廣州生育保險(xiǎn)待遇

廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇

一、享受生育醫(yī)療待遇人員范圍

(一)參保職工;

(二)參保男職工未就業(yè)配偶(以下簡(jiǎn)稱(chēng)未就業(yè)配偶);

(三)失業(yè)人員(指失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)并繳費(fèi)，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)基金期間的職工);

(四)退休人員(指法定退休、按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間的職工)。

二、生育醫(yī)療待遇費(fèi)用

(一)生育的醫(yī)療費(fèi)用：產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含分娩住院期間診治妊娠并發(fā)癥、合并癥)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用：放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、行輸卵管結(jié)扎(復(fù)通)手術(shù)、輸精管結(jié)扎(復(fù)通)手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

三、就醫(yī)確認(rèn)申辦

(一)生育就醫(yī)確認(rèn)申辦

1.申辦條件及時(shí)間

(1)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)累計(jì)滿1年的參保職工、未就業(yè)配偶、失業(yè)人員和退休人員(以下統(tǒng)稱(chēng)為“參保人”);

(2)妊娠滿12周后至到分娩前，或符合生育政策因特殊原因計(jì)劃內(nèi)終止妊娠的，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理(不需滿12周)。

2.申辦資料

(1)《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》(一式兩份，未就配偶選擇本市就醫(yī)的一份);

(2)《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》或預(yù)產(chǎn)期診斷證明;

(3)符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件)：如《計(jì)劃生育服務(wù)證》;屬?gòu)V州市流動(dòng)人口已婚育齡婦女，現(xiàn)居住地在廣州市的，憑在現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)備案后的《廣東省流動(dòng)人口一孩生育登記證明》或《廣州市流動(dòng)人口生育備案申報(bào)表》或《計(jì)劃生育服務(wù)證》，現(xiàn)居住地不在廣州市的(如居住地在佛山、清遠(yuǎn)等)，憑戶籍所在地的《計(jì)劃生育服務(wù)證》及由參保單位開(kāi)具相關(guān)證明(證明參保人為該單位職工，是否符合計(jì)劃生育政策等內(nèi)容);

(4)有效身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件)：如身份證或護(hù)照或港澳臺(tái)通行證;

(5)近期證件照片(小一寸彩照);

(6)參保人夫婦雙方均為外籍人員的，不需出示符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明，但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料(《外國(guó)人就業(yè)證》或《臺(tái)港澳就業(yè)證》)和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);

(7)未就業(yè)配偶還需提供有效的本市失業(yè)登記證件、與參保男職工配偶關(guān)系證明如結(jié)婚證和戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門(mén)出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件)。

3.辦理機(jī)構(gòu)

(1)參保人(除外未就業(yè)配偶)在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢及分娩或計(jì)劃內(nèi)終止妊娠的，由參保人攜帶上述資料到選定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理;

(2)參保人在異地產(chǎn)檢和(或)分娩的以及未就業(yè)配偶申辦的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶上述資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

(二)異地計(jì)劃生育手術(shù)就醫(yī)確認(rèn)申辦

1.申辦條件及時(shí)間

(1)參保繳費(fèi)累計(jì)滿1年，因特殊情況(單位為異地分支機(jī)構(gòu)，已申請(qǐng)異地分娩的)需在異地實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的參保人;

(2)在行計(jì)劃生育手術(shù)前辦理。

2.申辦資料

(1)《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》(一式二份)。

(2)符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料：如《計(jì)劃生育服務(wù)證》(查看原件留存復(fù)印件)或參保單位開(kāi)具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復(fù)通術(shù)者須區(qū)或縣級(jí)以上計(jì)生行政部門(mén)出具施行輸卵管或輸精管復(fù)通術(shù)者須區(qū)或縣級(jí)以上計(jì)生行政部門(mén)出具計(jì)劃生育規(guī)定的證明(原件)。

3.辦理機(jī)構(gòu)

由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶上述資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

(三)變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.參保人在享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.參保人符合以下變更情形的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶相關(guān)資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

四、參保人就醫(yī)結(jié)算

(一)生育就醫(yī)結(jié)算

參保人持就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)到其所選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(指選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)，發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。其中產(chǎn)前檢查項(xiàng)目按照《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》(粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào))的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實(shí)際需要確定檢查項(xiàng)目及其檢查次數(shù)。

(二)計(jì)劃生育就醫(yī)結(jié)算

參保人參保繳費(fèi)累計(jì)滿1年，需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，憑個(gè)人有效身份證件(查看原件)和符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料如《計(jì)劃生育服務(wù)證》(查看原件后留存復(fù)印件)或參保單位開(kāi)具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復(fù)通術(shù)者須區(qū)或縣級(jí)以上計(jì)生行政部門(mén)出具計(jì)劃生育規(guī)定的證明(原件)，到本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。其中未就業(yè)配偶須先到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)待遇核定，應(yīng)攜帶上述資料外，還需提供有效的本市失業(yè)登記證件、與參保男職工配偶關(guān)系證明如結(jié)婚證和戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門(mén)出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件)。

參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

(三)未就業(yè)配偶在選定本市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

五、生育保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

(一)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申辦時(shí)間、情形及待遇

(二)申辦資料

1.廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;

2.醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件;

3.醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單;

4.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)或醫(yī)院診斷證明;

5.符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料：屬生育的，提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);屬計(jì)劃生育的，提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》(原件核實(shí)后存留復(fù)印件)或單位出具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復(fù)通術(shù)者須區(qū)或縣級(jí)以上計(jì)生行政部門(mén)出具計(jì)劃生育規(guī)定的證明(原件)。對(duì)已辦理就醫(yī)確認(rèn)的，不需再提供計(jì)劃生育材料;

6.辦理異地就醫(yī)的，還需提供原申辦的《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》，由異地醫(yī)院填寫(xiě)醫(yī)院級(jí)別并加蓋醫(yī)院公章或業(yè)務(wù)章;

7.參保人累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)生育醫(yī)療費(fèi)用的，還須補(bǔ)充勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議;職工就業(yè)期間的工資支付憑證;用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者機(jī)構(gòu)代碼證(蓋單位公章的復(fù)印件)。

8.未就業(yè)配偶未辦理生育就醫(yī)確認(rèn)或未核定生育保險(xiǎn)待遇的，還需提供有效的本市失業(yè)登記證件、與參保男職工配偶關(guān)系證明如結(jié)婚證和戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門(mén)出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);

9.參保人夫婦雙方均為外籍人員未辦理生育就醫(yī)確認(rèn)的，還需提供合法就業(yè)證明資料(《外國(guó)人就業(yè)證》或《臺(tái)港澳就業(yè)證》)和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證(原件核實(shí)后存留復(fù)印件)。