建筑安裝工程承包委托協(xié)議書

　　在發(fā)展不斷提速的社會中，協(xié)議使用的情況越來越多，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。我們該怎么擬定協(xié)議呢？下面是小編幫大家整理的建筑安裝工程承包委托協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　合同編號：_________

　　發(fā)包方：_________

　　承包方：_________

　　根據(jù)《中華人民共和國民法典》和《建筑安裝工程承包合同條例》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，以資共同遵守。

　　第一條 工程概況

　　1.工程名稱_________；

　　2.工程地點(diǎn)_________；

　　3.工程計劃批準(zhǔn)單位及文號_________；

　　4.工程范圍和內(nèi)容：全部工程建筑面積_________平方米。(各單項工程詳見工程項目一覽表)

　　第二條 工程期限

　　1.本工程合同總工期為_________天(日歷天從開工之日算起)。

　　2.本工程開工日期_________年_________月_________日，竣工日期_________年_________月_________日。

　　3.如遇下列情況，經(jīng)發(fā)包方現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表簽證后，工期作相應(yīng)順延，并用書面形式確定順延期限。

　　(1)發(fā)包方在合同規(guī)定開工日期前_________天，不能交承包方施工場地、進(jìn)場道路、施工用水，或電源未按規(guī)定接通，影響承包方進(jìn)場施工者。

　　(2)明確由發(fā)包方負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料、設(shè)備、成品或半成品等未能按雙方認(rèn)定的時間進(jìn)場，或進(jìn)場的材料、設(shè)備、成品或半成品等向承包方交驗時發(fā)現(xiàn)有缺陷，需要修配、改、代、換而耽誤施工進(jìn)度者。

　　(3)不屬包干系數(shù)范圍內(nèi)的重大設(shè)計變更；提供的工程地質(zhì)資料不準(zhǔn)，使基礎(chǔ)超深；施工方法與設(shè)計規(guī)定不符而增加工程量影響進(jìn)度者。

　　(4)在施工中因停水、停電連續(xù)影響8小時以上者。

　　(5)發(fā)包方現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表無故拖延辦理簽證手續(xù)而影響下一工序施工者。

　　(6)未按合同規(guī)定撥付預(yù)付款、工程進(jìn)度款、代購材料價差款而影響施工進(jìn)度者。

　　(7)因遇人力不可抗拒的自然災(zāi)害(如臺風(fēng)、水災(zāi)、自然原因發(fā)生的火災(zāi)、地震等)而影響工程進(jìn)度者。

　　第三條 工程合同總價

　　1.本工程合同總價為人民幣_________元。

　　2.如遇下列情況，合同總價作相應(yīng)調(diào)整：

　　(1)合同總價內(nèi)經(jīng)雙方確認(rèn)的暫估價變化；

　　(2)在合同工期內(nèi)政策性調(diào)整所發(fā)生的材料差價、工資、費(fèi)率及其它費(fèi)用的變化；

　　(3)重大設(shè)計發(fā)生變更；

　　(4)基礎(chǔ)超過設(shè)計深度；

　　(5)在施工中新增加了工程項目；

　　(6)其它_________。

　　第四條 材料、設(shè)備供應(yīng)

　　1.本工程所需的全部建筑材料、構(gòu)配件、設(shè)備等物資的供應(yīng)方法，經(jīng)雙方協(xié)商按附件第_________辦理。

　　2.材料、設(shè)備供應(yīng)范圍的劃分和檢驗：

　　(1)進(jìn)口特殊材料、有色金屬統(tǒng)配、部管物資和二、三類電機(jī)產(chǎn)品，由發(fā)包方組織供應(yīng)到現(xiàn)場或指定地點(diǎn)。如在規(guī)定交貨地點(diǎn)之外交貨，其發(fā)生的超運(yùn)距運(yùn)費(fèi)和其他費(fèi)用由發(fā)包方負(fù)責(zé)。

　　(2)成套設(shè)備和專用設(shè)備，由發(fā)包方負(fù)責(zé)招標(biāo)、定貨、供應(yīng)和商品檢驗后交付承包方。對提前到貨的設(shè)備應(yīng)由發(fā)包方設(shè)庫保存，安裝時交付承包方妥善保管，不得挪用，丟失或損壞。

　　(3)本工程所需材料、設(shè)備除在“發(fā)包方供應(yīng)的材料、設(shè)備明細(xì)表”明確由發(fā)包方供應(yīng)外，其余材料均由承包方組織供應(yīng)。

　　(4)所有材料設(shè)備、成品、半成品均應(yīng)附有合格證，都要檢查驗收，簽交物資驗收合格單方可進(jìn)場，已進(jìn)場的物資未經(jīng)發(fā)包方許可簽署出場證書，不得運(yùn)出場外。

　　(5)已進(jìn)場的物資，若發(fā)現(xiàn)有不合格者，供料一方必須迅速將其運(yùn)出場外。

　　(6)具有合格證書的建筑材料、設(shè)備，任何一方如有異議要求檢驗時，可以重新檢驗，檢驗后如屬合格產(chǎn)品，其檢驗費(fèi)用由要求檢驗的一方承擔(dān)；如屬不合格產(chǎn)品，檢驗費(fèi)用由供料一方負(fù)擔(dān)。

　　(7)沒有合格證書，且未經(jīng)試驗鑒定或經(jīng)過試驗鑒定為不合格的建筑材料、設(shè)備、構(gòu)配件等，雙方均不得用于本工程。若屬材料人員失職或其它原因造成不良后果，由責(zé)任一方負(fù)責(zé)。

　　(8)任何一方強(qiáng)迫對方使用不合格的建筑材料、設(shè)備和構(gòu)配件于本工程的，都要簽證記錄在案，由此引起的一切后果由強(qiáng)迫一方負(fù)責(zé)。

　　3.材料價差及實(shí)物價格的結(jié)算。

　　(1)發(fā)包方提交的主要材料指標(biāo)，由承包方采購供貨的，應(yīng)根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)、發(fā)生的政策性調(diào)價等，以建筑安裝材料預(yù)算價格為依據(jù)，逐項計算出原價價差或預(yù)算價差，均由發(fā)包方負(fù)責(zé)補(bǔ)差。此價差未包括在本合同承包造價之內(nèi)的，不得列入工程直接費(fèi)。

　　(2)發(fā)包方提供的主要材料實(shí)物，按發(fā)包方提供實(shí)物時建筑安裝材料價格結(jié)算價款。

　　(3)除發(fā)包方供應(yīng)的材料、設(shè)備外，發(fā)包方指定廠家、品種讓承包方購買和供應(yīng)其所指定的材料、設(shè)備的，其價款按實(shí)結(jié)算。

　　(4)發(fā)包方委托承包方代購的材料、設(shè)備，按雙方商定的價格，由承包方收取代購款包干使用，發(fā)包方應(yīng)于本合同簽訂后一天內(nèi)一次付清。

　　(5)發(fā)包方提供的材料、設(shè)備的指標(biāo)或?qū)嵨铮�必須是本合同工程用的材料和設(shè)備，規(guī)格品種與實(shí)際需要不相符時，由承包方協(xié)助進(jìn)行調(diào)劑串換使用，由發(fā)包方給付承包方勞務(wù)費(fèi)_________元(或承包方不收取勞務(wù)費(fèi))。

　　(6)發(fā)包方供應(yīng)的木材、成材指標(biāo)或?qū)嵨�、硬雜木均按有關(guān)規(guī)定辦理，其量差、價差由發(fā)包方承擔(dān)。

　　第五條 工程質(zhì)量和檢查驗收

　　1.承包方必須嚴(yán)格按施工圖紙、說明文件和國家頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范、規(guī)程進(jìn)行施工，并接受發(fā)包方現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表的監(jiān)督檢查。

　　2.發(fā)包方聘用的現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表，必須以書面通知承包方其姓名、身份、所承擔(dān)的任務(wù)。

　　3.承包方確定的施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及技術(shù)負(fù)責(zé)人、專門技術(shù)人員及管理人員，必須以書面形式將其姓名、身份、所分擔(dān)的工作通知監(jiān)理工程師或工程師代表。

　　4.承包方應(yīng)按工程進(jìn)度，及時提供關(guān)于工程質(zhì)量的技術(shù)資料，如材料、設(shè)備合格證、試驗、試壓、測試、報告等的影印件。材料代用必須經(jīng)過設(shè)計單位和發(fā)包方同意并簽證后，方可使用。

　　5.隱蔽工程由承包方自檢后，填寫《隱蔽工程驗收單》通知現(xiàn)場監(jiān)理工程師或工程師代表檢查驗收，監(jiān)理工程師接到通知后_________小時內(nèi)應(yīng)到現(xiàn)場檢驗，認(rèn)可簽證后，方可進(jìn)行下一工序施工。監(jiān)理工程師未接的檢查驗收，承包方經(jīng)質(zhì)量檢查部門檢驗確認(rèn)合格后，即可隱蔽繼續(xù)施工，發(fā)包方應(yīng)予承認(rèn)并辦理檢驗合格手續(xù)。如提出異議，經(jīng)復(fù)查合格者，其費(fèi)用由發(fā)包方負(fù)責(zé)；不合格者，由承包方負(fù)責(zé)，因此而造成工期損失由責(zé)任方負(fù)責(zé)。

　　6.電氣照明、通風(fēng)、水暖、衛(wèi)生工程和機(jī)電安裝工程竣工后，必須按照_________等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行技術(shù)檢驗。屬于單體試車，由承包方負(fù)責(zé)進(jìn)行。無論由誰負(fù)責(zé)試車，雙方均應(yīng)相互配合，共同進(jìn)行。

　　試車中需要的動力、燃料、油料、材料、儀器、專用工具、技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用等，由發(fā)包方提供。其費(fèi)用包括在定額內(nèi)的，由承包方負(fù)擔(dān)；定額中未包括的，由發(fā)包方負(fù)擔(dān)。

　　7.設(shè)備安裝工程，由承包方會同發(fā)包方將已完工程(設(shè)備基礎(chǔ))向安裝單位辦理中間交工手續(xù)，并作為竣工驗收的依據(jù)。

　　8.工程竣工驗收，應(yīng)以施工圖紙、圖說、技術(shù)交底紀(jì)要、設(shè)計更改通知、國家頒發(fā)的施工驗收規(guī)范和質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

　　9.工程竣工后，承包方按規(guī)定整理提供完整的技術(shù)檔案資料，并發(fā)出竣工通知書，經(jīng)雙方協(xié)商確定驗收時間，由發(fā)包方組織有關(guān)單位進(jìn)行竣工驗收。

　　驗收合格后，雙方簽署交工驗收證書，并將工程移交給發(fā)包方管理，如發(fā)包方拖延接收，其保管費(fèi)用和造成的損失由發(fā)包方承擔(dān)。

　　交工驗收中如發(fā)現(xiàn)有不符質(zhì)量要求，需要返工的工程，應(yīng)分清責(zé)任。屬施工原因造成的，按雙方驗收時商定的時間，由承包方負(fù)責(zé)修好再進(jìn)行檢驗。竣工日期以最后檢驗合格的日期為準(zhǔn)。

　　10.已竣工未驗收工程，在交工前由承包方負(fù)責(zé)保管，發(fā)包方不得動用，若發(fā)包方已經(jīng)使用，即視同交驗。由于承包方原因，應(yīng)交工驗收而不交不驗的工程，除按拖延工期條款處理外，并賠償因此而造成的經(jīng)濟(jì)損失。

　　11.工程交工驗收后，土建工程保修期為1年，采暖工程為一個采暖期，水電保修期為半年。保修證書在交工驗收后由承包方填寫交給發(fā)包方。

　　由施工造成的工程質(zhì)量問題，發(fā)包方應(yīng)書面通知承包方并約定時間進(jìn)行修理。在保修期內(nèi)承包方拒不修理時，發(fā)包方可動用預(yù)留保修款請人修理，超支部分應(yīng)由承包方負(fù)擔(dān)。

　　第六條 施工設(shè)計變更

　　1.發(fā)包方交付的設(shè)計圖紙、說明和有關(guān)技術(shù)資料，均為施工的有效依據(jù)，發(fā)包方、承包方均不得擅自修改。

　　2.施工圖的重大修改變更，必須經(jīng)原批準(zhǔn)、設(shè)計單位同意，并于修改前_________天辦理設(shè)計修改議定單。設(shè)計修改議定單經(jīng)發(fā)包方簽證后，承包方才予實(shí)施。議定單和修改圖紙發(fā)出份數(shù)與施工圖份數(shù)相同，并作為合同的補(bǔ)充文件。

　　3.當(dāng)修改圖紙屬于設(shè)計錯誤、設(shè)備變更、建筑面積(容積)增加、結(jié)構(gòu)改變、標(biāo)準(zhǔn)過高、工藝變化、地質(zhì)條件與設(shè)計不符實(shí)際時，其增加的費(fèi)用(包括返工損失、停工、窩工、人員和機(jī)械設(shè)備調(diào)遷，材料、構(gòu)配件積壓的實(shí)際損失)由責(zé)任方負(fù)責(zé)并調(diào)整合同造價。

　　4.承包方在保證工程質(zhì)量和不降低設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的前提下，提出修改設(shè)計的合理化建議，經(jīng)發(fā)包方、設(shè)計單位或有關(guān)技術(shù)部門同意后實(shí)施，其節(jié)約的價值按國家有關(guān)規(guī)定分配。

　　5.在工程施工中發(fā)生下列各項事實(shí)之一時，承包方必須立即以書面通知發(fā)包方，要求確認(rèn)。確認(rèn)的事實(shí)必須在限期內(nèi)解決。不能如期解決而造成停工的，工期損失由發(fā)包方承擔(dān)。

　　(1)設(shè)計圖紙和說明文件與工程現(xiàn)場狀況不一致，如地質(zhì)、地下水情況等，設(shè)計文件所標(biāo)明的施工條件與實(shí)際不符；

　　(2)設(shè)計圖紙和設(shè)計文件表示不明確或有錯誤及遺漏，圖紙與說明書不符；

　　(3)設(shè)計圖紙和說明文件中未標(biāo)明的施工條件發(fā)生了預(yù)料不到的特殊困難等。

　　第七條 雙方負(fù)責(zé)事項

　　1.發(fā)包方

　　(1)辦理土地征用、青苗、樹木的賠償，墳地遷移、房屋拆遷、障礙物的拆除(包括架空及隱蔽的)，并提供有關(guān)隱蔽、障礙物資料；

　　(2)在開工前做好建筑紅線以外的“三通”和紅線以內(nèi)的場地平整；按審定的施工組織設(shè)計或施工方案，提供在紅線圖以內(nèi)距建筑物不大于_________米的水、電源聯(lián)結(jié)點(diǎn)，并裝好水、電表，以便承包方按表計費(fèi)；負(fù)責(zé)紅線以外進(jìn)場道路的維修；

　　(3)根據(jù)施工地區(qū)供水、供電、水壓、電壓情況，采取措施滿足施工用水、用電的需要；

　　(4)按規(guī)定提供不少于承包合同建筑面積_________%的施工用地，辦理紅線外的臨時用地及臨時占用道路、爆破及臨時鐵道專用線接岔許可證，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用；

　　(5)合同簽訂后_________天內(nèi)(以收簽最后一張圖紙為準(zhǔn))向承包方提供完整的建筑安裝施工技術(shù)資料_________套；

　　(6)確定建筑物(或構(gòu)筑物)道路、線路、上下水道的定位標(biāo)樁、水準(zhǔn)點(diǎn)和坐標(biāo)控制點(diǎn)；

　　(7)組織承發(fā)包雙方和設(shè)計單位參加的施工圖紙交底，并做好三方簽署的交底紀(jì)要，并在_________天內(nèi)分送有關(guān)單位；

　　(8)審核承包方工程進(jìn)度月報，及時向承包方支付工程進(jìn)度款；

　　(9)按《發(fā)包方供應(yīng)的材料、設(shè)備明細(xì)表》確定的供應(yīng)時間及時組織供應(yīng)，應(yīng)由發(fā)包方提供材料、設(shè)備以滿足工程進(jìn)度的需要；

　　(10)派駐施工現(xiàn)場的監(jiān)理工程師或工程師代表，對工程進(jìn)度、工程質(zhì)量、隱蔽工程和合同執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)設(shè)計圖紙問題的處理，設(shè)計變更的簽證，工程中間驗收、工程進(jìn)度撥款簽證和其它必須的簽證；

　　(11)組織對工程的竣工驗收，并按合同規(guī)定日期配合承包方辦好決算工作，及時了結(jié)工程財務(wù)和工程尾款。

　　2.承包方

　　(1)施工場地的平整、施工界區(qū)以內(nèi)的用水、用電、道路和臨時設(shè)施的施工；

　　(2)編制施工組織設(shè)計(或施工方案)，施工總進(jìn)度計劃、材料設(shè)備、成品、半成品等進(jìn)場計劃，用水、用電計劃、開竣工通知書、隱蔽工程驗收單等，并及時送發(fā)包方及有關(guān)單位；

　　(3)按雙方商定的分工范圍，做好材料和設(shè)備的采購、供應(yīng)和管理；

　　(4)于每月底前_________天向發(fā)包方報送月度施工計劃，屬發(fā)包方供應(yīng)的材料、設(shè)備供應(yīng)計劃和當(dāng)月工程進(jìn)度月報(包括工程量、工作量和形象進(jìn)度等)；

　　(5)嚴(yán)格按照施工圖與說明書進(jìn)行施工，確保工程質(zhì)量，按合同規(guī)定的時間如期完工和交付；

　　(6)已完工的房屋、構(gòu)筑物和安裝的設(shè)備，在交工前應(yīng)負(fù)責(zé)保管，并清理好場地；

　　(7)提供竣工驗收技術(shù)資料，辦理工程竣工結(jié)算，參加竣工驗收；

　　(8)在合同規(guī)定的保修期內(nèi)，對屬于承包方負(fù)責(zé)的工作質(zhì)量問題，負(fù)責(zé)無償修理。

　　第八條 工程價款的支付與結(jié)算

　　1.本合同簽訂后_________日內(nèi)，發(fā)包方支付不少于合同總價的(或當(dāng)年投資的)_________%的預(yù)付款，計人民幣_________萬元。

　　2.發(fā)包方收到承包方工程進(jìn)度月報后，必須在_________日內(nèi)按核實(shí)的工程進(jìn)度支付工程進(jìn)度款，工程進(jìn)度款支付達(dá)到總合同總價的_________%時，逐步按比例開始扣回預(yù)付款(或抵作工程進(jìn)度款)。

　　3.工程進(jìn)度款支付達(dá)到合同總價款的_________%時，不再按進(jìn)度付款。辦完工驗收后_________天內(nèi)支付_________%的價款，留_________%的價款存入建設(shè)銀行，待保修期滿后連本息一次支付給承包方。

　　4.如發(fā)包方拖欠工程進(jìn)度款或尾款，應(yīng)按銀行有關(guān)逾期付款辦法或“工程價款結(jié)算辦法”的有關(guān)規(guī)定處理。

　　5.確因發(fā)包方拖欠工程款、代購材料差款而影響工程進(jìn)度、造成承包方的停、窩工損失的，應(yīng)由發(fā)包方承擔(dān)。

　　6.本工程造價結(jié)算方式按下列情況辦理：

　　(1)以審查后的施工圖預(yù)算加變更簽證進(jìn)行結(jié)算；

　　(2)按施工圖預(yù)算加包干系數(shù)確定的包干造價結(jié)算，包干范圍以內(nèi)的費(fèi)用，按_________等有關(guān)規(guī)定結(jié)算；

　　(3)按標(biāo)準(zhǔn)施工圖單位造價包干結(jié)算，包干范圍以外的費(fèi)用按_________等有關(guān)規(guī)定結(jié)算；

　　(4)包干不包料的工程，按預(yù)算定額規(guī)定的人工費(fèi)和機(jī)械費(fèi)及相應(yīng)的管理費(fèi)結(jié)算；

　　(5)招標(biāo)工程按中標(biāo)價款結(jié)算，中標(biāo)范圍以外的工程費(fèi)用，另按_________等有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　7.承包方在單項工程竣工驗收后_________天內(nèi)，將竣工結(jié)算文件送交發(fā)包方和經(jīng)辦的銀行審查，發(fā)包方在接到結(jié)算文件_________天內(nèi)審查完畢，如到期未提出異議，即由經(jīng)辦的銀行審定后撥款給承包方。

　　第九條 違約責(zé)任與獎勵規(guī)定

　　1.承包方的責(zé)任

　　(1)工程質(zhì)量不符合合同規(guī)定的，負(fù)責(zé)無償修理或返工。由于修理返工造成逾期交付的，按合同總價的_________%償付逾期違約金。

　　(2)工程交付時間不符合規(guī)定，按合同總價的_________%償付逾期違約金。

　　2.發(fā)包方的責(zé)任

　　(1)未能按照承包合同的規(guī)定履行自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任，除竣工日期得以順延外，還應(yīng)賠償承包方因此發(fā)生的實(shí)際損失。

　　(2)工程中途停建、緩建或由于設(shè)計變更以及設(shè)計錯誤造成的停工，應(yīng)采取措施彌補(bǔ)或減少損失，同時，賠償承包方由此而造成的停工、窩工、返工、倒運(yùn)、人員和機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)件積壓的實(shí)際損失。

　　(3)工程未經(jīng)驗收，發(fā)包方提前使用或擅自動用，由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題，由發(fā)包方承擔(dān)責(zé)任。

　　(4)超過合同規(guī)定日期驗收，按合同總價的_________%償付逾期違約金。

　　3.發(fā)包方有提前工期要求的，可以實(shí)行提前竣工獎，按照合同工期，每提前一天由發(fā)包方按合同總價的_________%獎給承包方。優(yōu)良工程每平方米獎_________元。

　　第十條 爭議的解決方式

　　合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商不成時，如雙方屬于同一部門時，由上級主管部門調(diào)解；調(diào)解不成，或雙方不屬于同一個部門的，任何一方均可向工商局經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會申請仲裁，也可直接向人民法院起訴。

　　第十一條 特殊條款

　　本合同條款如對特殊情況有未盡事宜，雙方可根據(jù)具體情況結(jié)合有關(guān)規(guī)定議定特殊條款。

　　第十二條 附則

　　其它本合同未言明事項，一律按《中華人民共和國民法典》和《建筑安裝工程承包合同條例》規(guī)定執(zhí)行。

　　合同附件：

　　(1)工程項目一覽表(附表一);

　　(2)全部施工圖紙;

　　(3)施工圖預(yù)算;

　　(4)發(fā)包方負(fù)責(zé)供應(yīng)材料、設(shè)備一覽表(附表二);

　　(5)國家(或省、自治區(qū)、市政府、計委、建委等有關(guān)單位)對工程的批準(zhǔn)投資計劃、計劃任務(wù)書等_________份文件。

　　上述附件均為本合同的組成部分，具有同等的法律效力。

　　本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，有效期限至_________年_________月_________日。至合同工程竣工交驗，結(jié)清工程尾款，保修期滿后自然失效。

　　本合同正本_________份，其中發(fā)包方執(zhí)_________份，承包方執(zhí)_________份，副本_________份，分別報送業(yè)務(wù)主管部門、工商行政管理局和建設(shè)銀行備案。

　　發(fā)包方(蓋章)：_________ 承包方(蓋章)：_________

　　地址：_________ 地址：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　委托代理人(簽字)：_________ 委托代理人(簽字)：_________

　　開戶銀行：_________ 開戶銀行：_________

　　帳號：_________ 帳號：_________

　　電話：_________ 電話：_________

　　電掛：_________ 電掛：_________

　　郵政編碼：_________ 郵政編碼：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________

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