損失醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)____元人民幣。

  三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi),一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費(fèi)用后,不得以賠償項(xiàng)目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由,向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項(xiàng)目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費(fèi)用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金____元。

  五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償,達(dá)成了本調(diào)解協(xié)議。故對(duì)乙方應(yīng)承擔(dān)的刑事責(zé)任給予諒解,請(qǐng)求人民法院對(duì)乙方應(yīng)付的刑事責(zé)任給予從輕、減輕處罰,對(duì)可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

  六、為保證乙方交通肇事案件的順利進(jìn)行,甲方保證在公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯(lián)系電話.

  七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份,雙方當(dāng)事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

  甲方:乙方:

  年月日年月日

  交通事故賠償協(xié)議效力如何認(rèn)定?

  一般來說,只要當(dāng)事人具有完全的民事行為能力,經(jīng)過平等協(xié)商自愿達(dá)成賠償協(xié)議,并且該協(xié)議不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定、不損害公共利益的,該賠償協(xié)議應(yīng)該就是有效的。和一般民事合同一樣,交通事故賠償協(xié)議也可能出現(xiàn)部分無效、效力待定或可撤銷的情況。

  交通事故賠償協(xié)議無效情況

  按照合同法的規(guī)定,有下列情形之一的,協(xié)議應(yīng)為無效:

  1、一方以欺詐脅迫手段訂立合同,損害國家利益的;

  2、惡意串通損害國家、集體或者第三人利益的;

  3、以合法形式掩蓋非法目的的;

  4、損害社會(huì)公共利益的;

  5、違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定的。

  交通事故賠償協(xié)議可撤銷情況

  按照法律規(guī)定,因重大誤解訂立協(xié)議的、在訂立協(xié)議時(shí)顯失公平的,或者一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危,使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的協(xié)議,受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。實(shí)踐中,尤以重大誤解和顯失公平要求重新獲賠之案件為多。“重大誤解”是從意思表示角度說的,即在協(xié)議簽訂時(shí)當(dāng)事人因某種原因?qū)κ聭B(tài)的判斷出現(xiàn)失誤,在抱有重大誤解的心態(tài)下簽訂協(xié)議,并非其真實(shí)意思表示。而“顯失公平”主要是從損害后果角度講的。也就是說,被侵害的當(dāng)事人的實(shí)際損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期損失,并且這種利益差超過了法律允許的限度時(shí),其可以“顯失公平”為由申請(qǐng)法院撤銷該賠償協(xié)議。

  判斷是否屬顯失公平應(yīng)考慮主觀和客觀兩個(gè)方面,不僅要看簽訂合同時(shí)受害方是否因缺乏經(jīng)驗(yàn)、技能等,對(duì)行為的內(nèi)容缺乏正當(dāng)認(rèn)識(shí)能力,還要看協(xié)議是否造成實(shí)際損失和預(yù)期損失的巨大差異。如果損失差距不大,或者當(dāng)事人訂約時(shí)對(duì)自己的行為及后果就應(yīng)有清楚的認(rèn)識(shí),則不能請(qǐng)求撤銷或變更協(xié)議;反之,則可請(qǐng)求撤銷或變更協(xié)議。

  交通事故處理協(xié)議

  事故時(shí)間________________年___月___日___時(shí)___分

  事故地點(diǎn)________________

  A姓名________________駕駛證檔案編號(hào)或住址________________電話________________

  交通方式________________車號(hào)______________保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________

  B姓名________________駕駛證檔案編號(hào)或住址________________電話________________

  交通方式________________車號(hào)______________保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________

  事故事實(shí):

  當(dāng)事人A由___向___行駛,當(dāng)事人B由___向___行駛。因當(dāng)事人A___有《通告》第八條第___項(xiàng)過錯(cuò)行為,當(dāng)事人B___有《通告》第八條第___項(xiàng)過錯(cuò)行為,造成A車_________位置與B車____________位置接觸。

  當(dāng)事人簽字:A____________;B ____________

  賠償協(xié)議:

  1.當(dāng)事各方共同駕事故車輛到A方保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。

  2.當(dāng)事人A同意______日內(nèi)將當(dāng)事人B車修復(fù)。

  3.當(dāng)事人A同意賠償當(dāng)事人B事故損失費(fèi)_______________元(大寫);付款情況_________。

  當(dāng)事人簽字:A____________;B____________。

  說明:

  1.撤除現(xiàn)場前,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫事故事實(shí)一欄以上的部分。填寫完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

  2.撤除現(xiàn)場后,協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后,當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

  3.當(dāng)事人對(duì)事故事實(shí)及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場,或者協(xié)商賠償事宜未達(dá)成協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)警等候處理。

  4.當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議一方不履行的,另一方當(dāng)事人可持本《當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

  機(jī)動(dòng)車交通事故賠償協(xié)議

  甲方:_____(受害人父親)身份證號(hào)碼:_____

 。ㄊ芎θ四赣H)身份證號(hào)碼:_____

  (受害人兒子)身份證號(hào)碼:_____

  法定代理人:身份證號(hào)碼:_____

 。ㄊ芎θ似拮樱┥矸葑C號(hào)碼:_____

  乙方:_____(駕駛?cè)烁赣H)身份證號(hào)碼:_____

 。{駛?cè)似拮樱┥矸葑C號(hào)碼:_____

  _____年_____月_____日_____時(shí)_____分許,_____駕駛車牌號(hào)為_____的車行駛至_____時(shí)發(fā)生交通事故,致_____死亡。

  一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì)_____萬元(小寫:元)整。

  二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)乙方的'其他一切權(quán)利,不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,由甲方負(fù)責(zé)。

  三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  四、乙方于20xx年1月17日已向甲方_____支付。

  賠償金___元,乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起_____日內(nèi)向甲方支付賠償金_____元,剩余款項(xiàng)_____元于_____日內(nèi)全部付清。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_____帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配,如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

  五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任,并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

  六、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付,由乙方進(jìn)行理賠或索賠,保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

  七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實(shí)有效,若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤,乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無效,甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理。

  八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金___元。

  九、此事故雙方一次性了結(jié),別無其他任何糾葛。

  十、本協(xié)議一式四份,自兩方簽字后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留存一份,保險(xiǎn)公司一份,具有同等法律效力。

  甲方:(簽章)_____乙方:(簽章)_____

  見證人:(簽章)_____

  _____年_____月_____日

交通事故民事起訴狀5

  原告(yuangao)一:楊,男,身份證:

  住址:河南省商丘市

  原告(yuangao)二:溫州市xxx

  住所:溫州市溫金大道

  法定代表人

  委托代理人:何煥明,廣東博浩律師事務(wù)所律師

  地址:廣州市五羊新城東興南路號(hào),電話:

  被告一:,男,身份證

  住址:四川省富順縣

  被告二:廣州市

  住址:廣州市天河區(qū)車陂

  法定代表人:

  被告三廣州

  住址

  法定代表人:電話:

  被告四:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司

  地址:廣州市珠江新城華就路

  法定代表人:

  訴訟請(qǐng)求:

  1,判決被告一、被告二、被告三連帶賠償原告車輛修理費(fèi)58938元,評(píng)估費(fèi)2800元;

  2,判決被告四在交通強(qiáng)制險(xiǎn)及第三者責(zé)任保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任;

  3,判決上述四被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

  事實(shí)與理由

  20xx分許,原告一駕駛原告二所屬的車輛浙C13xxx重型半掛引車在廣惠高速公路自惠東向廣州方向正常行駛;被告一駕駛車牌號(hào)為粵AD1233重型半掛引車也行駛在廣惠高速公路上,且被告一所駕駛車輛與原告同方向自惠東向廣州方向行駛,由于被告一駕駛過程中操作不當(dāng),造成粵AD1xxx車輛與浙C1xxx重型半掛引車發(fā)生碰撞,經(jīng)惠州市公安局交通警察支隊(duì)高速公路二大隊(duì)出具的事故認(rèn)定書確定,被告一承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

  事故發(fā)生后,原告將車輛開到華南地區(qū)唯一有資質(zhì)維修此類車型的`廣州優(yōu)駟達(dá)商用車服務(wù)有限公司(一類機(jī)動(dòng)車維修公司)進(jìn)行維修,維修期間原告委托了廣州市華盟價(jià)格事務(wù)所有限公司對(duì)事故車輛之損失價(jià)格進(jìn)行了評(píng)估,車輛拆檢后經(jīng)鑒定,車輛損失總價(jià)為58525元(見穗華價(jià)估(新)〔20xx),而實(shí)際維修總價(jià)為58938元。

  經(jīng)查證,被告一是被告二聘請(qǐng)的司機(jī),事故發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行被告二指派的運(yùn)輸任務(wù)。而肇事車輛粵AD1xx重型半掛引車屬被告三所有,但一直由被告二使用,因此,由被告二以被保險(xiǎn)人直接向被告四購買了交通強(qiáng)制險(xiǎn)和第三者責(zé)任保險(xiǎn),F(xiàn)原告的車輛已修復(fù),事故給原告造成損失共計(jì)58938元,按照《交通事故處理程序規(guī)定》第五十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定“……修復(fù)費(fèi)用、折價(jià)賠償費(fèi)用按照實(shí)際價(jià)值或者評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估結(jié)論計(jì)算”原告以實(shí)際損失向被告二及被告三索賠未果,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特向貴法院提起訴訟,請(qǐng)貴法院支持原告的請(qǐng)求。

交通事故民事起訴狀6

  原告:___,__,漢族,生于__年__月___日,原在____有限公司工作

  住址:____路____花苑__號(hào)__室,電話:__________

  被告:___,__,漢族,______有限公司駕駛員

  被告:______有限公司

  法定代表人:___

  住所:__市____路____號(hào)

  郵編:__

  電話:________

  訴訟請(qǐng)求:

  一、判令被告向原告支付人身損害賠償金60000元;(附清單)

  二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi):20000元;

  三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi):5000元;

  四、律師代理費(fèi)4000元由被告承擔(dān);

  五、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  __年__月__日下午1:1__,當(dāng)原告在上班途中,騎助動(dòng)車正常行經(jīng)____路、____路路口時(shí),遭遇被告___駕駛的小客車(牌號(hào)為滬A____________)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市六人民醫(yī)院,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部顱底骨折,左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)____公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于__年__月__日,經(jīng)__市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“路交通事故致顱底骨折,遺留頭痛、頭暈,左耳偉導(dǎo)功能障礙,屬十級(jí)傷殘”(見證據(jù)2)。又于__年__月__日,雙方不能達(dá)成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

  原告臚腦受傷,市六人民醫(yī)院于__年__月__日出曾出具入院通知書,要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查,但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)1萬余元,且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下,原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會(huì)(見證據(jù)4)。現(xiàn)已造成原告留有后遺癥,經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等,不得不被原單位解雇,至今不能正常上班。

  另外,由于事故原因,原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重,至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù),現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢,使原告經(jīng)濟(jì)損失____元。

  綜上所述,原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的'侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  __市____區(qū)人民法院

原告:(簽名)

  __年__月__日

交通事故民事起訴狀7

  原告:__,性別,漢族,生于__年__月__日,原在____公司工作

  住址:____路____號(hào) 室,電話:__________

  被告:__,性別,漢族,____公司駕駛員

  被告:____有限公司

  法定代表人:__

  住所:____路__號(hào) 郵編: 電話: ________

  訴訟請(qǐng)求:

  一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)____ 共計(jì)__元;

  二、賠償原告車輛損失費(fèi)__元;

  三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)__元;

  四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  __年__月__日下午__時(shí) ,當(dāng)原告在上班途中,騎車正常行經(jīng)____路、____路路口時(shí),遭遇被告__駕駛的車(牌號(hào)為滬__)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市____醫(yī)院,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)____公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無責(zé)任(見證據(jù)__)。原告又于__年__月__日,經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn) “__________________,屬__級(jí)傷殘” (見證據(jù)__)。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

  原告因被高的行為無法上班……

  原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的'侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  ____市____區(qū)人民法院

原告: (簽名)

  __年__月__日

交通事故民事起訴狀8

  原告:______________,男,_____________年_____月出生,_____族,__________人,法定代理人:______________,男,成年,系原告的父親現(xiàn)住__________市__________區(qū)_______________.

  代理人聯(lián)系電話:________________

  被告一:______________,男,_____________年生,廣東省陸河縣人,身份證號(hào)碼:_________________

  現(xiàn)住:______________區(qū)__________鎮(zhèn)_______________聯(lián)系電話:_________________、________________

  被告二:______________系_______________區(qū)__________玻璃鋁合金裝飾部的業(yè)主地址:_________________市__________區(qū)_______________聯(lián)系電話:__________________、_________________、________________

  被告三:_________________中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司__________分公司法定代表人:______________,職務(wù):_________________總經(jīng)理住址:_________________深圳市福田區(qū)深南中路2號(hào)新聞大廈7、20層聯(lián)系電話:_____________

  請(qǐng)求事項(xiàng):_________________

  1、判令被告支付醫(yī)療費(fèi)元;

  2、判令被告支付殘疾賠償金元;

  3、判令被告支付護(hù)理費(fèi)元;

  4、判令被告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)元;

  5、判令被告支付必要的營養(yǎng)費(fèi)元;

  6、判令被告支付后續(xù)治療費(fèi)元;

  7、判令被告支付住宿費(fèi)元;

  8、判令被告支付交通費(fèi)元;

  9、判令被告賠償原告精神損失費(fèi)元;

  10、判令被告支付傷殘鑒定費(fèi)元;

  以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣元,判令由三被告承擔(dān)連帶清償責(zé)任;

  11、判令由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

  事實(shí)與理由:_________________

  20_____年_____月_____日17時(shí)06分許,被告一駕馭被告二粵B/_________________號(hào)貨車沿_______________路東往西行駛至_____________路段時(shí),遇原告人騎自行車橫過公路,被告一避讓不及發(fā)生碰撞,造成原告受傷。200_____年_____月__________日,深圳市交警局寶安大隊(duì)作出交通事故認(rèn)定書認(rèn)定:_________________被告一承擔(dān)此事故的主要責(zé)任,原告承擔(dān)此事故的次要責(zé)任。

  在該交通事故中,由于被告一的過錯(cuò),造成原告重度顱腦損傷,右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫,外傷性癲癇。經(jīng)深圳市康寧醫(yī)院精神病司法鑒定所鑒定,原告癲癇發(fā)作程度應(yīng)屬于三級(jí)傷殘,精神障礙屬于輕度范圍,構(gòu)成八級(jí)傷殘,構(gòu)音障礙應(yīng)為十級(jí)傷殘;對(duì)原告精神傷殘的護(hù)理依賴等級(jí)為部分護(hù)理依賴,護(hù)理人數(shù)估計(jì)為0.5,后期醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)應(yīng)為12元。

  被告的`交通肇事造成原告方的經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)達(dá)元,根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》之相關(guān)規(guī)定,被告對(duì)原告的一切損失應(yīng)承擔(dān)賠償之責(zé)任。被告二于20xx年2月21日向被告三中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司司購置了“第三者責(zé)任險(xiǎn)”等車輛保險(xiǎn),根據(jù)雙方簽訂的《保險(xiǎn)合同》規(guī)定,被告三應(yīng)對(duì)被告一、被告二所負(fù)的責(zé)任承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但是,責(zé)任認(rèn)定書下達(dá)后,三被告卻不履行賠付之義務(wù)。

  綜上所述,原告認(rèn)為:_________________三被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院

  支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  __________市__________區(qū)人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

交通事故民事起訴狀9

  原告:xxxx

  住址:xxxx

  被告:xxxx

  住址:xxxx

  訴訟請(qǐng)求:

  一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)xxxxxx元;

  二、賠償原告車輛損失費(fèi)xxxxxx元;

  三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)xxxxx元;

  四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  xxxxx年xxxx月xxxx日下午xxxx時(shí),當(dāng)原告在上班途中,騎車正常行經(jīng)xxxxx路、xxxxxxxx路路口時(shí),遭遇被告xxxx駕駛的`車(牌號(hào)為xxxx)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市xxxxxxxx醫(yī)院,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)xxxxxxxx公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無責(zé)任(見證據(jù)xxxx)。原告又于xxxx年xxxx月xxxx日,經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“xxxxxxxxxxxxxxxxxx,屬xxxx級(jí)傷殘”(見證據(jù)xxxx)。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

  原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

xxxxxxxx人民法院

  原告:xxxxxxxxx

  xxxxx年xxxx月xxxx日

交通事故民事起訴狀10

  原告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

  被告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址

  案由:交通事故賠償

 。ㄒ唬┱(qǐng)求事項(xiàng)

  1、請(qǐng)求判令被告支付醫(yī)藥費(fèi)__元,誤工費(fèi)__元,總計(jì)__元。

  2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

 。ǘ┦聦(shí)和理由

  (寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)

  于__年__月__日,原因,牌照,經(jīng)交通隊(duì)認(rèn)定,對(duì)方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,F(xiàn)原告已支付醫(yī)療費(fèi)__元,相關(guān)的`后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等造成原告生活困難。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特訴至法院,望準(zhǔn)為盼!

此致

  ______人民法院

  具狀人: __年__月___日

  附:

  一、本訴狀副本___份(按被告人數(shù)確定份數(shù));

  二、證據(jù)___份;

  三、其他材料___份。

交通事故民事起訴狀11

  原告:_______________姓名、性別____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作單位____________、職業(yè)____________、住址____________。

  (原告如為單位,應(yīng)寫明單位名稱____________、法定代表人姓名____________及職務(wù)____________、單位地址____________)

  被告:________________姓名、性別____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作單位____________、職業(yè)____________、住址____________。

  (被告如為單位,應(yīng)寫明單位名稱____________、法定代表人姓名____________及職務(wù)____________、單位地址____________)

  案由,交通事故賠償

  請(qǐng)求事項(xiàng):_______________

  事實(shí)和理由:_______________

此致

  _______________人民法院

  原告:_______________(簽名或蓋章)

  _____年_____月______日

  附:_______________

  1、本訴狀副本份(按被告人數(shù)確定份數(shù));

  2、證據(jù)份;

  3、其他材料份。

交通事故民事起訴狀12

  原告:__________

  住址:__________

  被告:__________

  住址:__________

  訴訟請(qǐng)求:__________

  一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)______元;

  二、賠償原告車輛損失費(fèi)______元;

  三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)_____元;

  四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  _____年____月____日下午____時(shí),當(dāng)原告在上班途中,騎車正常行經(jīng)_____路、________路路口時(shí),遭遇被告____駕駛的'車(牌號(hào)為____)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市________醫(yī)院,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)________公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無責(zé)任(見證據(jù)____)。原告又于____年____月____日,經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“__________________,屬____級(jí)傷殘”(見證據(jù)____)。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

  原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  ________人民法院

  原告:_________

  _____年____月____日

交通事故民事起訴狀13

  原告:xxxx

  住址:xxxx

  被告一:xxxx

  住址:xxxx

  被告二:xxxx

  住址:xxxx

  訴訟請(qǐng)求:

  1、判令被告賠償停運(yùn)期間xxxxxxx元;

  2、判令被告承擔(dān)本案一切訴訟費(fèi)用。

  事實(shí)和理由:

  xxxxx年xxxx月xxxxx日原告xxxxxxx駕駛xxxxxxx出租車公司xxxxxx出租車與被告xxxxxx駕駛xxxxxx車輛發(fā)生碰撞。事故發(fā)生后經(jīng)xxxxxx市公安交通警察支隊(duì)xxxxx大隊(duì)認(rèn)定被告方司機(jī)xxxxxx負(fù)責(zé)。原告xxxxxx所駕駛的車輛因事故造成損壞經(jīng)xxxxxxx財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司定損為xxxxxxx元,損壞后送到修理廠修理,xxxxx年xxxx月xxxxx日修理完畢交給原告xxxxxxx行駛。

  原告認(rèn)為:被告xxxxx在行車中未確保安全行車,與原告車輛發(fā)生追尾,致使原告車輛損壞并造成車輛無法正常營運(yùn),由此造成的車輛停運(yùn)損失,被告理應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。被告xxxxxx作為車主理應(yīng)對(duì)肇事司機(jī)楊某的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。原告的車輛是從事出租營運(yùn)的,由于被告的肇事行為致使原告的車輛停止?fàn)I運(yùn)xxxxxx天,損失十分慘重。根據(jù)我國《民法通則》第117條之規(guī)定,損壞國家的、集體的或他人財(cái)產(chǎn)的,應(yīng)當(dāng)恢復(fù)原狀或者折價(jià)賠償。受害人因此遭受其他重大損失的,侵害人并應(yīng)當(dāng)賠償損失。以及《最高人民法院關(guān)于中的財(cái)產(chǎn)損失是否包括被損車輛停運(yùn)損失問題的.批復(fù)》中指出的交通事故損害賠償案件中,如果受害人以被損車輛用于旅客運(yùn)輸經(jīng)營活動(dòng),要求賠償被損車輛修復(fù)期間的停運(yùn)損失,者應(yīng)當(dāng)予以賠償。據(jù)此,原告請(qǐng)求人民法院判決兩被告賠償原告的停運(yùn)損失。

此致

xxxxxxxx人民法院

  起訴人:xxxxxxxxxx

  xxxxx年xxxx月xxxxx日

交通事故民事起訴狀14

  原告:xxx,男,漢族,1979年4月20日出生,xx人,F(xiàn)住xx。電話:xxx

  被告:xxx,男,漢族,身份證號(hào):xxx,xx人。電話:xxx

  被告:xxx,男,漢族,身份證號(hào):xxx,住xx。

  被告:xx保險(xiǎn)公司。住所地:xxx

  法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

  地址:xxx。電話:xx

  案由:機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛

  訴訟請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求依法判令被告賠償原告因道路交通事故致人傷殘的各項(xiàng)損失共計(jì)133200.29元人民幣。

  二、本案訴訟費(fèi)及其他費(fèi)用全部由被告承擔(dān)。

  事實(shí)及理由:xxx年12月06日14時(shí)50分許,被告xxx駕駛Fxxx轎車沿xxx道路由北向南行駛時(shí)與行人xxx(原告)發(fā)生交通事故,至原告xxx受傷。xxx市公安局交警認(rèn)定,被告xxx違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第xx條之規(guī)定,是造成事故的全部原因,承擔(dān)事故的全部責(zé)任,原告不承擔(dān)責(zé)任。

  經(jīng)xxx市xx醫(yī)院診斷為xxx。后經(jīng)xxx評(píng)定為十級(jí)傷殘,左下肢功能喪失10%以上。兩次手術(shù)過后,患足仍不可負(fù)重,需繼續(xù)治療?梢,被告的'行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,造成損失包括醫(yī)療費(fèi)xx元,被告xxx已支付19000元;誤工費(fèi)41367元;護(hù)理費(fèi)13800元;住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1500;營養(yǎng)費(fèi)1500元;輪椅600元;便座、復(fù)印、行軍床192元;鑒定費(fèi)1664.8元;傷殘賠償金36584.4元;二次手術(shù)費(fèi)7000;交通費(fèi)500元;被扶養(yǎng)人生活費(fèi)16211.5元;精神損失費(fèi)1萬元,共計(jì)133200.29元人民幣。

  綜上,被告之行為給原告造成的不僅僅是身體的傷害,更帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特依據(jù)《道路交通安全法》、《民事訴訟法》之規(guī)定,向人民法院提起訴訟,敬請(qǐng)貴院依法審理,判如所請(qǐng)!

此致

  xx人民法院

具狀人:

  xx年xx月xx日

交通事故民事起訴狀15

  原告:xxx,xx,漢族,生于xx年xx月xxx日,原在xxxx有限公司工作

  住址:xxxx路xxxx花苑xx號(hào)xx室,電話:xxxxxxxxxx

  被告:xxx,xx,漢族,xxxxxx有限公司駕駛員

  被告:xxxxxx有限公司

  法定代表人:xxx

  住所:xx市xxxx路xxxx號(hào)

  郵編:xx

  電話:xxxxxxxx

  訴訟請(qǐng)求:

  一、判令被告向原告支付人身損害賠償金60000元;(附清單)

  二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi):20000元;

  三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi):5000元;

  四、律師代理費(fèi)4000元由被告承擔(dān);

  五、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  xx年xx月xx日下午1:1xx,當(dāng)原告在上班途中,騎助動(dòng)車正常行經(jīng)xxxx路、xxxx路路口時(shí),遭遇被告xxx駕駛的小客車(牌號(hào)為滬Axxxxxxxxxxxx)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市六人民醫(yī)院,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部顱底骨折,左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)xxxx公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于xx年xx月xx日,經(jīng)xx市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“路交通事故致顱底骨折,遺留頭痛、頭暈,左耳偉導(dǎo)功能障礙,屬十級(jí)傷殘”(見證據(jù)2)。又于xx年xx月xx日,雙方不能達(dá)成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

  原告臚腦受傷,市六人民醫(yī)院于xx年xx月xx日出曾出具入院通知書,要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查,但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)1萬余元,且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)腵情況下,原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會(huì)(見證據(jù)4)。現(xiàn)已造成原告留有后遺癥,經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等,不得不被原單位解雇,至今不能正常上班。

  另外,由于事故原因,原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重,至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù),現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢,使原告經(jīng)濟(jì)損失xxxx元。

  綜上所述,原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

xx市xxxx區(qū)人民法院

  原告:xxx(簽名)

  xx年xx月xx日

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