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傷口愈合的生物學(xué)過程介紹
傷口愈合是指組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)和修復(fù)過程�，F(xiàn)代研究表明，傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜但有序進(jìn)行的生物學(xué)過程，了解其過程和機(jī)理有助于護(hù)士決定如何處理傷口和選擇最佳的傷口護(hù)理方法。從理論上說，傷口愈合可分為3個(gè)階段：炎癥期或稱滲出期；纖維組織增生期（簡(jiǎn)稱增生期）；瘢痕形成修復(fù)期（簡(jiǎn)稱修復(fù)期）。臨床實(shí)踐中又分別簡(jiǎn)稱未清創(chuàng)期、肉芽期和上皮形成期。
一、 炎癥期/滲出期（清創(chuàng)期）
此期從手術(shù)瞬間開始，在生理?xiàng)l件下持續(xù)3～6天。早在1975年Benson就提出了“炎癥開始于受傷后持續(xù)到6天”的觀點(diǎn)。經(jīng)大量研究證實(shí)，此階段的生理過程為：
血清蛋白質(zhì)和凝血因子滲透?jìng)冢w維蛋白凝塊穩(wěn)定傷口－－－中性粒細(xì)胞清潔傷口－－－－巨噬細(xì)胞引入傷口，吞噬傷口內(nèi)的組織細(xì)胞碎片，消化、中和、吞噬損傷因子，以免對(duì)傷口造成進(jìn)一步的損傷。由于炎性反應(yīng)、血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，因此此期內(nèi)可見大量的血漿滲出液由傷口滲出，滲出液富含中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和各種血漿蛋白，故滲出期內(nèi)病人可出現(xiàn)反應(yīng)性低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和總蛋白進(jìn)行性下降。
�。ㄒ唬� 止血過程
止血是傷口修復(fù)的首要步驟，其過程為：受損的組織細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)使局部血管收縮，同時(shí)血小板凝集，激活凝血系統(tǒng)，纖維蛋白原形成不溶性纖維蛋白網(wǎng)，產(chǎn)生血凝塊，封閉破損的血管并保護(hù)傷口，防止進(jìn)一步的細(xì)菌污染和體液丟失。
�。ǘ� 炎癥反應(yīng)
炎癥反應(yīng)是復(fù)雜的機(jī)體防御反應(yīng)，其目的是去除有害物質(zhì)或使其失活，清除壞死組織并為隨后的增生過程創(chuàng)造良好的條件。炎癥反應(yīng)存在于任何傷口愈合的過程中，有4個(gè)典型的癥狀：紅、腫、熱、痛。
1．炎性發(fā)紅、發(fā)熱：損傷初始，收縮的小動(dòng)脈在組胺、5－羥色胺、激肽等血管活性物質(zhì)的作用下擴(kuò)張，傷口血液灌注增加，局部新陳代謝加強(qiáng)，使有害物質(zhì)得以清除，臨床表現(xiàn)為局部發(fā)紅和發(fā)熱。
2．炎性滲出：血管擴(kuò)張的同時(shí)還使血管通透性增加，血漿滲出液增多。第一階段的滲出發(fā)生在傷后10min；第二階段的滲出發(fā)生在傷后1～2h后，3～5天達(dá)到滲出高峰，臨床表現(xiàn)為腫脹；5天后開始回吸收。
3．疼痛：神經(jīng)末梢暴露和腫脹，大量炎性介質(zhì)如緩激肽的刺激性引起傷口局部的疼痛，但缺血壞死所形成的傷口如壓瘡也可以無疼痛感。
�。ㄈ� 吞噬作用和免疫應(yīng)答
1．吞噬過程：皮膚組織損傷發(fā)生2～4h后，吞噬細(xì)胞開始移入傷口，吞噬傷口內(nèi)的碎片、異物和微生物。其吞噬過程為：識(shí)別異物后，吞噬細(xì)胞向異物移動(dòng)，然后粘附，伸出偽足將異物包裹、吞并，吞噬體與溶酶體形成吞噬溶酶體，最后將異物消化。
2．傷口的首次清潔：炎癥初期階段，以中性粒細(xì)胞為主，分泌各種炎性介質(zhì)即細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子—α（TNF－α）和白介素在傷口中，同時(shí)中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌并釋放蛋白水解酶，以清除細(xì)胞外基質(zhì)中受損和失活的成分，主要包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸和粘附分子，此過程稱為傷口的首次清潔。白細(xì)胞的移
行約持續(xù)3天，直到傷口“清潔”。
這里需要說明一點(diǎn)，如果抗生素或消炎藥使用過多，會(huì)影響傷口的自動(dòng)清潔，容易導(dǎo)致傷口久治不愈。
3．膿液形成：炎癥其若有感染發(fā)生，則白細(xì)胞持續(xù)移行，吞噬活動(dòng)也隨之加強(qiáng)，炎癥期延長(zhǎng)，導(dǎo)致傷口延遲愈合。吞噬細(xì)胞只有在有氧條件下才能殺死細(xì)菌，因此傷口部位重復(fù)的氧供對(duì)免疫反應(yīng)極為重要。根據(jù)此理論，在炎癥反應(yīng)期即傷后6天內(nèi)給予傷口局部吹氧可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的殺菌作用。
吞噬細(xì)胞吞噬組織細(xì)胞碎片后會(huì)裂解，與被溶解的組織共同形成膿液，需要通過更換敷料和局部引流的方式清除出傷口。膿液淤積在傷口內(nèi)也會(huì)影響傷口的愈合。
4．趨化作用：目前認(rèn)為，如果缺乏功能性的巨噬細(xì)胞，傷口便不可能愈合。因?yàn)榫奘杉?xì)胞不但有殺菌和“清潔”傷口作用，還有刺激細(xì)胞增殖的作用。其機(jī)理為：巨噬細(xì)胞受細(xì)菌毒素等趨化刺激物質(zhì)吸引，并被中性粒細(xì)胞進(jìn)一步活化，從血液中向傷口大量聚集，分泌促進(jìn)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子（如白介素－I、白介素－II、腫瘤壞死因子－α）以及多種生長(zhǎng)因子（堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子等），這些生長(zhǎng)因子為多肽，吸引并促進(jìn)細(xì)胞涌入傷口內(nèi)部，刺激細(xì)胞增生，此作用稱為“趨化作用”。
5．細(xì)胞激酶的作用：細(xì)胞因子和多種生長(zhǎng)因子全稱為“細(xì)胞激酶”,對(duì)各種組織細(xì)胞有抑制和刺激兩方面的作用，通過復(fù)雜的方式相互作用來精確控制傷口的愈合。隨著對(duì)傷口愈合機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生許多細(xì)胞激酶，以溶解血塊和細(xì)胞碎片，血塊溶解后形成充滿液體的空腔，使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可以長(zhǎng)入。巨噬細(xì)胞還可釋放許多生長(zhǎng)因子促進(jìn)新的血管再生，以恢復(fù)組織的血管結(jié)構(gòu)，這噬肉芽生長(zhǎng)的基本條件。
二、增生期（肉芽期）
此期開始于創(chuàng)傷后的第1周內(nèi)，持續(xù)2～3周。此期的特征噬血管形成和肉芽形成并開始上皮化。新生血管和血管化噬肉芽組織生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。肉芽組織的組成部分包括組織連接細(xì)胞、小血管和膠原。
�。ㄒ唬� 新生血管和血管化
新生血管形成于傷口邊緣完好無損的血管；
1．血管的新生和重建：其過程為：在生長(zhǎng)因子的刺激下，血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞突破基底膜向傷口周圍區(qū)域移動(dòng)，通過細(xì)胞分裂形成血管芽，單個(gè)血管芽向另一個(gè)血管芽生長(zhǎng)，兩個(gè)血管芽溝通后形成血管通路，再進(jìn)一步形成血管分支、血管網(wǎng)和毛細(xì)血管環(huán)。此過程又稱毛細(xì)血管重建過程，完成整個(gè)過程約需1～4天。
2．新生血管的作用：新生血管是保證傷口充分的血氧供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)，沒有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生長(zhǎng)，傷口也就不能愈合。
3．護(hù)理中的注意事項(xiàng)：臨床護(hù)理中應(yīng)設(shè)法促進(jìn)血管重建并保護(hù)新生的血管不受外加因素的損傷。特別需注意：新生毛細(xì)血管對(duì)機(jī)械張力的耐受性差，易破裂出血，臨床在撕揭紗布敷料時(shí)可見傷口有新鮮點(diǎn)狀出血活滲血。因此，此期傷口需要特別保護(hù)，保持局部處于濕潤(rùn)狀態(tài)，可避免機(jī)械性損傷。
�。ǘ� 肉芽組織形成
“肉芽”一詞由Theodor Billroth 于1985年提出，依據(jù)是其外表呈鮮紅色、玻璃樣透明的顆粒狀。肉芽組織也被稱為“暫時(shí)的、原始的組織或器官”。
1．肉芽形成過程：新生血管的形成時(shí)間決定了新生肉芽填補(bǔ)傷口開始于傷
后第4天，在新生血管形成時(shí)，每個(gè)肉芽都有相應(yīng)的血管分支，并伴有大量的毛細(xì)血管環(huán)。最初由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，在細(xì)胞處形成纖維，支撐肉芽組織。
2．紅色肉芽床：當(dāng)肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)，肉芽顆粒隨時(shí)間增加二增多，形成鮮紅色濕潤(rùn)有光澤的外表。肉芽組織填補(bǔ)傷口的基底床，可封閉傷口并作為上皮形成的“床”，若傷口內(nèi)出現(xiàn)此類肉芽，稱為“紅色傷口或紅色肉芽床”，提示愈合過程良好。
3． 肉芽生長(zhǎng)不良：若肉芽組織有腐肉沉積或覆蓋，外觀蒼白、疏松，則表明愈合過程停滯，肉芽生長(zhǎng)不良。
4．影響肉芽組織形成的因素：肉芽組織的形成程度與凝血及炎性反應(yīng)的程度直接相關(guān)，包括在吞噬作用協(xié)助下機(jī)體自身的清創(chuàng)過程。任何影響凝血及炎性反應(yīng)的因素都會(huì)影響傷口愈合，如創(chuàng)面不潔、溫度過低（最適宜的溫度是28～32℃）、血供不良等等。
�。ㄈ� 成纖維細(xì)胞的功能與作用
成纖維細(xì)胞是傷口愈合過程中的主要功能細(xì)胞，創(chuàng)傷發(fā)生后，成纖維細(xì)胞進(jìn)入局部增殖、分化、合成和分泌膠原蛋白。但成纖維細(xì)胞移行至傷口區(qū)域有一定條件，若傷口內(nèi)存有血腫、壞死組織、異物或細(xì)菌時(shí)，則成纖維細(xì)胞的移行和新生血管的形成都將延遲。因此要促進(jìn)傷口愈合，就必須盡早清除傷口內(nèi)的壞死組織、異物和血凝塊等，為成纖維細(xì)胞發(fā)揮其活性功能和作用創(chuàng)造一個(gè)良好的傷口環(huán)境。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，傷口中存在處于不同階段的成纖維細(xì)胞，其分泌活性不同，對(duì)生長(zhǎng)因子的反應(yīng)也不同，這些特性對(duì)傷口愈合極為重要。護(hù)士在傷口護(hù)理中需掌握成纖維細(xì)胞的特性，增強(qiáng)其移行和分泌功能，可有效促進(jìn)愈合。
三、修復(fù)期或稱成熟期（上皮形成期）
傷口修復(fù)開始于傷后2～3周，可持續(xù)2年左右。傷口中的特殊細(xì)胞作用于肌彈性纖維使之收縮，從創(chuàng)緣內(nèi)部拉緊傷口邊緣使傷口縮小，肉芽組織所含血管和水分減少，逐漸變硬形成瘢痕，瘢痕持續(xù)修復(fù)、變軟、變平和強(qiáng)度增加。上皮從創(chuàng)緣開始，通過有絲分裂和細(xì)胞移行形成新生上皮細(xì)胞覆蓋傷口，標(biāo)志著傷口愈合過程完成。
�。ㄒ唬� 傷口收縮
當(dāng)傷口成纖維細(xì)胞的分泌活動(dòng)結(jié)束后，一部分變成靜止?fàn)顟B(tài)的成纖維細(xì)胞即纖維細(xì)胞，另一部分變成肌纖維細(xì)胞。肌纖維細(xì)胞形態(tài)似平滑肌細(xì)胞，含收縮性的肌動(dòng)蛋白，拉緊傷口邊緣使之收縮。此過程開始于傷后2周，無論傷口面積大小，持續(xù)以每天0.6～0.7mm的速度收縮變小。
�。ǘ� 上皮形成
上皮形成是傷口愈合過程結(jié)束的標(biāo)志。
1．上皮形成的生理過程：皮膚基底層有代謝活性的細(xì)胞具有無限的有絲分裂的潛能，其生理過程為：表皮受損后，傷口區(qū)域缺乏大量產(chǎn)抑素細(xì)胞，使細(xì)胞“外抑素”水平明顯下降，基底層細(xì)胞的有絲分裂活性升高，這一過程啟動(dòng)了填補(bǔ)缺損所需的細(xì)胞增生。
2．上皮的移生和爬行：細(xì)胞從基底層向皮膚表面移行，通過細(xì)胞的成熟、修補(bǔ)和細(xì)胞替代，與創(chuàng)緣呈線性相反的方向修復(fù)。創(chuàng)緣上皮的形成從上皮完整性斷處開始，分裂的上皮細(xì)胞通過阿米巴樣運(yùn)動(dòng)向另一邊爬行生長(zhǎng)，類似單細(xì)胞生物的活動(dòng)。這些阿米巴運(yùn)動(dòng)僅發(fā)生于裂隙樣的表淺傷口，目的是封閉傷口裂隙，表皮細(xì)胞不能爬入空洞或傷口竇道，而且要求爬行表面光滑濕潤(rùn)�；诖死碚�，
傷口護(hù)理中需以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)為目的，注意營(yíng)造有利于表皮細(xì)胞移行的濕性愈合環(huán)境。
3．再生上皮的特點(diǎn)與護(hù)理要點(diǎn)：在所有傷口中，只有表淺性擦傷和淺IIo燒傷、燙傷是按生理性再生模式愈合的。再生組織與傷前組織相對(duì)完整和一致，愈合后不遺留瘢痕，僅有少量色素沉著。而其他傷口缺失組織失通過創(chuàng)緣細(xì)胞移行或通過保護(hù)皮膚附件來替代的，這種上皮再生失一直薄組織替代物，血管少，缺乏腺體和色素細(xì)胞及足夠的神經(jīng)支配，因此修復(fù)后的創(chuàng)面較脆弱，易再破潰，入分泌功能和排泄功能，有色澤和感覺功能的改變。
為此，護(hù)理中需要注意再生上皮區(qū)需要采取保護(hù)性措施，防受壓，防張力過大，防摩擦和浸漬。傳統(tǒng)的方法缺點(diǎn)失粘貼用的膠帶會(huì)致過敏或?qū)е滦碌钠つw損傷。因此，當(dāng)前可采用兩種方法替代：一是局部涂保護(hù)性油膏。二是貼透氣性好、具有“屏障保護(hù)”作用的保護(hù)膜，如英國(guó)產(chǎn)品“Opsite－快示格貼膜”�？稍谟媳砻娣筚N1～2周，由于該膜有膏通透性，因此在敷貼過程中未見到任何“浸漬”現(xiàn)象。
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