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使用權轉(zhuǎn)讓合同

時間:2024-10-17 01:53:22 合同范文 我要投稿

實用的使用權轉(zhuǎn)讓合同四篇

  隨著法律觀念的日漸普及,越來越多的人通過合同來調(diào)和民事關系,它也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。知道嗎,寫合同可是有方法的哦,以下是小編為大家整理的使用權轉(zhuǎn)讓合同4篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

實用的使用權轉(zhuǎn)讓合同四篇

使用權轉(zhuǎn)讓合同 篇1

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲乙雙方自愿友好協(xié)商,本著平等、自愿、有償、誠實信用原則,就土地使用權轉(zhuǎn)讓事宜達成協(xié)議如下:

  一、地塊概況

  1、該地塊位于?谑小痢痢痢,土地面積為×××平方米(折×××畝)。宗地四至及界址點座標詳見附件《土地使用權座落及現(xiàn)狀》。

  2、現(xiàn)該地塊的用途為商住用地,屬開發(fā)用地。

  二、轉(zhuǎn)讓方式

  1、甲方與乙方共同出資成立××房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(以下簡稱合作公司),甲方以所售賣的土地作價470萬入股認繳注冊資本,占70%股權;乙方以貨幣出200萬一次性出資注冊資本,占30%股權。

  2、甲方所出讓的土地保證在合作公司營業(yè)執(zhí)照下發(fā)后,一個月內(nèi)辦理完成土地過戶至合作公司名下事宜。并確保該地塊的容積率大于等于2。0,綠化率不少于30%,建筑密度不小于25%,土地用途為商業(yè)、住宅用地。

  3、土地的轉(zhuǎn)讓價為××萬元/畝(包括級差地租、市政配套費、開發(fā)補償費、建筑物和構筑物的拆遷安置費、青苗補償費、空中或地下的管線(水、電、通訊等)遷移費和土地管理費),轉(zhuǎn)讓總價為人民幣670萬元。

  4、乙方同意按以下時間和金額分四期向甲方支付土地價款:第一期定金,地價款的5%,計人民幣33。5萬元,付款時間及條件:雙方簽訂協(xié)議書,且已辦好合作公司營業(yè)執(zhí)照手續(xù)和完成貨幣入資。第二期,轉(zhuǎn)讓土地在國土局登記受理辦理過戶于合作公司名下時,雙方簽訂股份轉(zhuǎn)讓協(xié)議,乙方再行支付地價款的30%,計人民幣200萬元。第三期,辦結該土地的.國有土地使用證后10個工作日內(nèi)支付地價款的55%,計人民幣368。5萬元,余下10%的尾款待土地辦理完規(guī)劃許可證后十天內(nèi)付清。

  5、為保證前款第一期地價款的及時支付,甲方應先行辦理合作公司購買轉(zhuǎn)讓土地的出讓協(xié)議,以確*戶等工作的實施進度與本協(xié)議相吻合。

  6、該項目由乙方獨立運作,盈虧自負。甲方愿意幫助乙方解決有關開發(fā)指標、稅費返還及政策協(xié)調(diào)。

  三、違約責任

  1、甲方誠邀乙方參與其×××畝土地的第三方轉(zhuǎn)讓事宜,并承諾創(chuàng)造條件讓乙方取得該塊土地,若乙方未能取得該地塊,甲方愿意雙倍返還定金,計67萬元,甲方應在確認乙方不能取得該土塊的土地使用權之日起20個工作日內(nèi)支付此款。

  2、乙方未能按時支付地價款,應以每日未付部分的萬分之二點一作滯納金支付給甲方。如未能按時付款超過20個工作日,視同終止履行本協(xié)議,并有權處置已付定金。

  3、甲方、乙方分別承擔合作公司注冊的相關費用。

  四、其他

  1、在土地出讓過程中,乙方僅承擔應由受讓方承擔的土地契稅和交易費用,其他有關營業(yè)稅等均由甲方另行承擔。

  2、乙方的開發(fā)建設應依法律、法規(guī)和規(guī)定辦理有關手續(xù)。

  3、本協(xié)議未盡事宜,須經(jīng)各方協(xié)商解決,并簽訂相應的補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

  4、本協(xié)議在執(zhí)行過程中發(fā)生矛盾、爭議,經(jīng)協(xié)商無效時,提請法院裁決。

  5、本協(xié)議經(jīng)各方代表簽字蓋章后生效。

  6、本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)兩份。

  甲方(蓋章):

  代表:

  乙方(蓋章):

  代表:

  年月日

使用權轉(zhuǎn)讓合同 篇2

  本車位使用權轉(zhuǎn)讓協(xié)議由以下協(xié)議當事人于_____年___月___日在重慶市云陽縣簽訂。

  協(xié)議雙方當事人:

  轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱“甲方”):

  受讓方(以下簡稱“乙方”): 身份證號碼:

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關法律、法規(guī)規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,就甲方向乙方轉(zhuǎn)讓《綠森.星河灣》車位使用權相關事宜達成如下協(xié)議:

  一、車位的基本情況

  1.1本次轉(zhuǎn)讓使用權的車位為甲方開發(fā)的《xxxxxxxxxxxx》商品房地下車庫車位,用途:該車位僅作為小轎車停車專用,不得另作他用;車位編號按甲方交付給乙方車位使用時確定。(地下車位具體位置按甲方劃區(qū)域業(yè)主抽簽的方式確定)

  1.2地下室內(nèi)墻面為普通水泥砂漿粉刷,水泥砂漿地面。該車位為劃線分隔,無隔斷墻、無封閉,并由甲方劃好車位分隔線;

  1.3甲方保證對以上車位享有合法的所有權。甲方確保上述車位產(chǎn)權清晰,沒有民事糾紛。

  二、使用期限

  甲方同意將上述車位使用權轉(zhuǎn)讓給乙方,轉(zhuǎn)讓期限自本協(xié)議生效之日起至“綠森.星河灣”商品房土地使用權期限屆滿時止(即20xx年06月起至20xx年10月止)。

  三、轉(zhuǎn)讓價款

  3.1轉(zhuǎn)讓按其座落位置以“個”為單位計價;

  3.2甲、乙雙方約定該車位使用權轉(zhuǎn)讓價款為人民幣_________元(大寫:______________元)。(此價款僅為使用權轉(zhuǎn)讓費,不包含車位的物業(yè)管理服務費和契稅等費用)。

  四、付款方式:

  甲、乙雙方約定在本協(xié)議簽訂 7 日內(nèi),乙方一次性向甲方付清全部轉(zhuǎn)讓價款。

  五、乙方逾期付款的違約責任:

  乙方未按照約定的期限付款的,按照逾期時間,分別做如下處理(不作累加):

  5.1逾期在日之內(nèi),自約定的轉(zhuǎn)讓價款應付次日起至實際支付之日止,乙方每日向甲方支付轉(zhuǎn)讓價款的違約金,協(xié)議繼續(xù)履行。

  5.2逾期超過日,甲方有權解除協(xié)議。甲方解除協(xié)議的,乙方按照轉(zhuǎn)讓價款的 20% 向甲方支付違約金。乙方愿意繼續(xù)履行合同的,經(jīng)甲方同意后,合同繼續(xù)履行,自約定的轉(zhuǎn)讓價款應付次日起至實際支付之日止,乙方每日向甲方支付轉(zhuǎn)讓價款 0.2% 的違約金。

  六、交付期限與方式

  6.1甲方應于乙方付清全部轉(zhuǎn)讓價款后在20xx年6月將車位交付給乙方使用。

  6.2車位使用權的.交付以雙方簽訂車位使用權交接書為標志,如乙方無正當理由拒絕簽訂車位使用權交接書,視為甲方已完成交付。

  七、甲方逾期交付的違約責任

  甲方未按照約定的期限交付車位的,自約定的交付期限屆滿次日起至實際交付之日止,甲方每日向乙方支付轉(zhuǎn)讓價款 0.2% 的違約金,協(xié)議繼續(xù)履行。

  八、使用管理

  8.1乙方應遵守停車管理人員指示和車輛停放規(guī)則有序停放;

  8.2停車場專用設施設備的維修費用由全體車位使用權人承擔;

  8.3甲方檢修、維護管道需借用乙方車位時,乙方必須無條件的予以配合;

  8.4乙方不得擅自改變該停車位的用途,或利用該空間放置易燃、易爆、劇毒、放射性等有害物體;

  8.5如果因乙方車體過大影響其他業(yè)主停放車輛,甲方有權單方?jīng)Q定為乙方調(diào)整車位,乙方應補足相應的費用;

  8.6乙方如需將該車位使用權轉(zhuǎn)讓或出租給第三方,應當將轉(zhuǎn)讓或出租范圍限定于本小區(qū)范圍內(nèi)的其他業(yè)主;

  九、其他

  9.1若根據(jù)市政或小區(qū)整體規(guī)劃的需要,在不影響乙方對車位的正常使用的情況下,而在乙方車位前后設置有變壓器、配電箱、地下車庫人行出入口、管網(wǎng)等公共設施的,乙方對此不持異議,不得據(jù)此向甲方提出任何要求。當國家發(fā)生戰(zhàn)爭時,乙方無條件讓出所使用的車位,并不得向甲方主張權利。

  9.2乙方簽訂本協(xié)議時,視為認可甲方委托的物業(yè)管理公司對車位進行管理服務,乙方須同時簽署《臨時管理規(guī)約》及《車位服務協(xié)議》每月向該小區(qū)物業(yè)管理公司按時繳納車位物業(yè)管理費等,并嚴格遵守。

  十、協(xié)議爭議的解決辦法

  本協(xié)議項下發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的,依法向云陽縣人民法院起訴。

  十一、附則

  11.1本協(xié)議的附件為本協(xié)議不可分割的組成部分,與本協(xié)議具有同等的法律效力;

  12.2本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。本協(xié)議一式三份,甲方執(zhí)二份,乙方執(zhí)一份,均具有同等法律效力;

  13.3本協(xié)議未盡事宜,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商可簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

  甲方(公章):________________________ 乙方(公章)或簽字:

  法定代表人:_______________________ 法定代表人或自然人: 委托代理人:_______________________ 委托代理人:

  證件號碼:_________________________ 證件號碼:

  聯(lián)系地址:_________________________ 聯(lián)系地址:

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

使用權轉(zhuǎn)讓合同 篇3

  出讓方(甲方):____________________________________

  地 址:____________ 郵碼:____________ 電話:____________

  法定代表人:____________ 職務:____________

  受讓方(乙方):____________________________________

  地 址:____________ 郵碼:____________ 電話:____________

  法定代表人:____________ 職務:____________

  第一條 根據(jù)《中華人民共和國土地法》和國家有關規(guī)定,雙方本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t,訂立本合同,共同遵守。

  第二條 甲方依據(jù)本合同出讓土地的使用權,土地所有權屬中華人民共和國,地下資源、埋藏物和市政公用設施均不在土地使用權出讓范圍。

  第三條 乙方根據(jù)本合同受讓的土地使用權在使用年限內(nèi),依有關規(guī)定可以轉(zhuǎn)讓、出租、抵押或用于其他經(jīng)濟活動。

  乙方在受讓土地使用權范圍內(nèi)所進行的開發(fā)、利用、經(jīng)營土地的活動,應遵守中華人民共和國法律、法規(guī),并不得損害社會公共利益,其合法權益受法律保護。

  第四條 甲方出讓給乙方的地塊位于____,面積為____平方米。其位置與四至范圍如本合同附圖所示。附圖已經(jīng)甲、乙雙方簽字確認。

  第五條 本合同項下的土地使用權出讓年限為____年,自頒發(fā)該地塊的《中華人民共和國國有土地使用證》之日起算。

  第六條 本合同項下的出讓地塊,按照批準的總體規(guī)劃是建設____項目。

  在出讓期限內(nèi),如需改變本合同規(guī)定的土地用途,應當取得甲方和城市規(guī)劃行政主管部門批準,依照有關規(guī)定重新簽訂土地使用權出讓合同,調(diào)整土地使用權出讓金,并辦理土地使用權登記手續(xù)。

  第七條 本合同附件《土地使用條件》是本合同的組成部分,與本合同具有同等法律效力。乙方同意按《土地使用條件》使用土地。

  第八條 乙方同意按合同規(guī)定向甲方支付土地使用權出讓金、土地使用費以及乙方向第三方轉(zhuǎn)讓時的土地增值費稅。

  第九條 該地塊的土地使用權出讓金為每平方米____元人民幣(美元或港元等),總額為____元人民幣(美元或港元等)。

  第十條 本合同經(jīng)雙方簽字后____日內(nèi),乙方須以現(xiàn)金支票或現(xiàn)金向甲方繳付土地使用權出讓金總額的____%共計____元人民幣(美元或港元等)作為履行合同的定金。

  乙方應在簽訂本合同后60日內(nèi),支付完全部土地使用權出讓金,逾期____日仍未全部支付的,甲方有權解除合同,并可請求乙方賠償。

  第十一條 乙方在向甲方支付全部土地使用權出讓金后____日內(nèi),依照規(guī)定辦理土地使用權登記手續(xù),領取《中華人民共和國國有土地使用證》,取得土地使用權。

  第十二條 乙方用意從____年開始,按政府規(guī)定逐年繳納土地使用費,繳納時間為當年____月____日。土地使用費每年每平方米為____元人民幣(美元或港元等)。

  第十三條 乙方同意以美元(港元等)向甲方支付土地使用權出讓金及其他費用。(注:根據(jù)具體情況定)。

  美元(港元等)與人民幣的比價,以合同簽定當天中國國家外匯管理局公布的買入價和賣出價的中間值計算。

  第十四條 除合同另有規(guī)定外,乙方應在本合同規(guī)定的.付款日或付款日前,將合同要求支付的費用匯入甲方的銀行賬號內(nèi)。銀行名稱:________銀行________分行,賬戶號________.

  甲方銀行賬戶如有變更,應在變更后____日內(nèi),以書面形式通知乙方。由于甲方未及時通知此類變更而造成誤期付款所引起的任何延遲收費,乙方均不承擔違約責任。

  第十五條 本合同規(guī)定的出讓年限屆滿,甲方有權無償收回出讓地塊的使用權,該地塊上建筑物及其他附著物所有權也由甲方無償取得。土地使用者應當交還土地使用證,并依照規(guī)定辦理土地使用權注銷登記手續(xù)。

  乙方如需繼續(xù)使用該地塊,須在期滿前____天內(nèi)向甲方提交續(xù)期申請書,并在確定了新的土地使用權出讓年限和出讓金及其他條件后,與甲方簽訂續(xù)期合同,并重新辦理土地使用權登記手續(xù)。

  第十六條 任何一方對于因發(fā)生不可抗力且自身無過錯造成延誤或不能履行合同義務不負責任。但必須采取一切必要的補救措施以減少造成的損失。

  遇有不可抗力的一方,應在____小時內(nèi)將事件的情況以信件或電報(電傳或傳真)的書面形式通知另一方,并且事件發(fā)生后____日內(nèi),向另一方提交合同不能履行或部分不能履行以及需要延期履行理由的報告。

  第十七條 如果乙方不能按時支付任何應付款項,從滯納之日起,每日按應繳納費用的____%繳納滯納金。

  第十八條 乙方未按合同規(guī)定或連續(xù)兩年不投資建設的,甲方有權無償收回土地使用權。第十九條 如果由于甲方的過失致使乙方延期占用土地使用權,由本合同項下的土地使用權出讓期限應相應推延。同時甲方應承擔乙方由此而造成的一切經(jīng)濟損失。

  第二十條 本合同訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均受中華人民人和國法律的保護和管轄。

  第二十一條 因執(zhí)行本合同發(fā)生爭議,由爭議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,按( )項辦法解決:(1)提請仲裁機構仲裁;(2)向有管轄權的人民法院起訴。

  第二十二條 本合同要求或允許的通知和通訊,不論以何種方式傳遞,均自實際收到起生效。雙方的地址應為:

  甲方:____________________ 乙方:_____________________

  法定名稱____________ ; 法定名稱____________ ;

  法定地址____________ ; 法定地址____________ ;

  郵政編碼____________ ; 郵政編碼____________ :

  電話號碼____________ ; 電話號碼____________ :

  電 傳____________ ; 電 傳____________ ;

  傳 真____________ ; 傳 真____________ ;

  電報掛號____________ ; 電報掛號____________ :

  任何一方可變更以上通知和通訊地址,在變更后____日內(nèi)應將新的地址通知另一方。

  第二十三條 本合同經(jīng)雙方法定代表人簽字后生效。

  第二十四條 本合同采用中____兩種文字書寫,兩種文字具有同等法律效力。兩種文字如有不符,以中文為準。合同的中文正本一式____份,雙方各執(zhí)____份。

  第二十五條 本合同于____年____月____日在中國____省(自治區(qū)、直轄市)____市(縣)簽訂。

  第二十六條 本合同未盡事宜,可由雙方約定后作為合同附件。

  甲 方:___________________ 乙 方:____________________代 表 人:_________________ 代 表 人:_____________________ 年____月____

  日 ____ 年____月____日

使用權轉(zhuǎn)讓合同 篇4

  出賣人(甲方):

  身份證號:

  受讓人(乙方):

  身份證號:

  甲、乙雙方就房屋買賣事項在平等自愿,協(xié)商一致前提下訂立本合同條款如下,以資共同遵守。

  一、甲方自愿將___________市___________區(qū)_______________________________________的房屋使用權(建筑面積_________平方米,使用期限:______年_____月___日至______年_____月___日)以人民幣_______仟_______佰_______拾_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整(¥________ 元)的價款出售給乙方。乙方一次性將房款交付甲方。

  二、乙方已明確知悉本協(xié)議簽訂時甲方僅享有上述房屋的使用權,且自愿以上述價格購買該房屋的自本協(xié)議生效之日起至該房屋所屬土地使用年限終止之日的使用權。所以乙方不得以甲方無該房屋的所有權為由向甲方過分主張。

  三、該房屋的使用權自乙方支付完上述全部款項后轉(zhuǎn)讓給乙方。乙方享有對該房屋的使用、收益、出租、擔保、抵押、買賣、占有等權利。

  四、乙方享有該房屋的使用權期間,如過戶條件成熟,甲方將協(xié)助乙方辦理房屋產(chǎn)權手續(xù)。本合同發(fā)生的契稅,土地出讓金等由乙方負擔。其他稅費按有關法律規(guī)定負擔。

  五、乙方支付甲方保證定金_____萬元,如甲方反悔本協(xié)議,雙倍賠償;如乙方反悔本協(xié)議,定金不退。

  六、本協(xié)議簽訂后,甲方保證乙方享有同甲方相同的`居住權利,乙方保證按期繳納各項物業(yè)費用。本合同簽訂后,甲方不得就該房屋與他人訂立《買賣合同》;

  七、甲方如不按協(xié)議規(guī)定的日期交付房屋,每逾期1天按房價總額千分之一計算違約金支付給乙方。逾期超過____個月時,乙方有權解除本合同。

  八、乙方全部或部分不履行本協(xié)議規(guī)定的付款日期及方式的,其逾期部分乙方應加付按日千分之一計算的違約金給甲方。逾期超過___個月,甲方有權解除合同。

  九、因該房屋系甲方公司福利房,乙方行駛居住權時須不得侵害該房屋所屬公司的利益,否則,甲方有權解除本協(xié)議并要求乙方賠償經(jīng)濟損失。

  十、本協(xié)議簽訂后,任何一方不得擅自變更或解除合同。如因重大客觀原因?qū)е卤緟f(xié)議的解除,雙方協(xié)商解決。本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的,依法向房屋所在地的人民法院起訴。十一、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本合同未盡事宜雙方可以簽定補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

  十、本協(xié)議一式貳份,甲乙方各執(zhí)壹份。

  出賣人(甲方):

  買受人(乙方):簽訂時間:年 月 簽訂地點:日

  

  甲方(轉(zhuǎn)讓方):

  乙方(受讓方):(身份證/營業(yè)執(zhí)照號: 法人代表:聯(lián)系電話: )

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定,為明確甲、乙雙方的權利義務關系,按照平等、互利原則,雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議。

  一、轉(zhuǎn)讓物業(yè)坐落、面積:

  甲方將坐落在 商業(yè)住宅(建筑面積 平方米)的使用權轉(zhuǎn)讓給乙方。(附平面圖)

  二、使用權轉(zhuǎn)讓期限:

  自_ 年 月__日至 年_ 月 日止。

  三、使用權轉(zhuǎn)讓費:

  甲、乙雙方一致同意,商鋪使用權轉(zhuǎn)讓費價款為(大寫)寫:¥ 元)。

  四、使用權轉(zhuǎn)租及再轉(zhuǎn)讓:

  乙方對上述房屋僅享有使用權、轉(zhuǎn)租權,乙方及轉(zhuǎn)租第三方,應履行協(xié)議的全部責任,如承租第三方未承擔部分,由乙方履行。乙方轉(zhuǎn)租的時間不得超過本協(xié)議時間,轉(zhuǎn)租協(xié)議要報甲方備案。

  乙方在使用和轉(zhuǎn)租期間,不允許進行國家法律、法規(guī)明令禁止的非法經(jīng)營或活動,由此造成的法律責任由乙方及承租第三方全權承擔。

  乙方在轉(zhuǎn)租期間,發(fā)生任何與承租第三方的經(jīng)濟糾紛,由其雙方自行解決,甲方無連帶責任。

  五、甲方的責任:

  六.乙方的責任:

  乙方應合理、合法使用房屋,協(xié)議期滿,將完好房屋交還甲方。

  乙方有權對房屋進行裝修,但不得影響房屋的安全和正常使用。

  乙方應按規(guī)定按時足額繳納物業(yè)管理費及水、電、暖等費用。七、協(xié)議的變更、解除: 本協(xié)議一經(jīng)簽定,雙方都必須全面履行,任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議(雙方協(xié)商一致同意解除或變更合同的情形除外)。

  八、協(xié)議的續(xù)簽:

  乙方獲得的房屋在使用期限屆滿前90天內(nèi),可提出續(xù)簽申請,在同等條件下?lián)碛蟹课菔褂脵嗟膬?yōu)先承租權,但最終以雙方另行訂立的協(xié)議為準。

  九、房屋交還:

  房屋使用權期限屆滿后,乙方不再繼續(xù)購買使用權的,本協(xié)議自動終止,則乙方應當在十日內(nèi)將房屋交還甲方;

  十、免責條款:

  遇到以下幾種不可抗力情形,雙方互不承擔責任。

  1) 自然災害;

  2) 政府或有關機構宣布的禁令、法令、緊急狀態(tài)、管制、戒嚴或其他勞資糾紛而引 起的公共設施的停止或中斷;

  3) 非甲方過錯引起的侵害、盜竊、搶劫及其他刑事案件;

  4) 因市政需要,政府或有關機構對與房屋相關的行政區(qū)劃、道路名稱、門牌號進行 變更等;

  5) 根據(jù)法律政策改變、市政規(guī)劃等政府行為限制等法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他免責 情形。

  十一、爭議解決的方式:

  本協(xié)議在履行中如發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成時,雙方均可向人民法院提起訴訟。 十二、本協(xié)議未盡事宜,甲、乙雙方可共同協(xié)商,簽訂補充協(xié)議,與本協(xié)議有同等效力。 十

  三、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲 方:

  代理人:

  (簽章)

  電 話:乙 方: 代理人: (簽章) 電 話:

  日期:年 月 日

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