交通事故起訴書15篇（必備）

　　在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，起訴書在生活中的使用越來(lái)越廣泛，起訴書俗稱“狀子”。它是司法公文中使用頻率最大的一個(gè)文種。想學(xué)習(xí)擬定起訴書卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？以下是小編幫大家整理的交通事故起訴書，歡迎大家分享。

交通事故起訴書1

　　原告：xx，男女，年月日出生，族，住市區(qū)路號(hào)，電話：郵編：

　　被告：xx，男女，年月日出生，族，住市區(qū)路號(hào)，電話：郵編：

　　(如果是雇傭行為或者職務(wù)行為，可以將雇主，車輛所有人，司機(jī)單位列為共同被告)

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1.判決被告賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)元；(包括：醫(yī)療費(fèi)元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)元；交通費(fèi)元；護(hù)理費(fèi)元；誤工費(fèi)元；殘疾/死亡賠償金元；被撫養(yǎng)人生活費(fèi)元；鑒定費(fèi)元；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)元；精神損害撫慰金元)

　　2.判決被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　某年某月某日，原告(駕駛號(hào)車)行至某某地，遇被告駕駛號(hào)車，由于被告駕駛不當(dāng)，將原告撞傷(導(dǎo)致發(fā)生兩車相撞事故)。

　　本次事故經(jīng)某某市公安局交通管理局某某隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)本次事故承擔(dān)全部/同等/次要責(zé)任，原告對(duì)本次事故不承擔(dān)/承擔(dān)同等/承擔(dān)主要責(zé)任。

　　本次事故給原告造成了重大損失，經(jīng)過多次協(xié)商未果，不得已為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)貴院依法裁判。

　　xx人民法院

　　起訴人：

　　20xx年xx月xx日

交通事故起訴書2

　　第一原告：張xx(系張之父)，男，漢族，生于x年8月29日，家住xx市xx區(qū)某某花園。電話：

　　第二原告：郭xx(系張之母)，女，漢族，生于x年3月6日，家住xx市xx區(qū)某某花園。

　　第三原告：白xx(系張之妻)，女，漢族，生于生于x年10月30日，家住xx省xx市華縣。電話：

　　第四原告：張xx(系張之子)，男，漢族，生于x年9月14日，家住xx市xx區(qū)。

　　第一被告：田xx，男，42歲，家住xx市xx區(qū)某某鄉(xiāng)某某村東組。電話：

　　第二被告：中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司。

　　法定代表人雷xx，系該公司總經(jīng)理。住所地xx市解放路135號(hào)新華書店圖書大廈6層。

　　第三被告：xx汽車服務(wù)有限公司。

　　法定代表人：唐強(qiáng)，系該公司經(jīng)理,地址：xx省xx市xx區(qū)某某大廈某某號(hào)

　　案由：機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)依法判令第二被告在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償四原告精神損害賠償費(fèi)10000元；喪葬費(fèi)元，死亡賠償金元，車輛損失費(fèi)xx元，共xx元：在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償四原告死亡賠償金xx元。以上共計(jì)xx元。

　　二、請(qǐng)依法判令第一、第三被告賠償四原告死亡賠償元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，車輛損失40900元，車輛價(jià)格鑒定費(fèi)1000元，共計(jì)：349147元。

　三、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年10月21日19時(shí)10分，田駕駛陜E**133小型客車沿渭清路由南向北行駛至某某路口與由北向南張駕駛的陜E**016小型轎車相撞，造成原告死亡，被告受傷，兩車受損的'交通事故。xx市公安局交通管理大隊(duì)作出道路交通事故認(rèn)定書即渭公交認(rèn)字【20xx】第號(hào)道路交通事故認(rèn)定書。認(rèn)定：田負(fù)事故的全部責(zé)任，張無(wú)責(zé)任。

　　死者張xx，生于x年9月13日，為某某局在崗職工，為城鎮(zhèn)戶口，死亡賠償金應(yīng)為：城鎮(zhèn)居民死亡賠償金：18245元× 20年= 364900元。

　　喪葬費(fèi)：20xx年度xx省在崗職工年平均工資39043元÷12個(gè)月×6個(gè)月=元

　　被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：張有兒子張，生于20xx年9月14日，城鎮(zhèn)居民被撫養(yǎng)人生活費(fèi)賠償金額=13783元/年×(18-9)÷2=元。

　　張是張父親，生于x年8月29日，城鎮(zhèn)居民被撫養(yǎng)人生活費(fèi)賠償金額=13783元/年×15÷3=68915元。

　　郭是張母親，生于x年3月6日，城鎮(zhèn)居民被撫養(yǎng)人生活費(fèi)賠償金額=13783元/年×20÷3=91887元。

　　精神損害撫慰金10000元。死者因交通事故死亡，給各位原告造成了巨大的精神損害和打擊。只因目前中國(guó)國(guó)情和相關(guān)規(guī)定，所以僅酌情提出這一賠償數(shù)額。

　　20xx年11月6日，原告收到xx市價(jià)格認(rèn)證中心關(guān)于陜E**016的鑒定價(jià)格報(bào)告，鑒定該車事故損失價(jià)格為42900元。鑒定費(fèi)為1000元。

　　綜上所述，被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，被告應(yīng)承擔(dān)死亡賠償金、喪葬費(fèi)等費(fèi)用，據(jù)此，為維護(hù)原告合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

　　xx區(qū)人民法院

具狀人：

　　二〇xx年x月xx日

交通事故起訴書3

　　原告：姓名、性別、出生年XX月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

　　（原告如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

　　被告：姓名、性別、出生年XX月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

　�。ū桓嫒鐬閱挝�，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

　　案由：交通事故賠償

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：XX（寫明向法院起訴所要達(dá)到的目的）

　　1、判令被告支付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、誤工XX元（詳附清單）。

　　2、精神損害賠償XX元。

　　3、判令被告承擔(dān)本案的'訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：XX（寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址）

　　被告的侵權(quán)行為侵犯了原告的健康權(quán)，致使原告至今未能恢復(fù)正常工作。被告的侵權(quán)行為對(duì)原告造成了人身傷害、精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，且拒絕對(duì)原告所遭受的損失給予賠償。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，依據(jù)《民法典》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件法律適用若干問題的解釋》、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《道路交通安全法》等有關(guān)規(guī)定，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

XX人民法院

　　原告：XX（簽名或蓋章）

　　XX年XX月XX日

交通事故起訴書4

　　原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現(xiàn)住，身份證號(hào)： 電話：

　　被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現(xiàn)住 ，身份證號(hào)： ，電話：

　　被告二：某公司，住所地：

　　法定代表人：，聯(lián)系電話：

　　被告三：某保險(xiǎn)公司，住所地：

　　負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：

　　訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì) 元。

　　2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;

　　3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。

　　事實(shí)和理由：

　　x1年7月27日3時(shí)30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云A6666號(hào)轎車在北京路倒車時(shí)，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)出具 字[x1]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見證據(jù)1)云A6666號(hào)轎車已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號(hào)分別為 。(見證據(jù)6)

　　事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置、沒有報(bào)警的情況下，用云A6666號(hào)轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往 醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見證據(jù)2)

　　原告李某于x1年12月1日經(jīng) 神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)x0元，自受傷之日起全休4個(gè)月�！�(見證據(jù)3)。

　　綜上所述，此次事故給原告的'身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

　　人民法院

具狀人：

　　年 月 日

交通事故起訴書5

　　原告：X，性別，漢族，生于XX年X月X日，原在XX公司工作

　　住址：XX路XX號(hào)室，電話：XXX

　　被告：X，性別，漢族，XX公司駕駛員

　　被告：XX有限公司

　　法定代表人：X

　　住所：XX路XX號(hào)郵編：XX電話：XX

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)XXX共計(jì)元；

　　二、賠償原告車輛損失費(fèi)元；

　　三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)元；

　　四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　X年X月X日下午X時(shí)，當(dāng)原告在上班途中，騎車正常行經(jīng)XX路、XX路路口時(shí)，遭遇被告X駕駛的車（牌號(hào)為滬X）右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市XX醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)XX公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任（見證據(jù)X）。原告又于X年X月X日，經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“XXX，屬X級(jí)傷殘”（見證據(jù)X）。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告因被告的行為導(dǎo)致無(wú)法上班。

　　原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的`侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

　　XX市XX區(qū)人民法院

　　原告：X（簽名）

　　XX年XX月X日

交通事故起訴書6

　　一、交通事故索賠流程是怎樣的

　�。薄⒐�安機(jī)關(guān)處理交通事故，應(yīng)當(dāng)在查明交通事故原因、認(rèn)定交通事故責(zé)任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當(dāng)事人和有關(guān)人員對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　２、損害賠償?shù)恼{(diào)解期限為三十日，公安機(jī)關(guān)認(rèn)為必要時(shí)可以延長(zhǎng)十五日。對(duì)交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始；對(duì)交通事故致死的，調(diào)解從規(guī)定的辦理喪葬事宜時(shí)間結(jié)束之日起開始；對(duì)交通事故僅造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。

　�。�、經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書，由當(dāng)事人和有關(guān)人員、調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章后即行生效。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將調(diào)解書分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員。調(diào)解期滿后未達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解終結(jié)書，由調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章，分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員

　�。础⒔�(jīng)調(diào)解未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后任何一方不履行的，公安機(jī)關(guān)不再調(diào)解，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　二、交通事故索賠起訴書

　　甲方（肇事方）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　乙方（受害方）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　丙方（受害方）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　丁方（保險(xiǎn)公司）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　一、交通事故基本情況

　�。ㄒ唬┦鹿式�(jīng)過：＿＿＿年＿月＿日，發(fā)生了＿＿＿駕駛＿＿＿車輛在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿路段和＿＿＿駕駛＿＿＿（車牌號(hào)為＿＿＿）相撞致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的道路交通事故。后＿＿＿＿交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。

　�。ǘ�）＿＿＿交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：＿＿＿交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。＿＿＿＿＿＿違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第 ＿＿條第＿＿款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；＿＿＿違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第＿＿條第＿＿款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人＿＿＿無(wú)責(zé)任。

　　二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：

　�。ㄒ唬┙�(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：

　　甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)＿＿＿元（人民幣，以下同）；＿＿＿受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)＿＿＿元。

　　乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)＿＿＿元；＿＿＿受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)＿＿＿元。

　　丙方（乘車人）＿＿＿受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)＿＿＿元。

　　以上費(fèi)用共計(jì)＿＿＿元。

　　（二）經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60％，計(jì)＿＿＿元；乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40％，計(jì)＿＿＿元；甲方在扣除自身?yè)p失費(fèi)用外，尚需支付乙方＿＿＿元；支付丙方＿＿＿元。

　�。ㄈ�）丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80％，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75％，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

　　（四）以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。

　　（五）甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。

　�。�六）本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

　�。ㄆ撸┤绫景傅氖軅�者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬(wàn)元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬(wàn)元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明（包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（即甲方60％、乙方40％）分擔(dān)賠付。

　　三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。

　　四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交＿＿＿＿＿＿＿＿＿仲裁委員會(huì)仲裁。

　　五、本交通事故協(xié)議書范文共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，＿＿＿＿＿＿交警隊(duì)一份存檔備查。

　　甲方：

　　乙方：

　�。啬辏卦拢厝�

　　Ｘ年Ｘ月Ｘ日

　　丙方：

　　丁方（公章）：

　�。啬辏卦拢厝�

　�。啬辏卦拢厝�

　　三、交通事故索賠需要哪些證據(jù)

　　1、證明當(dāng)事人主體資格的證據(jù)

　�。�1）當(dāng)事人為公民的，應(yīng)提交身份證明資料，如身份證或戶口本；

　�。�2）當(dāng)事人為法人或其他組織的，應(yīng)提交主體登記資料，如《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本或工商登記機(jī)關(guān)出具的工商注冊(cè)登記資料、社團(tuán)法人登記證等；

　�。�3）當(dāng)事人在訴爭(zhēng)的法律事實(shí)發(fā)生后如有變更的，應(yīng)提交變更登記資料；

　　（4）當(dāng)事人為道路交通事故損害賠償糾紛中死者親屬的，應(yīng)提交死者第一順序繼承人的證明及繼承人基本情況的證明；

　�。�5）提交肇事車輛的所有人、實(shí)際支配人、駕駛?cè)说淖C明及其相互關(guān)系的證明；

　�。�6）提交受損車輛的所有人、實(shí)際支配人、駕駛?cè)说淖C明及其相互關(guān)系的證明。

　　2、證明當(dāng)事人民事法律關(guān)系成立的`證據(jù)

　�。�1）提交公安交管部門制作的《道路交通事故損害賠償責(zé)任認(rèn)定書》。因交通事故認(rèn)定書是公安交管部門在查明交通事故原因后，根據(jù)當(dāng)事人的違章行為與交通事故之間的因果關(guān)系，以及違章行為在交通事故中的作用，對(duì)當(dāng)事人責(zé)任加以認(rèn)定而制作的法律文書。它能證實(shí)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，且關(guān)系到當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任的輕重。

　　（2）提交公安交管部門出具的《道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書》。因調(diào)解終結(jié)書是公安交管部門在法定期限內(nèi)根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)，對(duì)損害賠償事宜經(jīng)調(diào)解后無(wú)法達(dá)成協(xié)議而制作的法律文書。當(dāng)事人收到調(diào)解終結(jié)書后，可以直接到人民法院提起道路交通事故損害賠償訴訟，以維護(hù)其合法權(quán)益。

　　3、證明賠償事項(xiàng)的證據(jù)

　　根據(jù)《民法通則》、《道路交通安全法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，道路交通事故損害賠償案件的賠償范圍通常包括：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償金、殘疾賠償金、殘疾用具費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住宿費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金、財(cái)產(chǎn)損失等16項(xiàng)。而上述賠償費(fèi)用必須要有相應(yīng)的證據(jù)來(lái)予以證實(shí)，否則難以得到人民法院的采信和支持。

交通事故起訴書7

　　原告：_________________陳_______________，女，漢族，_________年2月22日出生，__________縣人，住__________縣__________鎮(zhèn)_________________，聯(lián)系電話：________________。

　　被告：_________________陳__________，男，漢族，__________年5月24日出生，__________區(qū)人，住__________區(qū)_____________，聯(lián)系電話：________________。

　　被告：_________________張__________，男，漢族，__________年6月10日出生，__________區(qū)人，住__________區(qū)_______________，聯(lián)系電話：________________。

　　訴訟請(qǐng)求：_________________

　　1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)23825.5元，其中，醫(yī)療費(fèi)7730元，繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元，護(hù)理費(fèi)4560元、誤工費(fèi)4560元、交通費(fèi)500元。

　　2、本案訴訟費(fèi)用由兩被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_______年__________月__________日11時(shí)25分許，原告乘坐被告張__________的.二輪摩托車前往公司上班，途經(jīng)莆田市內(nèi)荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的閩_______________輕型普通貨車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致交通事故。_______________年9月__________日，城廂交警大隊(duì)依法作出第_______________號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定兩被告負(fù)本事故同等責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往莆田市第一醫(yī)院治療，共治療24天，由于兩被告不再支付醫(yī)療費(fèi)。原告在病情好轉(zhuǎn)的的情況下出院，醫(yī)生建議休息叁個(gè)月，并門診繼續(xù)治療。之后，原告多次與兩被告協(xié)調(diào)本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應(yīng)。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟(jì)損失23825.5元，其中醫(yī)療費(fèi)7730元（16785—9050元），繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元（16785元÷3），住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元（30元/天），營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元（30元/天），護(hù)理費(fèi)4560元（114/天），誤工費(fèi)4560元（114/天），交通費(fèi)500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟(jì)損失，為此，依據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)依法判如所訴。

此致

　　_______________區(qū)人民法院

　　起訴人：_______________________________

　　_______年_______月_______日

交通事故起訴書8

　　原告：______________，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　委托代理人：______________，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　法定代理人：______________，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________保險(xiǎn)股份有限公司__________中心支公司，住所地__________市_______________，電話_______________。負(fù)責(zé)人_______________，總經(jīng)理。

　　一、案由：

　　二、訴訟請(qǐng)求

　　1、請(qǐng)求人民法院判決各被告共同賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失_______________元。

　　2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　三、事實(shí)與理由

　　請(qǐng)求人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

　　具狀人：xxx

　　xxx年xx月xx日

交通事故起訴書9

　　原告：王_____，女，漢族，生于_____________年_____________月_____________日，蘭州__________有限公司職工。

　　住址：_________________蘭州市__________路__________號(hào)101室，電話：__________________

　　被告：_____，男，漢族，甘肅__________有限公司駕駛員。

　　住址：_________________蘭州市__________路__________號(hào)672室，

　　被告：_甘肅__________有限公司。

　　法定代表人：李_____

　　住所：_________________蘭州市__________路__________號(hào)。

　　郵編：______________電話：______________

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、判令被告向原告支付人身?yè)p害賠償金_____元(具體詳見清單);

　　二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)_____元;

　　三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi)______元;

　　四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年4月1日下午一時(shí)許，當(dāng)原告在上班途中，騎助動(dòng)車正常行經(jīng)蘭州市__________路與__________路交叉路口時(shí)，遭遇被告____駕駛的小客車(牌號(hào)為甘A_________________)右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往蘭州市第二人民醫(yī)院治療，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)__________公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于20xx年6月18日，經(jīng)甘肅__________鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)

　　“路交通事故致顱底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導(dǎo)功能障礙，屬十級(jí)傷殘”

　　(見證據(jù)2)。又于20xx年7月30日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告臚腦受傷，蘭州市第二人民醫(yī)院于20xx年5月9日出曾出具入院通知書，要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)1萬(wàn)余元，且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的'機(jī)會(huì)(見證據(jù)4)。現(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

　　另外，由于事故原因，原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失____元。

　　綜上所述，原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

　　蘭州市__________區(qū)人民法院

　　具狀人(簽名)：_________________

　　20xx年_____月_____日

交通事故起訴書10

　　原告：xxx，男，1990年5月1日出生，漢族，住徐水縣崔莊鎮(zhèn)xx村。

　　被告：xxx，男，成年，漢族，住定興縣固城鎮(zhèn)三里鋪村xx號(hào)。

　　被告：

　　法定代表人：xxx 職務(wù)：系公司總經(jīng)理

　　住址：保定市朝陽(yáng)南大街xx號(hào)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、判令兩被告連帶賠償原告墊付的二次治療費(fèi)186799.92元（含換血費(fèi)用529.5元、法醫(yī)鑒定費(fèi)1395.05元）、殘疾賠償金61800元、殘疾輔助器具費(fèi)482670元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)765元、住院伙食費(fèi)8500元、誤工費(fèi)6755.53元、護(hù)理費(fèi)13511.06元、二次手術(shù)費(fèi)7500元、精神損害撫慰金50000元，共計(jì)820xx年6元人民幣，鑒于被告蔡金森對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，因此要求支付原告各項(xiàng)損失共574158.24元人民幣。

　　2、被告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任；

　　3、由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年5月6日21時(shí)40分，被告xxx駕駛冀 、冀 號(hào)半掛車，沿徐新公路由西向東行駛到崔莊電信局西側(cè)左轉(zhuǎn)彎調(diào)頭時(shí)，與由西向東原告駕駛的二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成原告受傷、車輛毀損的交通事故。該事故經(jīng)徐水縣公安交通警察大隊(duì)認(rèn)定：原告應(yīng)負(fù)次要責(zé)任，被告xxx應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。事故發(fā)生后，經(jīng)徐水縣人民法院（20xx年）徐民初字第1023號(hào)民事判決書判令被告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司賠償原告36892.86元人民幣、被告xxx賠償原告139393.92元人民幣。隨后因原告身體未康復(fù)，又繼續(xù)在中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院繼續(xù)住院治療164天（20xx年年12月11日至20xx年年5月24日），后經(jīng)鑒定原告構(gòu)成4級(jí)傷殘。

　　綜上所述，此次事故造成年僅20歲的原告嚴(yán)重殘疾，至今不能生活自理，給原告的身心造成極大的傷害，也給原告的`家庭造成了極大的不方便。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

　　此致

　　xxx人民法院

　　具狀人：xxx

　　20 年12月2日

交通事故起訴書11

　　原告：_________________陳_______________，女，漢族，__________年2月22日出生，__________縣人，住__________縣__________鎮(zhèn)_________________。

　　被告：_________________陳__________，男，漢族，__________年5月24日出生，__________區(qū)人，住__________區(qū)_____________。

　　被告：_________________張__________，男，漢族，__________年6月10日出生，__________區(qū)人，住__________區(qū)_____________。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)23825.5元，其中，醫(yī)療費(fèi)7730元，繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元，護(hù)理費(fèi)4560元、誤工費(fèi)4560元、交通費(fèi)500元。

　　2、本案訴訟費(fèi)用由兩被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　__________年__________月__________日11時(shí)25分許，原告乘坐被告張__________的二輪摩托車前往公司上班，途經(jīng)莆田市內(nèi)荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的閩_______________輕型普通貨車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致交通事故。_____________年_____月__________日，城廂交警大隊(duì)依法作出第_______________號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定兩被告負(fù)本事故同等責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往莆田市第一醫(yī)院治療，共治療24天，由于兩被告不再支付醫(yī)療費(fèi)。原告在病情好轉(zhuǎn)的'的情況下出院，醫(yī)生建議休息叁個(gè)月，并門診繼續(xù)治療。之后，原告多次與兩被告協(xié)調(diào)本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應(yīng)。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟(jì)損失23825.5元，其中醫(yī)療費(fèi)7730元(16785-9050元)，繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元(16785元÷3)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元(30元/天_____24天)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元(30元/天_____24天)，護(hù)理費(fèi)4560元(114天_____40)，誤工費(fèi)4560元(114天_____40)，交通費(fèi)500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟(jì)損失，為此，依據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)依法判如所訴。

此致

_______________區(qū)人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年__________月__________日

交通事故起訴書12

　　原告：x，性別，漢族，生于xxxx年xx月xx日，原在xx公司工作

　　住址：xx路xx號(hào)室，電話：xxxxx

　　被告：x，性別，漢族，xx公司駕駛員

　　被告：xx有限公司

　　法定代表人：x

　　住所：xx路xx號(hào)郵編：xxxxxx電話：xxxx

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)xxxxx共計(jì)元；

　　二、賠償原告車輛損失費(fèi)元；

　　三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)元；

　　四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　X年X月X日下午X時(shí)，當(dāng)原告在上班途中，騎車正常行經(jīng)xx路、xx路路口時(shí)，遭遇被告x駕駛的車（牌號(hào)為滬x）右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的'自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市XX醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)xx公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任（見證據(jù)X）。原告又于X年X月X日，經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“XXXXXXXXX，屬X級(jí)傷殘”（見證據(jù)X）。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告因被告的行為導(dǎo)致無(wú)法上班。

　　原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

　　XX市XX區(qū)人民法院

原告：xxx（簽名）

　　xx年xx月x日

交通事故起訴書13

　　原告：小王，男，漢族，20xx年8月6日生，住揚(yáng)州市開發(fā)區(qū)施橋鎮(zhèn)馬橋村劉莊組90號(hào)。

　　法定代理人：小明（小王之父），男，漢族，1956年10月2日生，住揚(yáng)州市開發(fā)區(qū)施橋鎮(zhèn)馬橋村劉莊組90號(hào)。

　　被告：小偉，男，漢族，1965年9月4日生，住揚(yáng)州市維揚(yáng)區(qū)秋雨?yáng)|路155號(hào)康平苑226幢106室。

　　被告：江蘇省郵政速遞物流有限公司揚(yáng)州分公司，住所地為揚(yáng)州市邗江區(qū)文匯西路209號(hào)。

　　被告：中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司，住所揚(yáng)州市邗江中路471號(hào)。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、判令被告支付原告因道路交通事故所受醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、財(cái)物損失等人民幣67938.50元；

　　2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年7月12日16時(shí)55分，被告小偉駕駛牌號(hào)為蘇K32958號(hào)輕型封閉貨車由南向北行駛至揚(yáng)州市渡江南路100號(hào)門口人行橫道處與由東向西步行的原告小王發(fā)生交通事故，致使小王受傷。該起事故經(jīng)揚(yáng)州市公安局交通巡邏警察支隊(duì)一大隊(duì)處理，并作出第0014868號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被告小偉駕駛機(jī)動(dòng)車行經(jīng)人行橫道遇行人過馬路，未停車讓行，承擔(dān)事故的`全部責(zé)任。

　　另查，被告小偉駕駛的蘇K32958號(hào)輕型封閉貨車已在被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司投保了交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限截止至20xx年1月4日。

　　原告受傷后被送至江蘇省蘇北人民醫(yī)院治療，并于20xx年11月13日經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定為十級(jí)傷殘。原告應(yīng)此次事故所受損失為：醫(yī)療費(fèi)1796.5元、護(hù)理費(fèi)4340元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2480元、傷殘賠償金52682元、精神損害撫慰金5000元、鑒定費(fèi)840元、交通費(fèi)300元、財(cái)物損失500元，以上合計(jì)人民幣67938.50元。

　　原告認(rèn)為，針對(duì)原告因本次交通事故所受損失，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)直接賠償原告損失。超出保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任之外的部分由被告小偉承擔(dān)。為保護(hù)自身權(quán)益，特具狀訴請(qǐng)人民法院依法公正裁決。

　　此致！

　　揚(yáng)州市廣陵區(qū)人民法院

　　具狀人：

　　20xx年1月4日

交通事故起訴書14

　　原告：王金，男，漢族，20xx年8月6日生，住揚(yáng)州市開發(fā)區(qū)施橋鎮(zhèn)馬橋村劉莊組90號(hào)。

　　法定代理人：王明（王金之父），男，漢族，1956年10月2日生，住揚(yáng)州市開發(fā)區(qū)施橋鎮(zhèn)馬橋村劉莊組90號(hào)。

　　被告：徐傳，男，漢族，1965年9月4日生，住揚(yáng)州市維揚(yáng)區(qū)秋雨?yáng)|路155號(hào)康平苑226幢106室。

　　被告：江蘇省郵政速遞物流有限公司揚(yáng)州分公司，住所地為揚(yáng)州市邗江區(qū)文匯西路209號(hào)。

　　被告：中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司，住所揚(yáng)州市邗江中路471號(hào)。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、判令被告支付原告因道路交通事故所受醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、財(cái)物損失等人民幣67938.50元；

　　2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年7月12日16時(shí)55分，被告徐傳駕駛牌號(hào)為蘇K32958號(hào)輕型封閉貨車由南向北行駛至揚(yáng)州市渡江南路100號(hào)門口人行橫道處與由東向西步行的原告王金發(fā)生交通事故，致使王金受傷。該起事故經(jīng)揚(yáng)州市公安局交通巡邏警察支隊(duì)一大隊(duì)處理，并作出第0014868號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被告徐傳駕駛機(jī)動(dòng)車行經(jīng)人行

　　橫道遇行人過馬路，未停車讓行，承擔(dān)事故的全部責(zé)任。

　　另查，被告徐傳駕駛的蘇K32958號(hào)輕型封閉貨車已在被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司投保了交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限截止至20xx年1月4日。

　　原告受傷后被送至江蘇省蘇北人民醫(yī)院治療，并于20xx年11月13日經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定為十級(jí)傷殘。原告應(yīng)此次事故所受損失為：醫(yī)療費(fèi)1796.5元、護(hù)理費(fèi)4340元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2480元、傷殘賠償金52682元、精神損害撫慰金5000元、鑒定費(fèi)840元、交通費(fèi)300元、財(cái)物損失500元，以上合計(jì)人民幣67938.50元。

　　原告認(rèn)為，針對(duì)原告因本次交通事故所受損失，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的.規(guī)定，在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)直接賠償原告損失。超出保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任之外的部分由被告徐傳承擔(dān)。為保護(hù)自身權(quán)益，特具狀訴請(qǐng)人民法院依法公正裁決。

此致

　　揚(yáng)州市廣陵區(qū)人民法院

　　具狀人：

　　20xx年1月4日

交通事故起訴書15

　　原告：_________________乙_____，女，漢族，生于19__________年__________月__________日，原在__________有限公司工作

　　住址：_________________路__________花苑__________號(hào)_______________室，電話：_____________

　　被告：_________________甲_____，男，漢族，上海__________有限公司駕駛員

　　被告：_________________上海__________有限公司

　　法定代表人：_________________李_____

　　住所：_________________上海市__________路__________號(hào)

　　郵編：_________________20xx年30電話：_____________

　　訴訟請(qǐng)求：_________________

　　一、判令被告賠償原告各項(xiàng)損失__________元;(附清單)

　　二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)：_________________20xx年0元;

　　三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi)：_________________5000元;

　　四、律師代理費(fèi)4000元由被告承擔(dān);

　　五、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　200_____年__________月__________日下午__________：_________________，當(dāng)原告乙在上班途中，騎助動(dòng)車正常行經(jīng)__________路、__________路路口時(shí)，遭遇被告甲駕駛的小客車(牌號(hào)為滬A*_________________)右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告乙頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告乙的助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告乙被送往市六人民醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)__________公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告甲對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告乙無(wú)責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于200_____年__________月__________日，經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)

　　“路交通事故致(事故后出現(xiàn)的病遺癥)，屬十級(jí)傷殘”

　　(見證據(jù)2)。又于200_____年__________月__________日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告乙臚腦受傷，市六人民醫(yī)院于200_____年__________月__________日出曾出具入院通知書，要求原告乙應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)1萬(wàn)余元，且當(dāng)時(shí)原告乙經(jīng)濟(jì)窘迫而被告甲拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告乙不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會(huì)(見證據(jù)4)�，F(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

　　另外，由于事故原因，原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告甲處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失5000元。

　　綜上所述，原告認(rèn)為：_________________被告的'行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

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