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成都醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍
成都醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。
醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門(mén)診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。醫(yī)療費(fèi)用是病人為治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。
醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例與范圍：
1、門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)2000元以上部分。
2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷(xiāo)50%，個(gè)人自付50%;在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門(mén)、急診報(bào)銷(xiāo)最高數(shù)額為2萬(wàn)元。
3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門(mén)診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證。
4、三種特殊病的門(mén)診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫(xiě)《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門(mén)診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門(mén)診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。
5、住院醫(yī)療，醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例與范圍：
1、門(mén)診補(bǔ)償：
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷(xiāo)40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。
(3)二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(4)三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償年限額5000元。
2、住院補(bǔ)償
(1)報(bào)銷(xiāo)范圍：
A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)1000元的按1000元報(bào)銷(xiāo))。
B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。
(2)報(bào)銷(xiāo)比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)40%;****醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)30%。
3、大病補(bǔ)償
(1)鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。
鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬(wàn)元。
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)不屬報(bào)銷(xiāo)范圍：
1、自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購(gòu)藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷(xiāo)的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;
2、門(mén)診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲(chǔ)血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo))、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;
3、車(chē)禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等;
5、報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，限額以外部分。
注意事項(xiàng)
溫馨提示：醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門(mén)診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。醫(yī)療費(fèi)用是病人為治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。
延伸閱讀：
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)須知
一、醫(yī)療關(guān)系在成都“本地”的參保職工：
在成都市范圍內(nèi)社保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院、急救搶救、門(mén)診特殊疾病費(fèi)用，持本人醫(yī)�？ㄔ卺t(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡直接辦理入、出院手續(xù)，并由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工個(gè)人結(jié)算社保統(tǒng)籌費(fèi)用，資料不通過(guò)單位和成都市社保局報(bào)銷(xiāo)。
二、已辦理“異地安置”的參保職工：
(一)、在“安置地”或成都市范圍內(nèi)社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，自出院之日起3個(gè)月內(nèi)，須提供如下材料方可辦理報(bào)銷(xiāo)：
1、《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》(一份);
2、財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的住院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)(報(bào)銷(xiāo)聯(lián)原件);
3、出院證明書(shū)或診斷證明書(shū)(原件);
4、費(fèi)用明細(xì)清單(原件);
5、中藥復(fù)式處方簽以及相關(guān)檢查報(bào)告(原件);
6、所就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院等級(jí)證明和社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明(復(fù)印件);
7、中毒、外傷患者住院，須提供住院期間的病歷首頁(yè)(含中毒、外傷原因)、入院記錄(復(fù)印件須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章);
8、外傷患者住院報(bào)銷(xiāo)，須如實(shí)提供“非第三方責(zé)任人事故造成外傷”的情況說(shuō)明，并由其居住地社區(qū)、居委會(huì)或其工作單位蓋章證明(原件);
9、若入院前3日內(nèi)，在辦理入院手續(xù)的醫(yī)院發(fā)生門(mén)診特殊檢查費(fèi)，并且結(jié)果呈陽(yáng)性的，須提供門(mén)診檢查發(fā)票(原件)、檢查報(bào)告單(復(fù)印件)。
10、參保職工身份證復(fù)印件。
(二)、因搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在搶救結(jié)束之日起3個(gè)月內(nèi)，須提供如下材料方可辦理報(bào)銷(xiāo)：
1、《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》(一份);
2、財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)(報(bào)銷(xiāo)聯(lián)原件);
3、死亡證明(復(fù)印件須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章);
4、費(fèi)用清單或中藥復(fù)式處方簽以及相關(guān)檢查報(bào)告(原件);
5、所就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院等級(jí)證明和社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明(復(fù)印件);
6、參保職工身份證復(fù)印件。
(三)、在“安置地”社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)診特殊疾病費(fèi)用，在門(mén)診特殊疾病治療結(jié)束之日起3個(gè)月內(nèi)，須提供如下材料方可辦理報(bào)銷(xiāo)：
1、《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》(一份);
2、《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病申請(qǐng)表》(加蓋就診醫(yī)院、單位公章)(一式三聯(lián));
3、《成都市異地安置人員特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》(加蓋就診醫(yī)院、當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)公章);(初次報(bào)銷(xiāo)須原件，再次報(bào)銷(xiāo)若不更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則提供復(fù)印件即可)
4、6個(gè)月內(nèi)三甲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？?限本專(zhuān)科)的檢查報(bào)告(原件)(僅初次申辦時(shí)提供);
5、6個(gè)月內(nèi)三甲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？?限本專(zhuān)科)的疾病診斷證明：門(mén)診疾病病情證明或出院診斷證明書(shū)(原件)(僅初次申辦時(shí)提供)
6、門(mén)診就醫(yī)結(jié)算發(fā)票(報(bào)銷(xiāo)聯(lián)原件);
7、費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方簽以及相關(guān)檢查報(bào)告(原件)。
8、參保職工身份證復(fù)印件。
注：
安置地：指工作(或居住)地在成都以外的參保職工，按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》現(xiàn)行規(guī)定，自愿申報(bào)一個(gè)且僅為一個(gè)市、州等行政區(qū)域作為其就醫(yī)地址，并以成都市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)為生效日。
成都“本地”：包括10區(qū)、4(縣級(jí))市、6縣(武侯區(qū)、青羊區(qū)、錦江區(qū)、金牛區(qū)、成華區(qū)、高新區(qū)、龍泉驛區(qū)、青白江區(qū)、新都區(qū)、溫江區(qū)、都江堰市、彭州市、邛崍市、崇州市、金堂縣、郫縣、新津縣、雙流縣、蒲江縣、大邑縣)。
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