如何監(jiān)管保險理賠難問題

一、保險“理賠難”的表現(xiàn)形式及長期存在的原因分析

(一)保險”理賠難”的表現(xiàn)形式

一是無理拒賠。即對根據(jù)保險合同明顯應予以理賠的賠案，作出不予理賠的決定。投保人出險后，公司往往千方百計，找出各種理由拒絕履行賠償責任，投保人最后只能通過打官司拿到賠款。如某投保人的車輛出險后報案后公司予以了定損并指示客戶前往修理廠修車，但車修好后委托修理廠去索賠時因修理價格問題談不攏保險公司遲遲不予理賠，拖了兩年后修理廠只好直接向投保人索要修車費了，投保人得知后直接找保險公司索賠，卻被告知已超過兩年索賠有效期而拒絕受理索賠。被保險人最終只能通過向監(jiān)管機構投訴后才拿到賠款;又如有的業(yè)務員在投保人投保時為多攬業(yè)務，通過代填投保單的方式，不提示或直接阻礙投保人履行如實告知義務，在出險時又以投保人未能如實履行告知義務為由拒賠。二是拖延理賠。有些賠案一拖再拖，不說賠，也不說不賠，只說正在內部處理或請外部調查過程中，今天讓補這個證明材料，明天讓辦那個手續(xù)，要求投保人配合調查，至于處理或調查的期限何時結束，則拒絕告知。以致有的案情很簡單，顯然是應賠的賠案，投保人卻要托人情、找關系才能拿到賠款。三是惜賠。即對保險合同應負的責任范圍、賠償限額的大小等，作出不足額賠償?shù)臎Q定，以小于被保險人的實際經(jīng)濟損失賠償賠款的行為。如車險事故發(fā)生后車輛維修時定損價格明顯偏低，修理廠不愿維修。

(二)保險“理賠難”長期存在的原因分析

“理賠難”現(xiàn)象的存在反映了保險市場出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：一邊是各家保險公司為贏得不斷激烈的競爭，不斷改善服務質量，一邊卻是投保人對保險公司的理賠服務質量不滿意呼聲高漲，一邊是各地保險監(jiān)管部門不斷要求保險公司改善理賠服務，保護保險消費者的正當權益�？梢哉f，保險公司改善理賠服務的源動力、外推力都十分強勁。而在此情況之下，保險“理賠難”卻成為了當前人民群眾反映最為強烈、最直接影響保險業(yè)信譽的問題。為什么會發(fā)生這種現(xiàn)象，我們認為原因是多方面的：

從保險公司的角度看，一是一些保險公司，特別是中小保險公司為做大業(yè)務規(guī)模，千方百計搶占市場，普遍存在重視業(yè)務發(fā)展、忽視客戶服務的傾向。二是一些保險公司業(yè)務前期管理如條款制定、展業(yè)、核保等諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來。三是保險公司存在理賠人員業(yè)務水平跟不上保險業(yè)快速發(fā)展的要求。近年來保險業(yè)飛速發(fā)展，保險業(yè)所需要的各類專業(yè)人才十分緊缺，一些公司理賠人員有的業(yè)務水平低下，定損不準，核賠不準，有的缺乏職業(yè)道德，對工作不負責任，吃拿卡要、內外勾結，拖賠惜賠，或濫賠，導致糾紛大量出現(xiàn)，或理賠水分的大量增加，行業(yè)形象遭受損失。

從被保險人的角度看，一是投保人不了解理賠流程，認為理賠應和投保一樣快捷，不需要那么多的手續(xù)，但保險賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長，手續(xù)較投保時復雜，因此導致投保人產(chǎn)生“理賠難”的感覺。二是對保險理賠中的正常免賠往往不理解，足額投保經(jīng)常不是投保人理想中的足額賠付，認為保險公司惜賠，侵占了被保險人的利益。三是投保人投保環(huán)節(jié)不謹慎，不仔細審閱保險條款或干脆不看條款就草率簽約，為日后理賠埋下隱患。

從保險外部環(huán)境方面來看，產(chǎn)生保險“理賠難”的看法有兩個方面的原因：一是相關法律制度不健全。如(1)由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。(2)由于舊《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規(guī)定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應付被保險人，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。二是保險行業(yè)“理賠難”的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。三是社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險“理賠難”問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

從保險市場秩序看，由于法制的不健全以及對保險違法犯罪執(zhí)法力度的不夠，保險理賠工作的正常秩序受到了較大威脅，騙賠行為屢見不鮮，使保險公司不得不在理賠工作中謹小慎微，嚴防假案錯案的發(fā)生，要求客戶提供的證據(jù)不斷增加。這對保險正常理賠造成了很大的影響。

二、監(jiān)管機構如何監(jiān)管保險“理賠難”問題的法律思考

(一)保險監(jiān)管機構是否有權認定和處罰“理賠難”行為

當前學界甚至保險監(jiān)管機構內部對監(jiān)管機構對保險公司無理拒賠、拖延理賠、惜賠等保險不當理賠行為是否有權進行認定和予以處罰的問題存在不同認識：一是“入侵司法權論”。即如果一旦保險監(jiān)管機構對于不當保險理賠行為擁有了認定及處罰權力，可能會構成行政執(zhí)法權對于民事司法權的入侵。二是“影響發(fā)展論”。即認為保險監(jiān)管機構對不當保險理賠行為進行認定及處罰是否會過多干涉保險公司正常經(jīng)營活動，從而影響行業(yè)發(fā)展。三是“浪費監(jiān)管資源論”。即如果保險監(jiān)管機構花費大量的時間去處理理賠案例，是否會占用過多監(jiān)管資源。

對于“入侵民事司法權論”，筆者認為混淆了行政監(jiān)管權與民事司法權的區(qū)別：事實上保險監(jiān)管機構對于保險公司不當理賠行為進行認定和處罰的目的，并不是裁決投保人和保險人之間的保險合同糾紛，而是從維護保險市場秩序的目的出發(fā)，判斷保險公司在理賠中是否存在不合理拒賠、惜賠、拖延理賠等侵害保險消費者利益的行為，并采取相應監(jiān)管措施予以糾正和懲處，維護市場良好秩序。保險監(jiān)管機構作為專業(yè)的金融監(jiān)管者，對于保險公司不當理賠行為進行的判斷是一種具體的行政行為，如果作為行政相對人的保險公司不服，可以依照行政訴訟法的有關規(guī)定提起司法審查，而司法機關對于保險合同糾紛的裁決是一種民事司法行為，保險公司如果不服，只能通過民事訴訟法的程序尋求救濟。當然保險合同糾紛雙方當事人可以把保險監(jiān)管機構對于保險公司不當理賠行為進行的判斷的結論作為證據(jù)，在民事訴訟中提交司法機關，司法機關可以采信，也可以不采信。因此“入侵民事司法權論”顯然是站不住腳的。

對于“影響發(fā)展論”。筆者認為這種論點不符合科學發(fā)展。因為保險監(jiān)管機構對于不當保險理賠行為進行認定及處罰的目的就是為了維護保險市場秩序，從長遠來看有利于行業(yè)的健康科學發(fā)展。

對于“浪費監(jiān)管資源論”，更是荒謬之極，眾所周知，保護保險消費者的合法權益正是保險監(jiān)管的根本目的，依法查處不當保險理賠行為，解決群眾反映的“理賠難”問題，這應是重點分配監(jiān)管資源之處。

實際上，舊《保險法》第一百三十九條從法律上賦予了保險監(jiān)管機構對于保險公司理賠環(huán)節(jié)進行監(jiān)管的權力。但如何利用該條去監(jiān)管保險公司無理拒賠、拖延理賠、惜賠等保險不當理賠行為，由于以上提到的種種顧慮，監(jiān)管機構表現(xiàn)得很謹慎，目前只明確三種情形可以適用第一百三十九條：第一，沒有按期履行法院的生效民事判決。第二，沒有按期履行仲裁裁決，保險公司沒有依法提出撤銷仲裁裁決申請，對方向法院申請執(zhí)行，保險公司也沒有提出證據(jù)證明有民事訴訟法第217條第2款規(guī)定的情形的;或者，沒有按期履行仲裁裁決，保險公司依法提出撤銷仲裁裁決申請，但被駁回申請的，對方向法院申請執(zhí)行，保險公司也沒能提出證據(jù)證明有民事訴訟法第217條第2款規(guī)定的情形的。經(jīng)過上述救濟程序后，保險公司仍然沒有履行仲裁裁決的。第三，達成賠償協(xié)議10日內，沒有按期履行。

由此可見，當前保險監(jiān)管機構對舊《保險法》第139條作了限制性的解釋，只是對生效的司法判決書、仲裁裁決書、以及保險公司與保險消費者已達成的協(xié)議是否得到履行進行監(jiān)管，而對于日常監(jiān)管中上述群眾反映集中的種種“理賠難”問題，卻沒有明確查處權。目前，大多數(shù)的保險監(jiān)管機構在實際操作中只能將這類矛盾歸結為保險消費者與公司之間的合同糾紛，由保險消費者與公司去協(xié)商解決或訴諸法律途徑解決。

三、解決保險理賠難的初步思路

(一) 充分利用新《保險法》，加強保險監(jiān)管機構對“理賠難”問題的監(jiān)管

新《保險法》進一步明確和規(guī)范了保險理賠的程序、時限，強化了對投保人、被保險人利益的保護，這給保險監(jiān)管機構監(jiān)管保險公司的理賠工作提供了有力的法律依據(jù)。因此建議對照新《保險法》，制定拖賠、惜賠、無理拒賠的界定標準和處理辦法。明確在以下幾種情形下，可以認為保險公司違反了新《保險法》第116條第5款規(guī)定，構成了拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務的行為。即：

1、保險公司認為被保險人提供的索賠證明材料不完整，沒有“及時一次性書面”通知被保險人補充提供，并以此為由拖延理賠。

2、除保險合同另有約定的外，保險公司收到被保險人索賠請求后，沒有及時作出核定，情形復雜的，沒有在30日內作出核定。

3、對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起三日內未向被保險人或者受益人發(fā)出拒賠通知書，并說明理由。

4、保險公司自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，未根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。

5、理賠標準明顯低于監(jiān)管機構公布的標準。

6、沒有按期履行法院的生效民事判決。

7、沒有按期履行仲裁裁決，保險公司沒有依法提出撤銷仲裁裁決申請，對方向法院申請執(zhí)行，保險公司也沒有提

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