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醫(yī)療服務質(zhì)量的研究進展與述評論文
摘要：醫(yī)療服務質(zhì)量與人群健康服務利用密切相關聯(lián)，也是研究者所關注的一個重要的話題。本文從醫(yī)療服務技術質(zhì)量和非技術質(zhì)量兩個層面簡要歸納了目前醫(yī)療質(zhì)量研究的主要內(nèi)容，然后對現(xiàn)有研究的進展情況進行了梳理和評述，并分析了現(xiàn)有研究進一步發(fā)展的方向。
關鍵詞：醫(yī)療服務 醫(yī)療技術 質(zhì)量 進展
中圖分類號：R 197.3 文獻標識碼：A
醫(yī)療服務質(zhì)量是人群健康服務利用過程中的基本價值之一，也是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》重點關注的一個指標。目前，國內(nèi)外醫(yī)療服務機構圍繞著醫(yī)療服務質(zhì)量改善途徑有不少有益的探索。研究者圍繞著醫(yī)療服務質(zhì)量水平提升也多有著墨，涵蓋了醫(yī)療服務流程優(yōu)化、醫(yī)療服務質(zhì)量評價、醫(yī)療服務質(zhì)量“供給側”改革等各個方面。在積極建設“健康中國”的背景下，對目前醫(yī)療服務質(zhì)量提升路徑進行歸納，有助于醫(yī)療機構管理者改善管理成效，也有助于健康服務利用者獲得更為優(yōu)質(zhì)的健康服務。
1 醫(yī)療服務質(zhì)量研究的主要內(nèi)容
自20世紀80年代以來，我國醫(yī)療服務機構在醫(yī)療質(zhì)量管理上多有創(chuàng)新性的舉動，也逐漸建立了較為完整的醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。另一方面，學界開始從服務態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、尊重病人等各個方面研究醫(yī)療非技術因素對服務質(zhì)量的影響，并提出提升醫(yī)療服務質(zhì)量的對策和建議。目前，在探討醫(yī)療服務質(zhì)量提升對策時，綜合考慮技術性和非技術性因素影響的研究日漸增多，這兩方面構筑起醫(yī)療質(zhì)量提升的重要抓手。
1.1強調(diào)對醫(yī)療服務技術質(zhì)量的提升
“除人類之病痛，助健康之完美”始終是醫(yī)療服務的根本目標，必須以醫(yī)學技術為基礎服務手段，才能向社會提供能滿足人們醫(yī)療保健需求的醫(yī)療產(chǎn)出和非物質(zhì)形態(tài)的服務。因此，醫(yī)療技術服務質(zhì)量一直作為衡量醫(yī)療服務質(zhì)量的主導因素而深受重視。有研究者總結到，國內(nèi)外研究結果已經(jīng)表明醫(yī)生的技術水平是影響病人對醫(yī)療服務滿意度評價的最重要因素[1]。侯素青（2011）在其論文《公立醫(yī)院醫(yī)療服務滿意度及其影響因素研究》中也表明了提高醫(yī)療技術水平對保障和提升醫(yī)療服務質(zhì)量的重要性，主張通過各種措施提高衛(wèi)生服務提供者的業(yè)務能力和醫(yī)療護理水平[2]。
醫(yī)學技術發(fā)揮作用的關鍵首先在于人，所以，許多學者還特別重視醫(yī)學人才的培養(yǎng)，強調(diào)在醫(yī)學教育當中嚴格要求醫(yī)學生掌握基本理論、基礎知識和基本技能。通過模擬教學、見習實習等方式，加強醫(yī)學生對專業(yè)技術的規(guī)范化學習并不斷提高熟練程度，以此提高臨床操作能力和醫(yī)療護理水平，為將來投身醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)打好堅實的基礎。醫(yī)療設備則是保障醫(yī)療技術的另一個重要因素，王恕等采用模糊綜合評判方法研究醫(yī)療服務質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)療設備齊全和醫(yī)療質(zhì)量效果是患者最看重的兩項指標”[3]。先進齊全的設施設備既能大大降低誤診誤治的概率，又能幫助醫(yī)學人才將自身技能更好地施展出來，最終使醫(yī)療服務需求者受益。
1.2關注對醫(yī)療服務非技術質(zhì)量的改進
傳統(tǒng)觀念將醫(yī)療質(zhì)量界定為，診斷是否正確、及時、全面，治療是否有效、及時、徹底，療程的長短如何，有無因醫(yī)、護措施不當而給病人帶來的不必要痛苦和損害[4]。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和科學技術的不斷進步，人們對健康和醫(yī)療服務的認識在不斷更新，醫(yī)療服務機構也越來越重視從病人角度出發(fā)去思考對醫(yī)療服務質(zhì)量的管理。諸多學者在對醫(yī)療質(zhì)量進行研究時，除了考慮醫(yī)療技術方面的要素之外，還開始考慮其他非醫(yī)療技術方面的要素。醫(yī)療服務的技術質(zhì)量可以通過技術規(guī)范和評價指標得以控制，而非技術質(zhì)量則與醫(yī)療服務過程中患者感知的服務態(tài)度、服務行為及服務環(huán)境等相關。Victor Sower等（2001）提出了醫(yī)院關鍵質(zhì)量評價法（KQCAH），認為可以從關心尊重等八個方面對醫(yī)院的服務質(zhì)量進行評價[5]。國內(nèi)學者從非技術層面促進醫(yī)療服務質(zhì)量提升的研究也日益增多，強調(diào)醫(yī)院要改善基礎設施，建立良好的服務機制，為病人創(chuàng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境[6]。
醫(yī)療政策法規(guī)對整個醫(yī)療大環(huán)境有著舉足輕重的影響，是衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生領域?qū)W者們研究的重點之一。因為醫(yī)療服務機構的高技術性、高風險性等特點，必須制定和實施可靠有效的醫(yī)療法律法規(guī)和大量醫(yī)療服務規(guī)章規(guī)范。從衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)制供應可以對此以管窺豹。原衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評價指南（試行）》中，分別針對不同科室制定了相關規(guī)范和標準，要求建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，指南中首次提出了非技術質(zhì)量的概念[7]。原衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局還曾經(jīng)出臺過“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案。該方案中的具體規(guī)制安排也體現(xiàn)出了非醫(yī)療技術因素對醫(yī)療服務質(zhì)量管理與持續(xù)改進的重要作用[8]。
2 現(xiàn)有醫(yī)療服務質(zhì)量研究的主要進展
現(xiàn)有醫(yī)療服務質(zhì)量提升對策在很大程度上提高了我國的醫(yī)療機構管理水平，也為醫(yī)療服務質(zhì)量的后續(xù)研究和持續(xù)改進提供了基礎，現(xiàn)有研究的主要進展包括：
2.1理論研究與醫(yī)院管理實踐結合更加緊密
早期研究多為醫(yī)療服務評價指標、評價方法和服務質(zhì)量理論的介紹，與醫(yī)院管理實務聯(lián)系較少�，F(xiàn)有的醫(yī)療服務質(zhì)量以及提升對策的相關研究則多是對某一地區(qū)進行調(diào)研之后，根據(jù)所得調(diào)查資料后提出的意見和建議，因此，形成的研究成果對局部地區(qū)針對性較強，具有很強的管理實踐性。誠然，理論源于實踐又反作用于實踐當中，只有將理論研究與管理實踐緊密結合，才能有效地避免醫(yī)療服務質(zhì)量研究陷入純理論政策的“假大空”之中，從而更好地服務于我國的醫(yī)療管理活動。
2.2國外研究經(jīng)驗的本土化發(fā)展較快
我國關于醫(yī)療服務及其質(zhì)量管理的相關研究大致經(jīng)歷了方法引入和課題本土化兩個階段，初期研究多依賴國外的分析方法和評價指標，近幾年來本土化發(fā)展較快。學者們在學習國外經(jīng)驗的同時，積極尋找適合我國衛(wèi)生領域的獨特的醫(yī)療服務質(zhì)量研究思路和提升模式。目前已形成了一定的研究成果，為后續(xù)研究的開展打下了堅實的基礎。如楊添安等（2018）將醫(yī)療服務質(zhì)量量表（CQS）漢化并研究其在中國文化背景下的信度及效度，發(fā)現(xiàn)在中國醫(yī)務人員中使用中文版CQS量表具有良好的信度和效度[9]，豐富了我國醫(yī)療服務質(zhì)量的評價工具。
2.3現(xiàn)有研究成果具有多樣性和豐富性
梳理文獻發(fā)現(xiàn)，不同學者從不同角度或不同地區(qū)對醫(yī)療服務質(zhì)量進行研究，得出的成果具有多樣性和豐富性。其中，既有理論研究，也有實證研究，在研究方法上則以定量分析與定性分析相結合為主要趨勢。
3 現(xiàn)有醫(yī)療服務質(zhì)量研究的進一步空間
盡管從上述可見，目前針對醫(yī)療服務質(zhì)量的研究已有一定程度的精進，但客觀而言，隨著醫(yī)療機構、醫(yī)療服務需方等對醫(yī)療服務質(zhì)量問題的日益重視，現(xiàn)有的研究還有很大的進一步發(fā)展的空間，這主要體現(xiàn)在以下幾點：
3.1質(zhì)量管理觀念上將“以人為本”的概念縮小為“以患者為本”
近年來，在“以人為本”管理理念的影響下，諸多醫(yī)院強調(diào)“一切為了患者”、“為了患者的一切”“全心全意服務患者”，這是我國醫(yī)院管理的一大進步。但是，醫(yī)院管理視閾下的“以人為本”并不能等同于“以患者為本”，而應該包括醫(yī)療服務提供方和醫(yī)療服務接受方。醫(yī)療服務提供方作為醫(yī)療機構正常運行的最重要組成部分，是保持醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展和保障醫(yī)療服務質(zhì)量的關鍵因素之一。醫(yī)務人員工作滿意度與醫(yī)療服務質(zhì)量以及病人滿意度直接相關，哈佛大學一項研究就指出，員工滿意度每提高3個百分點，顧客滿意度相應提高5個百分點[10]。目前，我國相關研究都很重視從患者角度去評價醫(yī)療服務質(zhì)量和思考醫(yī)療服務質(zhì)量的提升對策，對醫(yī)務人員的研究則有所弱化，這將使得對醫(yī)療服務質(zhì)量進行觀察時缺少重要的參與方，從而無法為更深入地探討醫(yī)療服務質(zhì)量及其影響因素、提升策略等問題。
3.2對影響醫(yī)療服務質(zhì)量的非技術因素不夠重視
近年來，全面質(zhì)量管理（TQM）成為許多國家改善醫(yī)療服務質(zhì)量的重要手法之一，我國也積極引入，也取得了一定的成效。但是，從整體而言，我國的全面醫(yī)療質(zhì)量管理還處于探索時期，現(xiàn)有醫(yī)院質(zhì)量管理還是以局部管理的碎片化為主，尚未能從整體層面出發(fā)建立起系統(tǒng)性、科學性的醫(yī)療機構TQM體系[11]。在此背景下，我國醫(yī)療機構在質(zhì)量控制上，仍主要局限在生物技術質(zhì)量的狹窄范圍內(nèi)[12]，忽視了患者的心理因素和社會性。雖然很多學者和醫(yī)療機構管理者已經(jīng)意識到非技術質(zhì)量更易被醫(yī)療服務接受者感知和評價，但在醫(yī)療實踐過程中，質(zhì)量管理往往還是把工作重點放在技術性環(huán)節(jié)上，以臨床科室為重點，其質(zhì)量控制的目標定位仍是“以疾病為中心”[13]，弱化甚至忽略了診療過程中非技術因素對醫(yī)療服務質(zhì)量的影響。
3.3醫(yī)療服務質(zhì)量研究的工具有待進一步優(yōu)化
隨著管理科學化水平的提升和方法手段的不斷進化，在醫(yī)療服務質(zhì)量上，現(xiàn)有研究涉及到醫(yī)療技術規(guī)范、醫(yī)療道德規(guī)范和醫(yī)療法律規(guī)范等方面都取得了長足的進步，但在質(zhì)量管理工具上仍然存在需要進一步優(yōu)化和完善的地方，如現(xiàn)有質(zhì)量工具主要為西方舶來品，且各項質(zhì)量檢測指標多是集中于技術性因素，缺乏針對影響醫(yī)療質(zhì)量的非技術因素系統(tǒng)、全面的研究。很多醫(yī)院仍把醫(yī)療技術質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的全部[14]，在質(zhì)量評價指標分類上偏重于醫(yī)療技術質(zhì)量或片面化醫(yī)療技術質(zhì)量的量度[15]。合理的醫(yī)療服務提供機制與良好的醫(yī)療服務秩序?qū)ΡＵ虾吞嵘t(yī)療服務質(zhì)量有著重大作用。為了保證醫(yī)療服務需方能獲得安全、有效的醫(yī)療服務，必須重視醫(yī)療政策法規(guī)環(huán)境及醫(yī)療服務質(zhì)量評價標準體系的建立。
3.4 積極應對醫(yī)療服務質(zhì)量管理的新挑戰(zhàn)
移動互聯(lián)網(wǎng)+所擁有的低成本、高效率、信息共享等基本特征已經(jīng)受到廣泛認可，國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織也提出了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式。移動互聯(lián)網(wǎng)的運用將促進醫(yī)療服務生態(tài)圈的建設與優(yōu)化，逐漸形成新的醫(yī)療服務模式[16]。我國的移動醫(yī)療應用具有的起步晚、發(fā)展快的特點，“丁香園”“春雨掌上醫(yī)生”等醫(yī)療相關APP已受到廣泛關注。在此背景下，醫(yī)院服務質(zhì)量管理工作必須與時俱進，積極應對相關理論研究和管理實踐中面臨的新挑戰(zhàn)和新機遇，不斷完善醫(yī)療服務質(zhì)量指標，優(yōu)化醫(yī)療服務質(zhì)量評價方法，創(chuàng)新醫(yī)療服務質(zhì)量管理模式，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的全面提升，為人民提供更高效、更優(yōu)質(zhì)、更滿意的醫(yī)療服務。
醫(yī)療服務質(zhì)量是一個永恒的話題，對于醫(yī)院管理者和衛(wèi)生管理者而言，圍繞著醫(yī)療服務質(zhì)量的相關研究還將產(chǎn)出更多有學術影響力的著作，而這些研究將進一步豐富醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，從而推動醫(yī)療服務的不斷升級。
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