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我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)架構(gòu)分析
1、系統(tǒng)外部環(huán)境。
�。�1）公共衛(wèi)生系統(tǒng)處在一個(gè)廣泛而復(fù)雜的外部環(huán)境中，再加上公共衛(wèi)生所具備的社會(huì)性特點(diǎn)，受環(huán)境因素的影響就更大。從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件來(lái)講，我國(guó)目前迅猛發(fā)展的社會(huì)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)為公共衛(wèi)生的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，但是關(guān)鍵是一個(gè)理念和認(rèn)識(shí)的問(wèn)題仍未解決。長(zhǎng)久以來(lái)重臨床輕公衛(wèi)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)嚴(yán)重妨礙了公共衛(wèi)生的發(fā)展。雖然近年來(lái)由于教育水平的提高上述情況已經(jīng)有所好轉(zhuǎn)，特別是在“sARs”突襲之后，民眾對(duì)于公共衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)有了顯著的提高，但是相對(duì)于理想的狀況（即能夠?qū)残l(wèi)生的概念和基本功能有清楚的認(rèn)識(shí)）仍有一定的距離。
（2）針對(duì)這種現(xiàn)狀，關(guān)鍵就是提高公眾對(duì)公共衛(wèi)生的正確認(rèn)識(shí)，特別是加強(qiáng)政策決策者的正確理念。首先是加強(qiáng)普通教育、專(zhuān)業(yè)教育，普及相關(guān)教育和知識(shí)，盡量提高公眾正確認(rèn)識(shí)和理解公共衛(wèi)生的能力；針對(duì)公共政策制訂者則應(yīng)該通過(guò)講座、匯報(bào)和短期研討會(huì)的形式推動(dòng)正確理念的形成；同時(shí)發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)的特長(zhǎng)，將國(guó)內(nèi)外有關(guān)科學(xué)數(shù)據(jù)匯集成有力的證據(jù)，使決策者更加清楚的認(rèn)識(shí)到在面臨當(dāng)今雙重疾病負(fù)擔(dān)挑戰(zhàn)的時(shí)候，必須要將防線(xiàn)前移、重視疾病的預(yù)防和控制、積極采取多種公共衛(wèi)生綜合措施，從而使決策者有更大的動(dòng)力去調(diào)整和制定更加合理的衛(wèi)生政策，促進(jìn)公共衛(wèi)生的發(fā)展。
2、規(guī)制子系統(tǒng)也就是監(jiān)管子系統(tǒng)。
（1）這個(gè)子系統(tǒng)就像是人的大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)指揮著整個(gè)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，其主要職能包括制定和不斷完善一系列重大政策和法規(guī)同時(shí)依照這些法規(guī)對(duì)各個(gè)子系統(tǒng)的行為進(jìn)行規(guī)范。
從我國(guó)公共衛(wèi)生規(guī)制子系統(tǒng)的現(xiàn)狀來(lái)看，主要問(wèn)題是：
公共衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)法律法規(guī)尚不完善，缺乏監(jiān)管依據(jù)和監(jiān)管信息；有些地區(qū)和領(lǐng)域存在公共衛(wèi)生監(jiān)管不嚴(yán)和缺位的現(xiàn)象，即缺乏監(jiān)管的執(zhí)行者或者執(zhí)行不力。
�。�2）針對(duì)這種情況，我們提出的政策建議主要包括以下幾點(diǎn)：
首先，提高監(jiān)管能力，不但要加強(qiáng)公共衛(wèi)生政策和法規(guī)的制定和完善，而且要建立健全公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，保持信息通暢，使監(jiān)管者既有監(jiān)管的依據(jù)，也能得到監(jiān)管需要的信息。
第二，壯大監(jiān)管者隊(duì)伍，政府雖然是監(jiān)管主體，但還有其它的非政府組織（如：行業(yè)協(xié)會(huì)，群眾團(tuán)體等）發(fā)揮著重要的監(jiān)督作用。如果壯大監(jiān)管隊(duì)伍，不但可以加強(qiáng)監(jiān)管力量，而且會(huì)使監(jiān)管主體有更大的壓力和動(dòng)力去執(zhí)行監(jiān)管職能，及時(shí)執(zhí)法、嚴(yán)格執(zhí)法。
第三，健全制度，賞罰分明，區(qū)域管理，責(zé)任到人，充分發(fā)揮動(dòng)力機(jī)制和壓力機(jī)制的作用。
3、資源子系統(tǒng)。
�。�1）這是公共衛(wèi)生體系的一個(gè)重要支撐系統(tǒng)，再好的公共衛(wèi)生系統(tǒng)如果沒(méi)有一個(gè)適宜的資源提供系統(tǒng)作支撐，也是無(wú)法正常有效運(yùn)行的。這些資源可以分成兩大類(lèi)，即物質(zhì)資源（材料，儀器等）和人力資源（受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的公共衛(wèi)生工作者等）。我國(guó)面臨的主要是人才資源問(wèn)題，即公共衛(wèi)生人才的數(shù)量和質(zhì)量還不能滿(mǎn)足要求，特別是缺乏處理重大突發(fā)事件的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍和高素質(zhì)人才、缺乏能夠適應(yīng)新公共衛(wèi)生和大公共衛(wèi)生要求的復(fù)合型人才。
�。�2）有鑒于此，我們認(rèn)為應(yīng)該考慮公共衛(wèi)生學(xué)生的培養(yǎng)、人才的合理配置以及在職人員的繼續(xù)培訓(xùn)，其中重點(diǎn)是加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育體制改革。必須從現(xiàn)代公共衛(wèi)生功能和內(nèi)涵的要求出發(fā)，根據(jù)現(xiàn)代全球化特征和新科技發(fā)展趨勢(shì)，打破陳舊的教育觀念和教育模式，創(chuàng)新公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制。人才合理配置是指公共衛(wèi)生服務(wù)具有一定的特殊性，不同級(jí)別的機(jī)構(gòu)承擔(dān)著不同的職能，需要不同的人才，因此需要合理配置人員來(lái)適應(yīng)各級(jí)的公共衛(wèi)生職能的需要。
同時(shí)，還要加強(qiáng)現(xiàn)有在職公衛(wèi)人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，使他們能夠跟上知識(shí)更新的速度，適應(yīng)新形式的需求。此外，還應(yīng)該考慮改善公共衛(wèi)生人員待遇，建立人員可進(jìn)可出、可上可下的制度，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，發(fā)揮動(dòng)力和壓力的雙重作用，達(dá)到培養(yǎng)人才、留住人才、用好人才的目的。
4、保障子系統(tǒng)。
�。�1）該系統(tǒng)是公共衛(wèi)生系統(tǒng)的另一個(gè)重要支撐體系。由于公共衛(wèi)生的社會(huì)性和正面外部效應(yīng)，必然決定了政府應(yīng)該擔(dān)負(fù)主要的公共衛(wèi)生投入和支付職能（其實(shí)與資源子系統(tǒng)聯(lián)系非常緊密，由于在資源子系統(tǒng)中我們重點(diǎn)談人才資源，所以將資源投入歸并在這里）。在這一方面，目前的主要問(wèn)題表現(xiàn)在政府對(duì)于公共衛(wèi)生投入不足、結(jié)構(gòu)性失衡以及利用效率低下的問(wèn)題。同時(shí)，公共衛(wèi)生投入的地區(qū)差異性比較大，對(duì)于免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)包的設(shè)計(jì)和實(shí)施在不同地區(qū)也具有很大的差異。此外，資源利用效率低下，出現(xiàn)不但窮而且浪費(fèi)的現(xiàn)象。
�。�2）有鑒于此，我們提出如下政策建議：調(diào)整國(guó)家衛(wèi)生政策，加大政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入；對(duì)政府公共衛(wèi)生投入進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整和地區(qū)間平衡，減少因投入差異造成的公共衛(wèi)生服務(wù)不平衡性；設(shè)計(jì)公共衛(wèi)生服務(wù)包時(shí)可以分成兩級(jí)，國(guó)家級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)包應(yīng)該讓全體國(guó)民都能夠公平享有，在此基礎(chǔ)上不同地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際情況增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，形成地方級(jí)的公共衛(wèi)生服務(wù)包；此外，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生投入利用過(guò)程和績(jī)效的監(jiān)控和評(píng)價(jià)，減少浪費(fèi)，提高利用率。
5、公衛(wèi)服務(wù)與管理子系統(tǒng)。
（1）公共衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生管理是公共衛(wèi)生兩個(gè)重要的內(nèi)容。公共衛(wèi)生服務(wù)包括疫苗接種等項(xiàng)目，而公共衛(wèi)生管理則包括衛(wèi)生監(jiān)督、疾病監(jiān)測(cè)等職能。正是通過(guò)這兩大類(lèi)活動(dòng)的開(kāi)展，公共衛(wèi)生的內(nèi)涵才得以體現(xiàn)、公共衛(wèi)生的功能才得以實(shí)現(xiàn)。這兩大類(lèi)活動(dòng)即有不同的側(cè)重點(diǎn)，又有緊密的聯(lián)系。
之所以把這兩大類(lèi)內(nèi)容歸并到一起，是為了強(qiáng)調(diào)二者的統(tǒng)一性。目前在公共衛(wèi)生服務(wù)與管理方面存在的主要問(wèn)題是：對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)來(lái)說(shuō)，主要是與基層醫(yī)療服務(wù)界線(xiàn)不清楚、很多基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展不充分；而對(duì)于公共衛(wèi)生管理來(lái)說(shuō)，主要是工作開(kāi)展情況不均衡，對(duì)于能夠帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益的公共衛(wèi)生管理活動(dòng)（如衛(wèi)生監(jiān)督等陰：展較多，而對(duì)于與經(jīng)濟(jì)效益不掛鉤的活動(dòng)（如人群疾病監(jiān)測(cè)、調(diào)查、報(bào)告）則開(kāi)展的不夠。
�。�2）為了解決這種情況，重點(diǎn)是大力發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，以循證為基礎(chǔ)，清楚的界定公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的界限，明確各自的分工和職責(zé)；同時(shí)加大政府的支持力度，減小公共衛(wèi)生服務(wù)和管理活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)力，加強(qiáng)公共衛(wèi)生職業(yè)道德教育，提高人員整體素質(zhì)；此外還要加強(qiáng)活動(dòng)開(kāi)展的績(jī)效考核，公開(kāi)相關(guān)反饋信息的發(fā)布。鼓勵(lì)社區(qū)群眾積極參與，最終實(shí)現(xiàn)“兩手抓，兩手都要硬”的目的。
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