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有關(guān)新公約下的海上醫(yī)療救護(hù)培訓(xùn)探討論文
隨著航運(yùn)業(yè)的發(fā)展及 STCW95/10 公約修正案的出臺(tái)，對(duì)船員培訓(xùn)項(xiàng)目、培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)要求都在不斷更新和提高. 目前，船員所進(jìn)行的培訓(xùn)基本都是履約強(qiáng)制培訓(xùn)，包括船員基本安全培訓(xùn)、船員適任培訓(xùn)和特殊培訓(xùn). 船員醫(yī)療救護(hù)各課程歸屬于基本安全及專業(yè)技能適任培訓(xùn)范疇.“基本急救( Z01) ”是所有船員的必修課程，而“精通急救( Z05) ”、“船上醫(yī)護(hù)( Z06) ”是海船船員的培訓(xùn)課程. 對(duì)于航海專業(yè)船員來說，從操作級(jí)船員向管理級(jí)船員的提升需接受“海上急救”、“精通急救”“船上醫(yī)護(hù)”三個(gè)階段的培訓(xùn). 隨著新公約和新標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，相關(guān)主管部門規(guī)定自 2012 年起，在全國航海內(nèi)教育培訓(xùn)學(xué)校( 機(jī)構(gòu)) 開始使用由國家海事局組織編寫的統(tǒng)編教材，實(shí)訓(xùn)內(nèi)容、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，題庫也趨于統(tǒng)一，以下稱“四統(tǒng)一”.
本文對(duì)近兩年來“四統(tǒng)一”的使用和實(shí)施情況進(jìn)行了研究，并提出了存在的問題.
1 教材方面Z01、Z05、Z06 教材均由中國海事服務(wù)中心組織，臨床一線醫(yī)護(hù)人員、航運(yùn)院校( 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)) 培訓(xùn)教師、航運(yùn)企業(yè)相關(guān)人員共同參與編寫. 教材內(nèi)容緊扣新大綱和新要求，緊貼現(xiàn)代醫(yī)療新進(jìn)展，并作了適當(dāng)拓展，課程內(nèi)容基本滿足了船員院前急救的需求. 與1998 版統(tǒng)編教材相比，3 門課程除部分知識(shí)點(diǎn)更新外，章節(jié)主要內(nèi)容變化不大，只是部分內(nèi)容在 3 門課程中有所側(cè)重和調(diào)整: 如“急腹癥”在“98 版”Z01、Z05、Z06 中均有介紹，而新版 Z01、Z05對(duì)此章節(jié)已予刪除; “傳染病”在 Z01 中不再介紹，調(diào)整到 Z05、Z06 教材中闡述.
新版統(tǒng)編教材也存在著一些不足: 如 Z01 教材中刻意將每個(gè)章節(jié)劃分為“要點(diǎn)”、“必備知識(shí)”、“擴(kuò)展內(nèi)容”幾個(gè)模塊，尤其在“必備知識(shí)”和”擴(kuò)展知識(shí)”模塊中很多內(nèi)容重復(fù)、融合和穿插，不僅顯得內(nèi)容凌亂，占用版面，且很多“拓展內(nèi)容”在題庫中大量出現(xiàn)，讓學(xué)員感覺到所學(xué)章節(jié)中究竟哪些是“了解內(nèi)容”，哪些是“掌握內(nèi)容”，抓不住重點(diǎn). 另外，Z01在“人體結(jié)構(gòu)和功能”一章介紹過于細(xì)化和專業(yè)化，過多的描述了細(xì)胞組織學(xué)內(nèi)容，對(duì)于無任何醫(yī)學(xué)背景學(xué)員，尤其是文化程度不高的學(xué)員來講既缺乏理解，又缺乏實(shí)用. 同樣表現(xiàn)在 Z05 教中，如神經(jīng)系統(tǒng)一節(jié)內(nèi)容介紹過于寬泛，學(xué)員無法掌握. 相反，一些可操作實(shí)用性強(qiáng)的內(nèi)容，如“基本護(hù)理”、“創(chuàng)傷”等章節(jié)描述卻過于簡單，甚至“點(diǎn)到為止”. 醫(yī)療救護(hù)中“吸氧”是一項(xiàng)非常重要的急救環(huán)節(jié)，但 Z01、Z05、Z06新大綱中對(duì)“氧療法”均未做任何提及和要求，教材中也只字未提，這也是船員急救培訓(xùn)中一項(xiàng)技能缺失. 總體來說，Z01、Z05 教材無論從知識(shí)點(diǎn)覆蓋面還是內(nèi)容描述上都趨于簡化; Z06 教材更多體現(xiàn)的是內(nèi)容上的廣而泛，幾乎涵蓋了醫(yī)學(xué)全科領(lǐng)域及衛(wèi)生防疫，對(duì)船員有多少針對(duì)性和實(shí)用性有待今后實(shí)踐過程中去檢驗(yàn).
目前，專供內(nèi)河船員基本安全培訓(xùn)的統(tǒng)編教材尚未出版，培訓(xùn)中仍使用海船船員統(tǒng)編教材. 該類教材理論性強(qiáng)，內(nèi)容寬泛，描述過于專業(yè)，對(duì)于文化層次不高，又無任何醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的內(nèi)河船員來說，顯然不夠?qū)嵱茫y以理解和掌握.
2 題庫方面在新公約標(biāo)準(zhǔn)未出臺(tái)前，船上醫(yī)療救護(hù)題庫由各海事主管部門委托所管轄的某航海院校專業(yè)人員編寫，并將所編寫的相關(guān)題庫作為該轄區(qū)的考試題庫. 由于各出題人員對(duì)題目的難度、范圍、要求的理解不同，同時(shí)也受出題人水平及責(zé)任心的影響，使不同地區(qū)的醫(yī)療救護(hù)考題質(zhì)量和題庫量存在著很大差異，也影響了船員考試的公正性.
2012 年統(tǒng)編教材在各大院校及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)開始正式使用，教材中也配備了含有題庫的光碟，這給學(xué)員的復(fù)習(xí)考試帶來了一定的方便. 兩年來筆者對(duì)“基本急救”、“船上精通急救”和“船上醫(yī)護(hù)”光碟中的題目及近期無紙化考試結(jié)果進(jìn)行了較細(xì)致的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn): 試題在表達(dá)題意、遣詞組句方面過于理論化; 為刻意提高題目的難度，某些題目描述過于拐彎抹角，難以理解. 同時(shí)，題庫量不夠，權(quán)重不分，試題的綜合性、全面性、實(shí)用性不足. 計(jì)算機(jī)隨機(jī)組卷不夠單一性，給船員考試造成潛在的不公平. 學(xué)員機(jī)考通過率很高，但并不能客觀反映學(xué)員的掌握水平和教員的培訓(xùn)水平.“基本急救”題庫涵蓋范圍較廣，涉及到章節(jié)的細(xì)小知識(shí)點(diǎn)，甚至組織結(jié)構(gòu)學(xué)，如“脊髓表面有幾條縱溝?”、“脊髓哪部分是灰質(zhì)，哪部分是白質(zhì)?”等.
出題時(shí)未考慮到學(xué)員的結(jié)構(gòu)層面及培訓(xùn)目標(biāo)層面，過于專業(yè)化、理論化、面面俱到的題目對(duì)學(xué)員的急救技能培養(yǎng)無直接幫助，甚至成為學(xué)員的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān).“精通急救”題庫簡單、不夠全面和實(shí)用. ①題量及題型的分布存在著很大的隨意性，隨機(jī)組題重復(fù)率極高，同一內(nèi)容題目在題型中反復(fù)出現(xiàn). 出題時(shí)并未考慮各章節(jié)內(nèi)容所占比例，也未體現(xiàn)各章節(jié)側(cè)重點(diǎn)及難易層次，總題庫量不足400 題. ②未考慮到“精通急救”是“基本急救”的連續(xù)和深化，老知識(shí)點(diǎn)重復(fù)量偏大，新知識(shí)點(diǎn)未予表現(xiàn)和展開. ③概念化、理論化題目所占比例較大. 如什么是“冠心病”、“腦血管意外”、“高血壓”、“體溫過低”等定義題過多，而對(duì)于臨床特征的判斷和急癥處理題目所占比例過少. ④題目表達(dá)過于直白，無需學(xué)員太多思考，不能反應(yīng)學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握水平. 如是非題中“病史采集對(duì)象最好是本人”、“護(hù)理臥床病人的喂食應(yīng)耐心、細(xì)心，協(xié)助病人喂食”等，答案一目了然. 今年我院航海系的學(xué)員精通急救機(jī)考通過率接近100%，除側(cè)面反應(yīng)這類學(xué)員應(yīng)試考試能力較強(qiáng)外，也與題庫面太少，過于簡單，容易記憶有關(guān).“船上醫(yī)護(hù)”題庫也暴露了與“精通急救”題庫相似的不足，新題庫使用后第一次無紙化機(jī)考，學(xué)員全部通過.
3 實(shí)訓(xùn)方面2012 年新課標(biāo)下的醫(yī)療救護(hù)實(shí)訓(xùn)，無論從項(xiàng)目內(nèi)容，還是評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均趨于統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)化，對(duì)不同階段的醫(yī)療救護(hù)培訓(xùn)課程在實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目和評(píng)估內(nèi)容上均有不同側(cè)重和要求，一些項(xiàng)目在下一階段課程實(shí)訓(xùn)中有進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化. 這既方便了教員有針對(duì)性和參考性指導(dǎo)和評(píng)估，也方便了學(xué)員能按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，消除了因各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)因評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的“不統(tǒng)一”帶來的不公平性. 與以往實(shí)訓(xùn)評(píng)估不同之處，強(qiáng)調(diào)了生命體征檢查及脊椎損傷搬運(yùn)的重要性，Z05 課程已將“瞳孔檢查”、“血壓測量”及“脊椎損傷搬運(yùn)”放入必選評(píng)估考試項(xiàng)目; Z06 課程也將“四大生命體征檢查”、以及“靜脈注射”放入規(guī)定實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目. 以往在 Z05 中要求掌握的“肌肉注射”技術(shù)，新課標(biāo)中已不再要求，將此技術(shù)放在 Z06課程實(shí)訓(xùn)中完成.
新課標(biāo)在實(shí)訓(xùn)課時(shí)數(shù)分配上，除Z01 由原來 3 課時(shí)增加到 7 課時(shí)外，其他實(shí)訓(xùn)課時(shí)數(shù)沒有變化，這可能考慮到 Z01 培訓(xùn)對(duì)象的文化層次和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ).4 評(píng)估方面新標(biāo)準(zhǔn)下的實(shí)訓(xùn)評(píng)估實(shí)施已 2 年，實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目基本滿足了不同類型船員院前急救的需求. 但也暴露出一些問題，尤其體現(xiàn)在實(shí)踐評(píng)估環(huán)節(jié)，評(píng)估考試形式欠合理性:1) 評(píng)估時(shí)間過多占用實(shí)際操作時(shí)間. 除 Z06 課程在14 學(xué)時(shí)實(shí)操訓(xùn)練后，另安排時(shí)間進(jìn)行評(píng)估考試外( 即實(shí)操訓(xùn)練的 14 學(xué)時(shí)不包括評(píng)估學(xué)時(shí)) ，Z01、Z05 課程實(shí)操訓(xùn)練 7 學(xué)時(shí)和 12 學(xué)時(shí)均涵蓋了評(píng)估考試課時(shí). 以每班 30 個(gè)學(xué)員，45 min 1 學(xué)時(shí)計(jì)算，Z01、Z05、Z06 評(píng)估學(xué)時(shí)可分別最長占 4 學(xué)時(shí)( 175min) 、8 學(xué)時(shí)( 350 min) 、12 學(xué)時(shí)( 525 min) ，可見，Z01、Z05 評(píng)估時(shí)間占用了大部分實(shí)操課時(shí).2) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過于細(xì)化，加大了評(píng)估統(tǒng)分的復(fù)雜化. 新評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化和具體化，雖然減少了以往評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容上不統(tǒng)一帶來的評(píng)估結(jié)果的差異，但也給培訓(xùn)老師評(píng)估打分帶來了一定的不便. 每個(gè)課程均有四五項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，每項(xiàng)又具體分出三四個(gè)子項(xiàng)分別按照4 個(gè)級(jí)別打分，最后算出總分，因此評(píng)估教師不得不將過多時(shí)間放在評(píng)估分?jǐn)?shù)的統(tǒng)計(jì)計(jì)算上，然而海事局公布的學(xué)員最后評(píng)估成績是以“合格”、“不合格”顯示，這就意味著教師統(tǒng)計(jì)出來的分?jǐn)?shù)( 數(shù)字) 沒有實(shí)際意義.
如完全按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施評(píng)估考試，必然有種評(píng)估重于實(shí)踐的錯(cuò)覺. 由于學(xué)員的實(shí)際操作訓(xùn)練時(shí)間縮短，無法在較短的學(xué)時(shí)內(nèi)熟練掌握應(yīng)有的實(shí)踐操作技能，必然影響到學(xué)員的實(shí)訓(xùn)質(zhì)量.3) 評(píng)估成績不能完全反映學(xué)員的真實(shí)操作水平: 新評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中采用抽題卡的形式組織考試，雖然有其隨機(jī)性，但更有偶然性及運(yùn)氣性. 此外，Z01、Z05 評(píng)估中沒有海事主管部門全程監(jiān)督，培訓(xùn)老師也是評(píng)估老師，即所謂“考培不分離”. 從目前各方反饋來看，大多數(shù)教師沒有嚴(yán)格按照新評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行，出于“情感”及“通過率”考慮，評(píng)估老師對(duì)學(xué)員評(píng)估一般“心慈手軟”. 在評(píng)估成績上采取了“象征”性打分，即以學(xué)員在整個(gè)培訓(xùn)過程的綜合表現(xiàn)給予相應(yīng)“印象”分值，甚至少部分教師撇開學(xué)員個(gè)體表現(xiàn)，給予“隨意”分. 無論哪種形式給分，學(xué)員最終全部通過評(píng)估考試.在我國遠(yuǎn)洋運(yùn)輸船逐步趨于不設(shè)船醫(yī)的情況下，普及船員醫(yī)學(xué)常識(shí)和急救技能，提高應(yīng)急救治能力，是維護(hù)船員的健康和生命安全，保障船舶正常運(yùn)行，促進(jìn)航運(yùn)貿(mào)易順利發(fā)展的根本保證.
監(jiān)管部門及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在海上醫(yī)療救護(hù)培訓(xùn)的政策指導(dǎo)，方案研究、文件制定、考評(píng)實(shí)施等方面應(yīng)立足于可行性、可操作性和前瞻性. 教材應(yīng)通俗實(shí)用而不失彈性，兼顧學(xué)員層次; 題庫應(yīng)理論知識(shí)夠用，強(qiáng)調(diào)技能，提高素質(zhì); 考評(píng)應(yīng)兼顧學(xué)員表現(xiàn)，實(shí)行“考教”分離，最終讓學(xué)員切身體會(huì)到學(xué)有所值，學(xué)了能用，學(xué)了會(huì)用的效果。
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