醫(yī)療保險(xiǎn)論文[推薦]
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文1
醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難,其中重要原因之一是不同地區(qū)財(cái)政收入的失衡[3](p31),這也是我國(guó)醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一。因財(cái)政收入的失衡不得不考慮醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本,尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,東部經(jīng)濟(jì)強(qiáng)于中部,中部強(qiáng)于西部,各個(gè)地區(qū)為自身利益著想,逐步形成了“一級(jí)保一級(jí),一塊管一塊,條塊分割”的狀況,使得醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系還很難在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一接續(xù)。這樣,各統(tǒng)籌區(qū)域之間的繳費(fèi)數(shù)額、享受條件及待遇水平就不盡相同了,東部地區(qū)的繳費(fèi)數(shù)額、享受條件和待遇水平均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西部地區(qū),勞動(dòng)力因自身需要從落后地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)較為常見(jiàn)。據(jù)人力資源與社會(huì)保障部農(nóng)村調(diào)查組資料顯示,農(nóng)民工外出遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)(珠三角、長(zhǎng)三角以及環(huán)渤海地區(qū))就業(yè)的人數(shù)較多,這幾個(gè)區(qū)域面積總計(jì)加起來(lái)不到中國(guó)國(guó)土總面積的14%,卻承載著農(nóng)民工就業(yè)總量的50%。當(dāng)農(nóng)民工從落后區(qū)域遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域時(shí),一般情況下只轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶基金,而統(tǒng)籌基金是不轉(zhuǎn)移的。為了減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本,促進(jìn)醫(yī);鹭(cái)務(wù)管理的穩(wěn)健性,轉(zhuǎn)入地社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)相應(yīng)提高醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的門(mén)檻,從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)最需考慮的問(wèn)題是成本控制,我國(guó)新醫(yī)改目標(biāo)有二,一是擴(kuò)大人群覆蓋面,二是控制醫(yī)保成本。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的做法相當(dāng)于擴(kuò)大了轉(zhuǎn)入地的覆蓋面和受益面,但卻給醫(yī)保的成本控制增加了一定的難度。在當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算制度下,醫(yī)療費(fèi)用越高,醫(yī)院收入就會(huì)越高,作為醫(yī)院本身,在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢(shì),且監(jiān)督難以有效實(shí)施,被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4](p73),加之缺乏激勵(lì)機(jī)制,因此尚未有主動(dòng)節(jié)約成本的動(dòng)力。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為外部管理方,無(wú)法介入醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng),也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5](p1)鑒于上述分析,控制醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本已迫在眉睫。
醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制存在的問(wèn)題
當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的支持力度遠(yuǎn)落后于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的社會(huì)需求,政策法規(guī)還尚未在全國(guó)范圍內(nèi)建立,因此,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。
1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制的主體應(yīng)是政府和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職員。一方面,由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全,對(duì)成本控制主體即責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定不明確,成本控制環(huán)節(jié)認(rèn)識(shí)不夠以及績(jī)效考核不到位,醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)缺乏對(duì)違法認(rèn)定的細(xì)則和相應(yīng)的民事責(zé)任的具體規(guī)定、快捷有效的程序,使得醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系成本控制難以形成。另一方面,由于一部分成本控制主體人員的專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng),在成本控制的實(shí)務(wù)中,當(dāng)需要由專業(yè)人員對(duì)某些不確定因素進(jìn)行估計(jì)、評(píng)判與推理時(shí),不同工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本分析后的估計(jì)、判斷與推理結(jié)果會(huì)有所不同,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)審查或?qū)嵉卣{(diào)查等手段了解需轉(zhuǎn)續(xù)的農(nóng)民工家庭境況,家庭狀況較好的農(nóng)民工應(yīng)適當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收繳一定的統(tǒng)籌費(fèi)用,這是因?yàn)橐粋(gè)區(qū)域范圍內(nèi)參保人群越多,覆蓋范圍越大,醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能會(huì)越強(qiáng)。控制主體方面存在的弊端和缺陷促使區(qū)域矛盾(表現(xiàn)為各統(tǒng)籌地區(qū)制度和規(guī)定不一)、城鄉(xiāng)矛盾(表現(xiàn)為人群之間戶籍、收入不同)和制度矛盾問(wèn)題突出。
2.控制環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)應(yīng)大致分為轉(zhuǎn)移和接收兩個(gè)環(huán)節(jié)。[6](p79)轉(zhuǎn)移包括關(guān)系轉(zhuǎn)移和資金轉(zhuǎn)移兩部分,在關(guān)系轉(zhuǎn)移方面,工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料,包括參保起止時(shí)間、中斷繳費(fèi)時(shí)間、參保類型、實(shí)際繳費(fèi)年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶記錄情況、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移情況等,因此在共付比例和封頂線的補(bǔ)貼額度方面,政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現(xiàn)增加的態(tài)勢(shì)。在資金轉(zhuǎn)移方面,目前較為常見(jiàn)的做法是只轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金,不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。由于征繳數(shù)額、待遇水平以及財(cái)政收入等差異明顯,各區(qū)域成本核算的人數(shù)與診療開(kāi)支的測(cè)算不一,貨幣資金(現(xiàn)金、備用周轉(zhuǎn)金、銀行存款)的管理有失理性,資金轉(zhuǎn)移無(wú)形地增加了轉(zhuǎn)入地成本支出偏差,造成政府測(cè)算偏差,由于有些醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的認(rèn)識(shí)不足,重視不夠,從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇,增加了轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。3.控制方法存在的.問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題,即以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī);鸸芾淼臅(huì)計(jì)核算[7](p25),這種核算制度本身存在局限性,它是以收入和支出作為現(xiàn)金實(shí)際收付的依據(jù),僅反映醫(yī);鹬幸袁F(xiàn)金實(shí)際支付的部分財(cái)務(wù)支出,卻不能準(zhǔn)確地反映沒(méi)有用現(xiàn)金支付的那部分隱形債務(wù),是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如,醫(yī)療服務(wù)供給方給參保者提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶的使用未記錄的費(fèi)用等,這樣一來(lái),農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)工作不得不使轉(zhuǎn)入地接收健康狀況差的農(nóng)民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,牽涉環(huán)節(jié)多,難度大。如何達(dá)到成本控制制高點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)此,成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)為以下四個(gè)方面。
1.各統(tǒng)籌單位或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致。當(dāng)前,城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低,城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要以地市級(jí)為統(tǒng)籌單位,而新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為主,較低的統(tǒng)籌層次導(dǎo)致各區(qū)域分割運(yùn)行。一方面,由于各地的社會(huì)狀況、人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)實(shí)力有所不同,使得費(fèi)用征繳比例、享受待遇、賬戶管理及門(mén)診特殊病種報(bào)銷比例、基本藥品、診療、服務(wù)設(shè)施的目錄范圍等不一致。另一方面,各統(tǒng)籌區(qū)域的衛(wèi)生資源總量有所差異,政府部門(mén)根據(jù)資源總量確定最佳的資源配置效率,從而出臺(tái)的政策和法規(guī)也有所不同,其中包括床位費(fèi)補(bǔ)貼、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導(dǎo)致在一定層面上很難發(fā)揮規(guī)模效應(yīng),弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果,增加了成本管理的風(fēng)險(xiǎn),降低了基金風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男剩沟酶鲄^(qū)域醫(yī)療保障待遇水平差異明顯,即便是一個(gè)省內(nèi)的各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統(tǒng)一也可能增加了折算和繳費(fèi)認(rèn)可的成本支出,不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)續(xù)。
2.各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)尚未建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象,醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的困難難以消除。如何有效控制醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)無(wú)障礙化的重要保障。統(tǒng)籌層次低、制度分割運(yùn)行是其中的重要原因,除此之外,信息化建設(shè)更是影響醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)便捷的重要方面。事實(shí)上,各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上是以地市級(jí)為統(tǒng)籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò),較發(fā)達(dá)地區(qū)甚至以省級(jí)為單位建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò),使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)。但僅僅以地市級(jí)或省級(jí)為統(tǒng)籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,農(nóng)民工作為我國(guó)重要的勞動(dòng)力資源,流動(dòng)性大,不僅僅是在一個(gè)省或市區(qū)內(nèi)流動(dòng),區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍,而在我國(guó),很多省與省之間沒(méi)有建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),不能實(shí)現(xiàn)省與省之間的醫(yī)療資源和政策的共享與通融,這樣一來(lái),農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)存在困難,重復(fù)參保、補(bǔ)繳保險(xiǎn)所發(fā)生的成本難以得到監(jiān)督和控制,使得轉(zhuǎn)續(xù)的成本難以降低。
3.會(huì)計(jì)信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚未成型。眾所周知,會(huì)計(jì)的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此,會(huì)計(jì)信息必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求[8](p19),只有這樣才能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo),而實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)必然要花費(fèi)一定的成本和費(fèi)用。隨著農(nóng)民工因經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁,會(huì)計(jì)信息質(zhì)量對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而,在實(shí)踐過(guò)程中,會(huì)計(jì)信息失真嚴(yán)重,加之會(huì)計(jì)信息質(zhì)量成本特殊性及專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn),醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內(nèi)部控制制度來(lái)控制會(huì)計(jì)信息質(zhì)量成本,一旦此環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題,收支的成本不實(shí)、收益有虛,資金運(yùn)營(yíng)方向不明,將導(dǎo)致難以根據(jù)會(huì)計(jì)信息作出正確的評(píng)判和決策,而造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本的增加。
4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合三項(xiàng)制度缺乏銜接機(jī)制。當(dāng)前,我國(guó)三大保險(xiǎn)制度基本處于分割運(yùn)行[9](p133)、獨(dú)立管理的階段,在繳費(fèi)機(jī)制、共付比例和享受待遇方面,三大保險(xiǎn)都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療設(shè)備方面差異明顯,特別是參加新農(nóng)合的農(nóng)民工跨區(qū)域就業(yè)參加轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)檻高,轉(zhuǎn)續(xù)程序復(fù)雜,固化的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu),既不利于實(shí)現(xiàn)人員流動(dòng)和社會(huì)融合,又不利于通過(guò)互助共濟(jì)來(lái)分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn),從而很難維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性,無(wú)形增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的成本與開(kāi)支。
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本控制的建議
現(xiàn)階段,人人享有醫(yī)保大體上已實(shí)現(xiàn),但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地化管理,各地政策差異大,立法層次低,加之區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入狀況差異明顯,不同區(qū)域利益分割嚴(yán)重,因而在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本的平穩(wěn)控制,結(jié)合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況,提出相應(yīng)對(duì)策。
第一,構(gòu)建統(tǒng)一的覆蓋面廣的就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民工的健康狀況了解甚少,而他們的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)如何直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)支出成本的數(shù)量。對(duì)此,省與省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間可構(gòu)建統(tǒng)一的就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),及時(shí)查出農(nóng)民工超支的醫(yī)療費(fèi)用以及診療項(xiàng)目,對(duì)于超支的部分由本人承擔(dān)。同時(shí),就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)和誘導(dǎo)需求起了一定的抑制作用,特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全的大型綜合醫(yī)院,參保就醫(yī)人數(shù)會(huì)比一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)增多,應(yīng)通過(guò)就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)手段建立更為嚴(yán)格的醫(yī)療支出成本的控制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)的情況能被及時(shí)準(zhǔn)確地反饋到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),因此,構(gòu)建省與省之間統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和政策的共享與通融,從而監(jiān)測(cè)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本支出非常重要。
第二,深化人員編制和結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結(jié)構(gòu)的改革能提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作效率,降低醫(yī)療管理成本。當(dāng)前,一部分工作人員專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng),缺乏對(duì)基金支付及其預(yù)算的能力,加之現(xiàn)行的人事體制的局限性導(dǎo)致一部分急需的專業(yè)人才引不進(jìn)來(lái),使得能進(jìn)能出和效率與激勵(lì)相結(jié)合的人力資源管理制度缺失嚴(yán)重。同時(shí),一部分人員結(jié)構(gòu)配備不合理也導(dǎo)致了成本的增加。因此要加強(qiáng)人員編制和結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理改革,及時(shí)觀察和預(yù)知人員的不合理行為,建立能進(jìn)能出和工作績(jī)效考核激勵(lì)相結(jié)合的人力資源管理制度,從而提高農(nóng)民工在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本控制的效果。
第三,整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)安排。整合三大保險(xiǎn)制度不僅僅能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性,而且更重要的是促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系自由轉(zhuǎn)移,實(shí)現(xiàn)全民覆蓋,降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金在全國(guó)范圍內(nèi)管理的成本。目前,不論征繳費(fèi)用、待遇水平、籌資機(jī)制還是管理體制,三大保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)分割運(yùn)行,缺乏銜接,使得不同保險(xiǎn)制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的,同時(shí),社會(huì)地位、戶籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力的差別。鑒于此,整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)安排,應(yīng)積極引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理配置,循序漸進(jìn),逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu),統(tǒng)一征繳費(fèi)用、待遇水平、籌資機(jī)制和管理體制,通過(guò)互助共濟(jì)來(lái)分?jǐn)傖t(yī);痫L(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理籌資機(jī)制的穩(wěn)健性和可持續(xù)性,進(jìn)一步減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本支出。
第四,構(gòu)建統(tǒng)一的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前,農(nóng)民工自由流動(dòng)給轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支出帶來(lái)某些不可預(yù)測(cè)的結(jié)果,因此,醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)建立健全內(nèi)部控制制度(即基金收繳實(shí)行申報(bào)、審核制度,醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)實(shí)行復(fù)核、簽批制度)來(lái)控制會(huì)計(jì)信息質(zhì)量成本,讓專業(yè)人員依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供會(huì)計(jì)信息的環(huán)境,即維護(hù)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的合法權(quán)益,立法及專門(mén)審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息進(jìn)行不定期抽樣檢查,全面測(cè)算會(huì)計(jì)信息質(zhì)量,為控制成本支出提供重要的數(shù)據(jù)資料。
結(jié)語(yǔ)
隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快和戶籍制度改革全面推進(jìn),進(jìn)城務(wù)工人員的數(shù)量越來(lái)越多,醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì)高度關(guān)注。農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫(yī)保基金支出的負(fù)擔(dān)程度,與社會(huì)流動(dòng)、社會(huì)保障、社會(huì)就業(yè)等一系列社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連,是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制順利運(yùn)行的砝碼,直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。因此,成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)順利發(fā)展,真正意義上全面實(shí)現(xiàn)“手持醫(yī)?ǎ床∪珖(guó)通”的目標(biāo)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文2
醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為我國(guó)醫(yī)療檔案管理工作的重要內(nèi)容,關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險(xiǎn)基金的管理,是關(guān)系到醫(yī)保管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),因此,提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務(wù)需求的重要選擇,是符合新時(shí)期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員要從認(rèn)識(shí)上提升重要性認(rèn)知,行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn),從而以更加積極的姿態(tài)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn),服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案特點(diǎn)分析
目前我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位的保險(xiǎn)檔案涉及人員與種類眾多,尤其是在我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下,醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升,在險(xiǎn)種方面也有了新的突破,這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升,對(duì)于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國(guó)內(nèi)醫(yī)保改革影響,現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案無(wú)論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個(gè)方面,其中醫(yī)代表國(guó)家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),除了提供一般綜合檔案之外,主要針對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案,對(duì)醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店,檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來(lái)看,檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高,對(duì)新時(shí)期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)檔案,檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對(duì)象的切實(shí)利益,關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作,因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義,管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值,推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保的進(jìn)步。
2.提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的舉措
提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流,圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢(shì)需要進(jìn)行管理革新與改造,要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù),利用網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、云計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理,從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價(jià)值,真正做到管理中權(quán)責(zé)分明,管理舉措切實(shí)到位,減少管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題。在管理醫(yī)保檔案的過(guò)程中,要積極對(duì)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新,打造堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ),緊抓管理人才隊(duì)伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級(jí)等,達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過(guò)切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理,以助于減少執(zhí)行中各個(gè)流程的潛在問(wèn)題,便于問(wèn)責(zé),做到高效管理,切實(shí)履行各類獎(jiǎng)懲機(jī)制,保障檔案管理的順利開(kāi)展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過(guò)程中,要積極做好硬件設(shè)施建設(shè),為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺(tái)與基礎(chǔ),這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中,要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè),積極予以完善,在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下,對(duì)醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室,購(gòu)置各類計(jì)算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理,在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用,保證了醫(yī)保檔案信息的'及時(shí)開(kāi)發(fā)與利用,提升了檔案管理的安全性,也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作,嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量,在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn),從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù),通過(guò)規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化,在認(rèn)清以往管理工作問(wèn)題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式,利用多項(xiàng)創(chuàng)新舉措對(duì)不同門(mén)類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā),從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價(jià)值,提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對(duì)檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門(mén)別類的管理,做好不同載體檔案的有序化管理,確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類別進(jìn)行排列,減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問(wèn)題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作,要著重對(duì)目錄進(jìn)行梳理與編寫(xiě),確保目錄清晰可查,檔案裝訂整潔牢固,以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外,對(duì)于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查,將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中,經(jīng)常組織對(duì)檔案的梳理、核查等工作,確保檔案工作無(wú)疏漏。對(duì)檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育,提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn),積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會(huì)議,聯(lián)合多個(gè)部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督與考核,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項(xiàng)問(wèn)題,達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對(duì)象主要為各級(jí)參保單位與參保人員,要積極樹(shù)立人本化觀念,將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式,為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù),利用信息化、計(jì)算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時(shí)查詢與共享,并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門(mén)的醫(yī)保網(wǎng)站,以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值。考慮到醫(yī)保檔案的服務(wù)價(jià)值,要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力,積極與社會(huì)各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類問(wèn)題,并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決,通過(guò)各類交流工作會(huì)議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工,為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行,未來(lái)要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī);鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容,這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究,因此為保障醫(yī)保制度的順利推行,必須做好醫(yī)保檔案的管理,從而確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善,實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過(guò)渡與發(fā)展。
3.結(jié)束語(yǔ)
綜上所述,醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的真實(shí)記載,也是我國(guó)社會(huì)主義保證體系的重要組成部分,醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著在保居民的切身利益。因此,要積極提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平與服務(wù)能力,推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理、開(kāi)發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步,最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價(jià)值,促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)保工作的進(jìn)步,以便惠及更多參保人群。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文3
目前,隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革,社會(huì)以及政府對(duì)煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)的參保越來(lái)越重視。國(guó)家很旱就出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn),主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫(yī)療幫助時(shí),企業(yè)給員工的一種保障。隨著我國(guó)醫(yī)療保障的改革發(fā)展以及推廣,多數(shù)企業(yè)主動(dòng)幫助職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn),使職工的醫(yī)療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)療制度時(shí)卻存在著很多問(wèn)題,例如,煤炭企業(yè)在醫(yī)療資金報(bào)銷中的不科學(xué),參保的范圍不包括農(nóng)民工等一系列問(wèn)題,導(dǎo)致職工面臨著醫(yī)療潛在的風(fēng)險(xiǎn),非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展,阻礙了社會(huì)和諧經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)
1、人員類型多樣化,不易管理醫(yī)療保險(xiǎn)
由于煤炭企業(yè)的人員類型較多,企業(yè)在管理醫(yī)療保險(xiǎn)中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對(duì)惡劣,存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中,醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重。因此在我國(guó)的煤炭業(yè)中規(guī)模大、范圍廣、下屬機(jī)構(gòu)多、職工發(fā)布人員廣,使參與醫(yī)療保險(xiǎn)的職員越來(lái)越多。
2、老齡化嚴(yán)重等問(wèn)題
目前,煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴(yán)重,然而煤炭企業(yè)工作的時(shí)間較長(zhǎng)。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加,而年輕的勞動(dòng)力注入的效率低,大部分的職工的年齡高,加上長(zhǎng)期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作,導(dǎo)致身體抵抗力差。所以,在我國(guó)大型的煤炭企業(yè)中,隨著人口老齡化的發(fā)展,退休人員也越來(lái)越多。同時(shí),也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理問(wèn)題。
3、退休職工分散,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的開(kāi)展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散,不利于企業(yè)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數(shù)來(lái)自五湖四海,多數(shù)退休員工也會(huì)返回家鄉(xiāng),居住范圍廣。有人患病,就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷的情況,這不僅影響企業(yè)的'醫(yī)療保險(xiǎn)管理,也不利于退休職工的醫(yī)療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程存在的問(wèn)題
1、報(bào)銷程序復(fù)雜
目前,我國(guó)煤炭企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)兩種不同的方法進(jìn)行報(bào)銷。第一,歸屬地醫(yī)院就可以直接報(bào)銷。就是說(shuō)不管是本地員工還是外地員工在指定的醫(yī)院就醫(yī),通過(guò)與病例就可以在就治的醫(yī)院直接結(jié)算,不用到企業(yè)去報(bào)銷。第二,在異地的醫(yī)院就醫(yī)時(shí)需要先支付后報(bào)銷的辦法。異地退休職工在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病,就需要5日內(nèi)通過(guò)電話告知企業(yè)的相關(guān)工作人員,由經(jīng)辦人上報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。職工人員在異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人先支付,待結(jié)束后,由職工列明清單、復(fù)印件交與相關(guān)管理部門(mén),再由企業(yè)月上報(bào)到醫(yī)保中心,經(jīng)過(guò)審核,再返回報(bào)銷的款項(xiàng)給企業(yè),由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續(xù)中,需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,操作極其復(fù)雜。
2、異地墊付醫(yī)療費(fèi)加重職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
在煤炭企業(yè)中的異地職工,特別是那此退休員工,在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟(jì)困難,要是址匕小病小痛,還在承受的范圍內(nèi)。但是,如果生病住院,就要花費(fèi)成千上萬(wàn),就加大了職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是病情嚴(yán)重的職工經(jīng)濟(jì)壓力就更大。
3、異地就醫(yī)個(gè)人承擔(dān)比例高
根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,如新礦集團(tuán)近幾年的異地員工住院醫(yī)療的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是38%-45%的比例。比國(guó)務(wù)院公布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)還要高,《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用因控制在20%左右。出現(xiàn)這種原因的主要是:第一,不同地區(qū)的醫(yī)保政策有較大的差異,使得企業(yè)在管理醫(yī)療項(xiàng)目中出現(xiàn)問(wèn)題。第二,歸屬地的醫(yī)保中心不能有效的對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理,導(dǎo)致過(guò)多的治療情況。第三,企業(yè)員工對(duì)屬地醫(yī)保的相關(guān)政策不夠了解,信息知識(shí)了解相對(duì)封閉。這就是造成職工個(gè)人承擔(dān)比例高的主要原因。
三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施
1、醫(yī)保運(yùn)行規(guī)范的方法
首先要設(shè)立專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專職人員,集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次,目前在醫(yī)療政策中,政府還沒(méi)有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行集中的管理,煤炭企業(yè)職工的醫(yī)保下僅僅使用于屬地指定的醫(yī)院。同時(shí)異地職工的醫(yī)保賬戶資金不規(guī)劃醫(yī)保下內(nèi)。最后是給異地職工提供合理的就醫(yī)指導(dǎo)。根據(jù)新煤礦的異地職工多的情況,專門(mén)負(fù)責(zé)這方面的工作人員要了解相關(guān)的規(guī)章制度以及政策。要及時(shí)的接聽(tīng)異地職工的書(shū)信、電話等咨詢,耐心解答異地職工遇到的問(wèn)題,并且指導(dǎo)他們合理的就醫(yī),最大限度的降低煤炭企業(yè)的負(fù)擔(dān),使異地職工做到能保就保,防止過(guò)度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步建立
對(duì)于各省、市、鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的部門(mén)應(yīng)以門(mén)診為主,以門(mén)診企業(yè)醫(yī)院治療為主。成立新礦井,各醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)同時(shí)建立醫(yī)院門(mén)診部門(mén),從而行使醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)職能,通過(guò)利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì),與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門(mén)診,利用P0S機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶進(jìn)行結(jié)算。在當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院治療重大病患,例如,急癥、手術(shù)等。
3、充分利用屬地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用 社保部門(mén)可以利用總額控制的方法對(duì)屬地進(jìn)行基金管理與控制,單位企業(yè)醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療的作用。煤炭企業(yè)要與醫(yī)院機(jī)構(gòu)修汀相關(guān)的管理合同,盡量控制醫(yī)療基金的使用,要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的支付管理進(jìn)行門(mén)診費(fèi)用的支付。同時(shí)希望國(guó)家有關(guān)部門(mén)加大醫(yī)療保險(xiǎn)的制度改革,完善煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策,達(dá)到企業(yè)對(duì)職工參保的管理的統(tǒng)籌。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保的執(zhí)行方式,爭(zhēng)取全國(guó)各大力度的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的投入以及統(tǒng)籌管理。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的措施,一定要做到對(duì)職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)
煤炭企業(yè)應(yīng)制定衛(wèi)生安全的制度,在日常工作中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生防護(hù)意識(shí),降低各種病菌的傳播和發(fā)生,避免職工生病的機(jī)率。定期安排醫(yī)生到基層進(jìn)行身體健康、衛(wèi)生安全檢查等,也可以通過(guò)講座使職工樹(shù)立良好的衛(wèi)生防護(hù)知識(shí),減少各種疾病的發(fā)生,為企業(yè)帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)效益。
四、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的必要性
醫(yī)療保險(xiǎn)是煤炭企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,主要包含了社會(huì)保險(xiǎn)的基本特點(diǎn):社會(huì)性、強(qiáng)制性等。在國(guó)家立法中就包含了醫(yī)療保險(xiǎn),所以強(qiáng)制實(shí)行和建立有關(guān)制度,即醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔(dān)繳納費(fèi)用,在突發(fā)事故之后會(huì)有相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠償支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,降低勞動(dòng)者患病帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)與其他企業(yè)相比較,煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè),這就需要更加有效的管理醫(yī)療保險(xiǎn),建立更加完善的醫(yī)療體系,建立完善醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,解決企業(yè)職工的后顧之憂,不用擔(dān)心沒(méi)有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作,從而提高了企業(yè)的工作效率,推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時(shí)也解決了職工的保障。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅給職工帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的幫助,還給企業(yè)職工帶來(lái)了安慰,消除一切后顧之憂。
五、提高煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的建議
擴(kuò)大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍,為勞動(dòng)者提供基本的醫(yī)療保障;通過(guò)制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,制定合理的保險(xiǎn)資金的結(jié)算,私營(yíng)企業(yè)不得片面的實(shí)行內(nèi)部保險(xiǎn);解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)收支不平衡的狀況,政府要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督工作。降低醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格,解決勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)壓力;企業(yè)要做好衛(wèi)生防護(hù)工作,降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結(jié)束語(yǔ)
煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)逐步受到社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注,伴隨著國(guó)家一系列的政策出臺(tái),醫(yī)療保險(xiǎn)成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過(guò)企業(yè)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理,促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展,為職工解決了一大難題,從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來(lái)了重大意義,同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文4
摘要:醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用與人民群眾的健康息息相關(guān),直接關(guān)系著黨在社會(huì)中的形象,并且關(guān)系著社會(huì)的穩(wěn)定,隨著社會(huì)的發(fā)展,人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況關(guān)注度越來(lái)越高,醫(yī)療體制也不斷完善發(fā)展,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審計(jì)工作也日漸重視,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的管控,可以有效避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程中違法亂紀(jì)的行為出現(xiàn),保障醫(yī)療保險(xiǎn)的正常使用,為廣大人民群眾的醫(yī)療健康起到保障作用,本文針對(duì)如何強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作進(jìn)行了簡(jiǎn)單分析。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金;審計(jì);途徑
醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于人民群眾的健康保障費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)是否合理有效使用直接影響著人民群眾的健康利益。但是就目前社會(huì)環(huán)境來(lái)講,出現(xiàn)了越來(lái)越多的非法使用醫(yī)療基金的情況,導(dǎo)致真正需要醫(yī)療基金的人民群眾不能得到更好的幫助,此等社會(huì)現(xiàn)象激起了更強(qiáng)的社會(huì)矛盾[1],非常不利于現(xiàn)代社會(huì)的健康發(fā)展。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用,避免違法亂紀(jì)事件發(fā)生,要做好對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作,做好醫(yī)療保險(xiǎn)的審前調(diào)查,對(duì)于本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及運(yùn)行情況進(jìn)行詳細(xì)了解,制定切實(shí)可行的方案,保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法使用。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)的意義
要想保障好醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理運(yùn)行,必須要從根本入手,對(duì)于繳費(fèi)不時(shí)及繳費(fèi)欠缺情況要做重點(diǎn)審計(jì),對(duì)于費(fèi)源不充足的情況著重加強(qiáng)管理。針對(duì)基本的一樓了保險(xiǎn)基金,不僅要管理好,更要用到實(shí)處,保障好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用,在如今的社保體系中,財(cái)政處于重要位置,財(cái)政部門(mén)對(duì)于社會(huì)保障的預(yù)算,對(duì)于增強(qiáng)用款單位和醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)的責(zé)任有著很大的作用,但是,我國(guó)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保障部門(mén)的預(yù)算是沒(méi)有編制的,所以在使用執(zhí)行中具有很大的隨意性,因此為了保證醫(yī)療基金使用的合理性,必須要加強(qiáng)相關(guān)的審計(jì)工作,保證使用的規(guī)范性,發(fā)揮好醫(yī)療保險(xiǎn)的作用,為百姓做好服務(wù)工作,為政府做好幫手[2]。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)中通常會(huì)出現(xiàn)如下幾個(gè)問(wèn)題:第一,非法挪用保險(xiǎn)基金;第二,并未完全納入財(cái)政賬戶統(tǒng)一管理;第三,對(duì)于醫(yī);鸬氖褂脫芨恫患皶r(shí);第四,保險(xiǎn)基金利息的收入損失比較大;第五,醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障的覆蓋面過(guò)低等。針對(duì)此類問(wèn)題,為保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用的規(guī)范性,保障財(cái)政資金的安全,嚴(yán)忌違法亂紀(jì)的情況出現(xiàn),維護(hù)社會(huì)的整體安定,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)用環(huán)節(jié)的審計(jì)一定要進(jìn)行強(qiáng)化管理。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要環(huán)節(jié)
做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的審計(jì)工作,要重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)的征收繳費(fèi)比例進(jìn)行審計(jì),在征收階段對(duì)是否按照規(guī)定的比例、參保機(jī)構(gòu)、個(gè)人繳費(fèi)金額等進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。針對(duì)使用環(huán)節(jié)中最主要的幾個(gè)方面,一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。主要審查醫(yī)療基金是否用于基本的醫(yī)療保險(xiǎn)支出;二是針對(duì)與醫(yī)療費(fèi)用的撥付是否按時(shí)、足額撥付,在支付期間是否有拖欠等問(wèn)題[3];三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金在撥付過(guò)程中是否有按照規(guī)定進(jìn)行等。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理環(huán)節(jié)的審計(jì)要嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)制度進(jìn)行審計(jì),對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理是否合規(guī)定,是否建立有效的.個(gè)人賬戶,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)核算是否合規(guī)合法。
三、改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的審計(jì)方法
要想對(duì)于醫(yī)療基金的審計(jì)進(jìn)行合理的改進(jìn)應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(一)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)和財(cái)政預(yù)算執(zhí)行審計(jì)兩種審計(jì)形式同時(shí)進(jìn)行,首先要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收支情況進(jìn)行專門(mén)的審計(jì),從整體范圍對(duì)于社會(huì)保障有一定的掌握和了解,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中投入的人力度、增減變化的預(yù)算有足夠的掌握,對(duì)于醫(yī)療基金保險(xiǎn)在財(cái)政總支出所占比例等進(jìn)行嚴(yán)格的審計(jì),為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)打好基礎(chǔ)。(二)在審計(jì)過(guò)程中要審計(jì)與審計(jì)調(diào)查相結(jié)合,針對(duì)涉及的單位比較多,范圍比較廣,政策行比較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的項(xiàng)目,不僅要用到審計(jì),還要與調(diào)查相結(jié)合,主要進(jìn)行資金的深意,輔助進(jìn)行審計(jì)調(diào)查,亦可將順序調(diào)換,提高整體審查效果。(三)將“上審下”與“同級(jí)審”兩種審查方法相結(jié)合,通過(guò)這兩種審查方法的同時(shí)進(jìn)行,有利于提高整體的審查運(yùn)行,多方面反應(yīng)審查問(wèn)題,形成完整高校的審查機(jī)制[4]。(四)將宏觀審計(jì)和微觀審計(jì)結(jié)合,審查中的微觀審計(jì),主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執(zhí)行效果,重點(diǎn)關(guān)注資金在使用中的普遍性,反映出醫(yī)療保險(xiǎn)基金在社會(huì)使用中的問(wèn)題。(五)將現(xiàn)金的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用到審計(jì)工作中,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)據(jù)量龐大,要想快速提高審計(jì)的廣度和深度,可以在手工審計(jì)中加入計(jì)算機(jī)手段,運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù),可以有效地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)效果。
四、結(jié)束語(yǔ)
在我國(guó)當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下,醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作是非常重要的,不僅關(guān)系著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全,對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作,更有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金工作中的征收、管理以及使用行為,有效的避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生,在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作的進(jìn)行中,結(jié)合現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)技術(shù),利用現(xiàn)代化的工具,優(yōu)化審計(jì)工作,善于轉(zhuǎn)變審計(jì)辦法,重視審計(jì)系統(tǒng)的全面建設(shè),提高審計(jì)的工作效率,更好的完成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文5
1司法判決分析
本判例中,一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”,二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審,
一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”,這種“戲劇性”改判彰顯著社會(huì)保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢(qián)”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中,要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范,使得法律適用的對(duì)象和情節(jié)更為細(xì)化,盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán),使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則:一是受害者對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得,根據(jù)損失填平原則,人身?yè)p害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失,是補(bǔ)償性賠償,如受害人因受傷害得到額外利益,容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治,而非減輕有過(guò)錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。
三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán),審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)第三人,參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性,省級(jí)法院司法意見(jiàn)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償,從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見(jiàn)中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì),審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通則>若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的`賠償,一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定,及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定,在此專門(mén)突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來(lái)確定,其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限,適用互補(bǔ)規(guī)制。
1.2基于保險(xiǎn)原理
我國(guó)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn),并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據(jù),但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷,忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn),將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定,排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的運(yùn)用,使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國(guó)將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類,日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn),而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”,而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。
1.3基于司法意見(jiàn)
上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問(wèn)題的解答(一)》(滬高法民五[20xx]2號(hào))第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中,被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后,被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請(qǐng)求權(quán),保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定,認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則,正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建
基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象,援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象,誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象,有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足,損失補(bǔ)償原則適用不足,亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中,應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。
一是頂層設(shè)計(jì),醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系,應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。
二是監(jiān)管規(guī)章,依據(jù)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài),合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容,避免“監(jiān)管盲區(qū)”。
三是險(xiǎn)種名稱,在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣,諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種;在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的,應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”,或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款,如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式,以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)中,應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。
一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì),在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說(shuō)明并規(guī)范表述方式,如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則,對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的,符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后,對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金!
二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì),根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說(shuō)明義務(wù),應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說(shuō)明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠,但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無(wú)可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無(wú)賠償能力的不在此限;醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>
三是規(guī)范約定追償設(shè)計(jì),可以借鑒司法意見(jiàn)引入約定代位追償權(quán),在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)模谌卟毁r償或者無(wú)法確定第三者的,由本保險(xiǎn)人先行賠償后,即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述,在保險(xiǎn)合同中約定代位追償,強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。
2.3實(shí)務(wù)規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)中,應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。
一是規(guī)范展業(yè)銷售行為,保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語(yǔ),不得夸大保障范圍,不得隱瞞責(zé)任免除。對(duì)于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)向投保人詢問(wèn)被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)情形,不得誘導(dǎo)重復(fù)購(gòu)買(mǎi)保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪,發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時(shí),及時(shí)告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。
二是規(guī)范承保核保行為,保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容,并對(duì)“保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書(shū)面告知,由投保人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況,以及在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。
三是規(guī)范理賠核賠行為,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)條款,重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險(xiǎn)種的“近因”與“責(zé)任”,結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān),判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之競(jìng)合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險(xiǎn)種與定額型險(xiǎn)種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則,強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的代位追償權(quán)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文6
一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足
隨著醫(yī)療體制改革,國(guó)家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視,醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問(wèn)題。改革醫(yī)療體制,要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國(guó)互認(rèn),實(shí)現(xiàn)全國(guó)都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢(shì)與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用,把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中,滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院,甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè),地域范圍更廣,實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享,綜合運(yùn)用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化,使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善,兼容性不夠好,系統(tǒng)應(yīng)變性能差,數(shù)據(jù)之間交換困難,都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的原因。因此,必須原系統(tǒng)的'基礎(chǔ)上進(jìn)行研究,改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能,利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題,進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍
醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國(guó)際、國(guó)內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn),都有國(guó)際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范,處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國(guó)各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下,管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合,結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù),更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結(jié)論
計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn),也被滲入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用,極大的方便了政府醫(yī)保辦對(duì)參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理,保障參保人員的權(quán)益及醫(yī);鸬陌踩褂谩1本┦械幕踞t(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中,需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運(yùn)用新技術(shù),使其有更大的發(fā)展。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文7
摘要:醫(yī)療保險(xiǎn)日漸成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要“購(gòu)買(mǎi)者”,其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)具有一定的制衡性和監(jiān)管性,尤其對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),其相比較個(gè)體購(gòu)買(mǎi)來(lái)說(shuō),更加能夠保障醫(yī)療服務(wù)的有效進(jìn)行。基于此,本文就醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管進(jìn)行分析與研究,希望可以為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療服務(wù);制衡與監(jiān)管
一、醫(yī)療保險(xiǎn)建立背景
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由于具有一定的不確定性、信息不對(duì)應(yīng)性、政府干預(yù)性等特征,導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)止步不前,為了突破這些天然缺陷的限制和制約,很多國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入了醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)作為第三方購(gòu)買(mǎi)者,以此予以保障。我國(guó)在1998年之前,一直都在實(shí)行的是以公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。伴隨著經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療保險(xiǎn)模式也發(fā)生了很大的變化,由原來(lái)的國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療慢慢轉(zhuǎn)換為了由個(gè)人、企業(yè)以及國(guó)家共同承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998年,我國(guó)建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,用來(lái)此制度保障城鎮(zhèn)就業(yè)人員;20xx年,我國(guó)建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度,用此制度來(lái)覆蓋廣大農(nóng)村居民;在20xx年建立城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)制度,從而保障城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療。除此之外我國(guó)還有醫(yī)療救助的相關(guān)制度,中國(guó)通過(guò)這些制度使得全國(guó)絕大多數(shù)人民都得到了醫(yī)療保障。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管
1.醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮有著直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來(lái)看,根據(jù)政府和醫(yī)療市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著意義以及表現(xiàn)形式,各國(guó)醫(yī)療模式主要分為:以英國(guó)為代表的壟斷整合型、以美國(guó)為代表的'市場(chǎng)主導(dǎo)型、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型、以新加坡為代表的公司互補(bǔ)均衡型等。各種醫(yī)療模式都有各自的優(yōu)勢(shì),同時(shí)也有各自的缺點(diǎn)。德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家,通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐與完善,德國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化以及競(jìng)爭(zhēng)化的境界,為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)做出了表彰,我們可以參照德國(guó),并根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)制度。更好地理清費(fèi)用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系,加強(qiáng)兩者之間的制衡,從而達(dá)到控制費(fèi)用以及對(duì)質(zhì)量保證的目標(biāo),在國(guó)際醫(yī)療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及監(jiān)管需要貫徹于兩者交互的過(guò)程當(dāng)中,一個(gè)好的內(nèi)部制衡機(jī)構(gòu),往往可以達(dá)到激勵(lì)、約束以及協(xié)調(diào)功能的效果。具備了這些功能,可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)上內(nèi)部醫(yī)療制衡與監(jiān)管作用與功能,除此之外,還應(yīng)要建設(shè)事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機(jī)制評(píng)價(jià)與反饋體制,可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系,從而實(shí)現(xiàn)有效控制醫(yī)療支付費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終目標(biāo)。
2.談判機(jī)制的構(gòu)建
談判機(jī)制的構(gòu)建在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方建立體制的過(guò)程中是不可缺少的,是具有可行性的。在今后的醫(yī)療改革過(guò)程中應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處談判機(jī)制,搭建一個(gè)平臺(tái),用來(lái)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方與保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商以及討價(jià)還價(jià)的平臺(tái),此平臺(tái)增加了申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方的發(fā)言權(quán)優(yōu)勢(shì)。此外,提高醫(yī)療經(jīng)辦能力,為申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供了人力幫助,醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì),幫助申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員獲得更多的知情信息?梢詮囊韵路矫娌扇〈胧2块T(mén)權(quán)力的相互制約。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制,一方面需要通過(guò)多部門(mén)相互管制的方式來(lái)進(jìn)行監(jiān)督管理,醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療服務(wù)管理等部門(mén)各司其職,相互制約,形成良性運(yùn)作機(jī)制。另一方面還需要構(gòu)建完善的談判機(jī)制,建立完善的談判機(jī)制,其前提條件是申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療保險(xiǎn)出資方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體,這就需要堅(jiān)持我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做到政府引導(dǎo),全面推進(jìn)醫(yī)療體制的談判建設(shè)進(jìn)程。
3.支付機(jī)制的改革
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式,顧名思義指的就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用,以及對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)所花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償一種支付方式。目前在國(guó)際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費(fèi),按照病類型付費(fèi),以及服務(wù)單元付費(fèi)等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的,通過(guò)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)功能,可以促進(jìn)醫(yī)院向加強(qiáng)內(nèi)部制約,管理并且合理分配資源的方向改革。在實(shí)際運(yùn)用的過(guò)程中,每一類的社會(huì)醫(yī)療支付方式都有各自的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn),一定要根據(jù)實(shí)際情況,綜合使用,才可以實(shí)現(xiàn)其支付方式的最大作用。我國(guó)應(yīng)采取預(yù)支付以及向企業(yè)購(gòu)買(mǎi)、打包付費(fèi)的機(jī)制,運(yùn)用這兩個(gè)機(jī)制也需要不同的支撐條件,適用于不同的社會(huì)醫(yī)療人群?傊,當(dāng)前的支付機(jī)制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合,從而有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供高效益的醫(yī)療服務(wù)。
4.評(píng)價(jià)機(jī)制的建立
評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行著手。第一,建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。寫(xiě)內(nèi)容主要包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、以及社會(huì)保險(xiǎn)申請(qǐng)人滿意程度得評(píng)價(jià)等方面。第二,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。其主要目的是采用長(zhǎng)期激勵(lì)制約機(jī)制讓醫(yī)院獲得是我管理的空間,從而促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)院之間的良好競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系,并保障了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)信用制度考核標(biāo)準(zhǔn)為:為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分不同等級(jí)進(jìn)行分門(mén)別類管理,并對(duì)談判協(xié)議等情況進(jìn)行考核與評(píng)估。
三、結(jié)語(yǔ)
我國(guó)醫(yī)療改革過(guò)程中尤其需要重視醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系,通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)所具有的醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)管職能達(dá)到全民醫(yī)保的進(jìn)一步推進(jìn),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)國(guó)家的戰(zhàn)略需求,讓醫(yī)療服務(wù)真正惠及于民,讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文8
一直以來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為我國(guó)醫(yī)療保障體系中的重要組成部分和運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ),在我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用!笆濉币(guī)劃明確提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系,進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”[1],“十二五”規(guī)劃從國(guó)家戰(zhàn)略層面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保障工作提出了新的要求和目標(biāo)。從我國(guó)目前醫(yī)院醫(yī);鹗褂煤凸芾磉^(guò)程來(lái)看,存在嚴(yán)重的超控問(wèn)題,造成大量的醫(yī);鹆魇Ш屠速M(fèi),影響了整個(gè)醫(yī)療保證體系的正常運(yùn)行。因此,建立健全我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部防控和監(jiān)管制度,有利于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的科學(xué)管理、保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行,對(duì)提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制能力,完善醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問(wèn)題分析
總體來(lái)說(shuō),我國(guó)目前在醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題:
(1)缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境,管理者對(duì)內(nèi)部控制管理認(rèn)識(shí)不足
良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī);饍(nèi)部管理體系的基礎(chǔ),醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時(shí),管理者對(duì)內(nèi)部管理和控制認(rèn)知程度的不足也會(huì)影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果;
。2)缺乏科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系和健全有效的控制活動(dòng),內(nèi)部控制制度不完善
在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制過(guò)程中,科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系是制定風(fēng)險(xiǎn)防范策略的基礎(chǔ)和前提,控制活動(dòng)則是進(jìn)行內(nèi)部控制的主體[2],在具體制定制度時(shí)缺乏細(xì)化的管理標(biāo)準(zhǔn)和完善內(nèi)部制衡機(jī)制,因此制度缺乏可操作性,控制效果較差;
。3)內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通,監(jiān)督檢查力度不夠
信息在內(nèi)部控制過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用,高效的信息反饋和溝通機(jī)制能夠有效的提高醫(yī);饍(nèi)部控制效率。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后,部門(mén)之間信息共享和信息流動(dòng)限制較多。另外,在對(duì)內(nèi)部控制的`監(jiān)督檢查方面,醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)尚不能完全獨(dú)立的開(kāi)展內(nèi)控實(shí)施檢查和監(jiān)督,缺乏內(nèi)控評(píng)價(jià)要求和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。
2.完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理提升對(duì)策分析
針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問(wèn)題,完善和加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應(yīng)重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行:
。1)建立科學(xué)的醫(yī);饍(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系,完善醫(yī);饐(wèn)責(zé)制
科學(xué)合理的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運(yùn)行的良好的體系環(huán)境,也是營(yíng)造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下,可通過(guò)建立醫(yī);鸸芾砦瘑T會(huì),形成一個(gè)跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織,實(shí)行醫(yī)保基金內(nèi)部統(tǒng)一管控,對(duì)醫(yī)保基金管理和控制中的問(wèn)題,統(tǒng)一討論并形成一致意見(jiàn),對(duì)醫(yī);鹂刂茮Q策的執(zhí)行情況進(jìn)行不定期抽查,監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行,落實(shí)各項(xiàng)合理的規(guī)章制度,可通過(guò)完善的問(wèn)責(zé)制度,使整個(gè)系統(tǒng)在醫(yī)保基金的內(nèi)部控制上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化,使各項(xiàng)合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用;
(2)構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng),打造知識(shí)型醫(yī)保基金
信息管理知識(shí)型醫(yī);鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個(gè)層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息;管理信息系統(tǒng)則主要完成對(duì)原始數(shù)據(jù)細(xì)膩的匯總統(tǒng)計(jì)并向管理者輸出報(bào)表反映整個(gè)系統(tǒng)醫(yī);鸬目刂七\(yùn)行情況;分析決策系統(tǒng)在對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上,為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)保基金內(nèi)部控制管理,能夠有效的提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。
(3)不斷強(qiáng)化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí),完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系
綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù),有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點(diǎn),并據(jù)此制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,應(yīng)注重預(yù)防并通過(guò)完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié),降低內(nèi)部控制過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。
(4)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度,完善內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制
建立健全的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制,加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制進(jìn)行控制,是真正發(fā)揮醫(yī);饍(nèi)部控制效益的重要保障,具體可通過(guò)設(shè)置內(nèi)審部門(mén),對(duì)管理業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行內(nèi)部審計(jì),使其置于有形和有效的監(jiān)督之下,以保證內(nèi)部控制工作的獨(dú)立性和權(quán)威性。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文9
摘要:經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展,我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系已經(jīng)基本完善,但還存在著許多不足之處。本文從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀出發(fā),重點(diǎn)研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系中的作用,提出了三個(gè)建議。
一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及不足之處
(一)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀
建國(guó)以來(lái),我國(guó)在著力發(fā)展城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系上花費(fèi)了大量的人力物力和財(cái)力。經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展,我國(guó)的城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系已基本完善,但還存在著許多不足之處,尤其在醫(yī)療衛(wèi)生方面,國(guó)民所負(fù)擔(dān)的壓力依然很大。例如,在全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的測(cè)算數(shù)據(jù)中,全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的百分比只有5%左右,而個(gè)人衛(wèi)生支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也一直居高不下
。
國(guó)民的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)之重顯而易見(jiàn)。由于我國(guó)政府在衛(wèi)生事業(yè)中將城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在重中之重的地位,而我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近幾年剛剛起步,所以將全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比例視為近似的城鎮(zhèn)衛(wèi)生總費(fèi)用及衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比例是可行的。
(二)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的缺陷
1.在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶,不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。其一,醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共濟(jì),個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二,個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的,不可能先積累后消費(fèi);引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看,除新加坡外,世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且,新加坡的個(gè)人賬戶功能與我國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自給部分;而在我國(guó),卻要求個(gè)人賬戶支付平時(shí)的門(mén)診費(fèi)用,實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決基本醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。這種“大病統(tǒng)籌,小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì),違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。
2.現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員,將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致如下結(jié)果:一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障,個(gè)人及家庭面臨的.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解,從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下,無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。
3.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題,以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無(wú)法控制。[2]在這種情況下,維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中,主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤,不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往,醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的,且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂(lè)部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下,有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者,通過(guò)起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定,實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制,以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應(yīng)有的保障。
4.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低,以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中,也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異,影響到制度的公平性。
上述問(wèn)題的存在,影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果,繼續(xù)推行下去的難度很大。正是由于我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在上述缺陷,所以更需要在保險(xiǎn)市場(chǎng)上充分發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為老百姓醫(yī)療保障水平的有力支柱。
二、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
(一)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀
宏觀環(huán)境的不成熟和國(guó)家保險(xiǎn)法律、保險(xiǎn)制度、政策的不完善,公民缺乏保險(xiǎn)意識(shí),以及目前的險(xiǎn)種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求,且大多數(shù)以附加險(xiǎn)存在等,這些都是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展面臨的問(wèn)題,也是其發(fā)展的潛力所在。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)早二百多年的歷史,已經(jīng)形成較為完備的管理機(jī)制、靈活多樣的經(jīng)營(yíng)手段。它自負(fù)盈虧,追求效益的利益刺激,有規(guī)范經(jīng)營(yíng)的內(nèi)在約束和嚴(yán)格的審批制度和監(jiān)管辦法,能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求,具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì),較之其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式,它更成熟、更高級(jí)。[3]在國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中也提出:“超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,可以用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。”可見(jiàn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了發(fā)展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深化,社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求越來(lái)越大。據(jù)調(diào)查,健康保險(xiǎn)是人們意向購(gòu)買(mǎi)的主要人身保險(xiǎn)產(chǎn)品之一。據(jù)20xx年保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,20xx年全國(guó)的總保費(fèi)收入為5641.44億元,其中,健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入為376.90億元,占總保費(fèi)收入的6.68%;在對(duì)全國(guó)30個(gè)省份和6個(gè)大城市的健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)中來(lái)看,排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元,這說(shuō)明在北京、上海等地,社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特別是健康保險(xiǎn)的需求十分大,這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿χ、需求之?。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題
雖然近幾年來(lái)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展很快,但相對(duì)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的要求來(lái)說(shuō),還存在不少問(wèn)題,制約了其發(fā)展。
1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間受到制約。目前,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受許多優(yōu)惠政策,得到了優(yōu)先發(fā)展,其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間。許多地方政府部門(mén)憑借行政權(quán)利強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),這種做法破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則,挫傷了商業(yè)保險(xiǎn)投資者和經(jīng)營(yíng)者的信心。
2.醫(yī)療費(fèi)用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一,缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng),同時(shí),在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)效益的利益驅(qū)動(dòng)和缺乏有效監(jiān)督情況下,助長(zhǎng)了醫(yī)療資源的浪費(fèi),加重了疾病患者和保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。二是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法進(jìn)行監(jiān)控,因此,無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性,其結(jié)果是醫(yī)療欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)在所難免。三是投保人的風(fēng)險(xiǎn)逆選擇面較大,帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴(kuò)大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮,保險(xiǎn)公司已不堪重負(fù)。[4]
3.缺乏高素質(zhì)和復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險(xiǎn)專業(yè)的知識(shí)和技能,專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此,要保持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展,必須建立一支既懂保險(xiǎn)和法律,又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊(duì)伍,而保險(xiǎn)公司非常缺乏此類人才。
因此,保險(xiǎn)業(yè)要積極配合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,努力提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平,必須大力解決上述問(wèn)題,提供更多更好的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù),切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。
三、完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策及建議
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國(guó)的國(guó)情、國(guó)力決定的,我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家,人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高,所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用,又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要,宜實(shí)行多種保障模式。而醫(yī)療保障改革的進(jìn)行對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)充分發(fā)揮其在我國(guó)社會(huì)保障體系中的作用是一種極大的推動(dòng)力量,這在提高健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平,提供更多更好的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù),切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平等方面也起到了至關(guān)重要的作用。
近幾年來(lái),我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系中醫(yī)療保險(xiǎn)的情況呈現(xiàn)出一個(gè)良好的發(fā)展趨勢(shì)。通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施與進(jìn)行,我國(guó)的城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系得到了較好的發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面逐年擴(kuò)大,參保人數(shù)逐年增加,每年年底全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余呈逐年上升的趨勢(shì)。20xx年的參保人數(shù)較之20xx年的參保人數(shù)增加9451萬(wàn)人,這為我國(guó)的城市社會(huì)保障體系的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(二)開(kāi)發(fā)低保費(fèi)高保障的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,即高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品
為彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)用,一些城市醫(yī)保部門(mén)委托保險(xiǎn)公司建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金,由保險(xiǎn)公司承擔(dān)支付限額以上的費(fèi)用,比如重慶市參保職工每月只需繳8元,單位繳平均工資的1%,即一名職工平均每年只需100元左右保費(fèi),就可保大約3萬(wàn)元限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,而且無(wú)支付上限。因此保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上開(kāi)發(fā)高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種是有經(jīng)驗(yàn)可借鑒的,也是完全可行的。[5]
對(duì)大量已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人而言,高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復(fù)投保一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的不合算,另一方面這一險(xiǎn)種恰好彌補(bǔ)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用空擋,使參加醫(yī)保的人的大病和大額醫(yī)療費(fèi)用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系中作用的一個(gè)有效的途徑。
(三)將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同屬社會(huì)保障體系的范疇,但由于它們性質(zhì)不同,因而決定了它們?cè)谏鐣?huì)保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是重要補(bǔ)充,兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、缺一不可。
我國(guó)由于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短,資金積累有限,個(gè)人需要支付的費(fèi)用多,特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療最高支付限額,使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān),而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用。目前,醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來(lái)沉重的壓力。1982年到1996年的14年間,我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過(guò)了24%,1997年,全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773.7億元,每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718.3元,而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出,因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革,廣大居民需要通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來(lái)說(shuō),社會(huì)醫(yī)療保障體系僅能提供最基本的醫(yī)療保障,保障程度有限,不能滿足他們的需求,而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外,由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革,社會(huì)上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群,像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi),這些群體尤其渴望購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則,主要提供基本醫(yī)療保險(xiǎn),這為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿足當(dāng)前建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需要和多層次醫(yī)療保障的需求,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展,面對(duì)潛在的巨大的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的方向應(yīng)是:一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋的項(xiàng)目和費(fèi)用,如基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費(fèi)用;二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋的人群,如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒(méi)有醫(yī)療保障的老人和兒童,以及沒(méi)有被醫(yī)療保健制度覆蓋的農(nóng)民。
目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)蘊(yùn)涵著巨大的商機(jī),我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)如果適時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和推廣,將對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展與完善起到推動(dòng)作用,并最終能夠和個(gè)人賬戶、公共基金一起形成我國(guó)新的醫(yī)療保障體系。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文10
【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)支付是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)供方訂立合同,購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)希望通過(guò)合同對(duì)供方行為進(jìn)行激勵(lì)從而控制醫(yī)療成本。以合約理論為分析工具,對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行分析,并對(duì)后付制和預(yù)付制兩種支付機(jī)制的效果進(jìn)行比較。提出,為了在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)達(dá)到費(fèi)用控制的目的,單一的支付方式未必能取得良好的效果,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合利用兩種支付機(jī)制的優(yōu)勢(shì),達(dá)到對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督的目的。
【關(guān)鍵詞】合約理論;支付制度;費(fèi)用控制 大學(xué)生畢業(yè)論文寫(xiě)作如何應(yīng)用概念圖
1合約理論及支付制度概述
1.1合約理論
合約是意愿交換產(chǎn)權(quán)主體所達(dá)成的合意,一方出讓財(cái)產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權(quán),另一方按常規(guī)支付一定數(shù)量的貨幣[1]。通常情況下,締約方會(huì)以節(jié)約交易費(fèi)用為目標(biāo)[2]。因此,出現(xiàn)了不同合約的選擇。
1.2醫(yī)療費(fèi)用支付的表現(xiàn)形式
醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)過(guò)程,是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)賣(mài)合同[3]。常見(jiàn)支付方式如:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),按病種付費(fèi),按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算。其中,總額預(yù)算制是將醫(yī)療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元[2]。項(xiàng)目、病種、人都是醫(yī)療服務(wù)的簡(jiǎn)單特質(zhì),對(duì)不同度量單元定價(jià)產(chǎn)生的成本就是量度費(fèi)用。
醫(yī)療服務(wù)中還存在難以厘定的特
質(zhì),由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外,因此要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就需要對(duì)這些特質(zhì)進(jìn)行額外監(jiān)督,進(jìn)而產(chǎn)生監(jiān)督費(fèi)用。量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用共同構(gòu)成了合約中的交易費(fèi)用。醫(yī)療支付同樣是在交易過(guò)程中發(fā)生的,因此降低交易費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規(guī)范編排
2后付制合約分析
后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫(yī)療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(圖1)。即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以供圖1后付制下的合約時(shí)序[3]方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為依據(jù),對(duì)治療疾病所發(fā)生的每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種結(jié)算方式是最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。從風(fēng)險(xiǎn)角度看,后付制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)支付方,因此,后付制不利于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的成本-效率激勵(lì)。
2.1后付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用
由于后付制是對(duì)實(shí)際發(fā)生的治療項(xiàng)目進(jìn)行支付,因此后付制下的量度費(fèi)用就是針對(duì)所有治療項(xiàng)目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定,而對(duì)合約訂立后對(duì)供方是否按規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)的監(jiān)督就產(chǎn)生了監(jiān)督費(fèi)用。通常,相同治療項(xiàng)目在不同疾病治療過(guò)程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對(duì)性降低膽固醇治療。如果醫(yī)療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢(shì)謊報(bào)治療量或誘導(dǎo)需求,那么支付方對(duì)單位疾病單位項(xiàng)目真實(shí)的邊際產(chǎn)出核定量度費(fèi)用及合約監(jiān)督費(fèi)用將非常高昂。
2.2后付制費(fèi)用控制效果
從費(fèi)用控制角度來(lái)看,后付制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求。醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險(xiǎn)由供需雙方之間信息不對(duì)稱造成。雖然醫(yī)生和患者都是從治療中獲得最大的收益,但是患者期望獲得最大的健康效用,而醫(yī)生則期望獲得最大收益以及醫(yī)生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫(yī)德或利他行為(可以將其解釋為醫(yī)生作為患者的代理人對(duì)患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標(biāo)函數(shù)存在差異,醫(yī)生是治療信息的占有方,如果醫(yī)生是理性的,自然會(huì)選擇對(duì)其來(lái)說(shuō)邊際收益大于成本的服務(wù)。但無(wú)論是站在病人的角度還是站在全社會(huì)的角度,患者與醫(yī)生的選擇都未必滿足成本-效益原則[4]。信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)督需要高昂的成本,因此這種監(jiān)督行為在醫(yī)療市場(chǎng)通常是缺失的,由此產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求,難以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。
3預(yù)付制合約分析
相對(duì)于后付制,預(yù)付制是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預(yù)先設(shè)定支付費(fèi)率,并訂立契約。醫(yī)療服務(wù)供方根據(jù)契約規(guī)定在一定時(shí)間內(nèi)(通常為1年或1個(gè)季度)向與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的患者提供事先協(xié)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(圖2)。
圖2預(yù)付制下的合約時(shí)序
[3]3.1預(yù)付制的本質(zhì)及作用
由于預(yù)付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費(fèi)率,從風(fēng)險(xiǎn)角度看,預(yù)付制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的供方。因此,預(yù)付制的本質(zhì)是供方成本分?jǐn)偂T陬A(yù)付制下,最優(yōu)的支付費(fèi)率為1,即醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現(xiàn)實(shí)中這個(gè)比例通常小于1,即醫(yī)療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補(bǔ)償率要少。如果某種預(yù)付制確定了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的補(bǔ)償比率,則實(shí)際上確定了醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給量。由于預(yù)付制的支付率小于1,當(dāng)供方的治療成本超過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償限度時(shí),超額部分需要供方自行承擔(dān),因此預(yù)付制有助于降低供方誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī),從而降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督成本[5]。但預(yù)付制可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)是供方強(qiáng)烈的降低成本的動(dòng)機(jī)會(huì)以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià),而在一定程度上導(dǎo)致患者福利的損失。
3.2預(yù)付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用
在預(yù)付制中根據(jù)計(jì)量單位的不同可劃分為3個(gè)層次:一是以疾病為單位的按病種付費(fèi);二是以病人數(shù)為單位的按人頭付費(fèi);三是以單個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算制。按病種付費(fèi)是測(cè)量每項(xiàng)疾病治療的邊際產(chǎn)出,但按病種付費(fèi)中疾病種類的劃分要比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下的種類多。疾病分類診斷系統(tǒng)ICD-10的診斷分類碼超過(guò)2萬(wàn)個(gè),加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素,其量度費(fèi)用要高于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。在監(jiān)督費(fèi)用方面,按病種付費(fèi)涉及治療的多項(xiàng)環(huán)節(jié),這些都需要在治療之前寫(xiě)入合約,因此采取何種監(jiān)督方法也是按病種付費(fèi)的難點(diǎn)。按人頭付費(fèi)通常出現(xiàn)在覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療項(xiàng)目的社區(qū)。由于人頭付費(fèi)需要涵蓋本社區(qū)所有人群,不同人的健康體征難以衡量,因?yàn)檫@些屬于參保者的私人信息,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以獲得真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。
此外由于患者個(gè)體生活習(xí)性的差異,導(dǎo)致按人頭付費(fèi)的量度費(fèi)用比按病種付費(fèi)更加高昂。從交易費(fèi)用角度來(lái)看,預(yù)付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義
3.3預(yù)付制費(fèi)用控制效果
費(fèi)用控制方面,從各國(guó)實(shí)施狀況看,預(yù)付制確實(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的'控制起到了積極的作用。其中總額預(yù)算制是對(duì)住院治療費(fèi)用控制最強(qiáng)的支付方式。按病種付費(fèi)要求對(duì)治療進(jìn)行客觀衡量,采取程序化的支付,因此削弱了信息不對(duì)稱導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求,能夠彌補(bǔ)患者無(wú)法對(duì)醫(yī)生進(jìn)行行為監(jiān)督的缺陷。按人頭付費(fèi)通常用于社區(qū)或門(mén)診,這些部門(mén)主要提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療。
如果能夠通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防,降低就診率,則會(huì)比后付制-按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)更利于費(fèi)用節(jié)約。此外,英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的社區(qū)和門(mén)診均采用這種支付方式,也為其存在的合理性提供了事實(shí)證明。
4不同支付方式的選擇
綜上所述,我們可以得出預(yù)付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現(xiàn)實(shí)中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)仍然愿意將預(yù)付制納入到合同中呢?這是因?yàn),支付機(jī)制的設(shè)計(jì)不僅需要考慮交易成本這個(gè)重要的因素,還需要考慮不同支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的行為激勵(lì)。由于醫(yī)療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益,如果支付方單純以降低醫(yī)療費(fèi)用為目的,會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面激勵(lì)。除此之外,不同疾病治療特點(diǎn)、醫(yī)療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設(shè)計(jì)支付機(jī)制時(shí)需要考慮的因素。
現(xiàn)行的各種支付方式?jīng)]有一種
可以完全替代其它支付方式,支付方式的選擇不是簡(jiǎn)單的純技術(shù)問(wèn)題。從各國(guó)支付政策的實(shí)施手段和效果來(lái)看,完全后付制和預(yù)付制的情形并不多見(jiàn),通常都采取混合互補(bǔ)方式。原因在于后付制雖然費(fèi)用節(jié)約效果不如預(yù)付制,但其交易費(fèi)用相對(duì)較低,并且對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方具有正向激勵(lì)作用,供方不用承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),供方所提供的醫(yī)療服務(wù)都能得到支付。因此,后付制對(duì)供方的激勵(lì)作用能夠保證患者獲得較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相對(duì)的,預(yù)付制在醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約方面所取得的效果優(yōu)于后付制,但預(yù)付制的激勵(lì)方式是讓供方承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。供方為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)而有意識(shí)的控制醫(yī)療成本,因此會(huì)以犧牲部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。這會(huì)對(duì)患者福利造成損失。因此,醫(yī)療服務(wù)支付方(規(guī)制者或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))為了達(dá)到既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高患者福利,又要控制醫(yī)療成本,使醫(yī)療資源得到合理利用的目的,就需根據(jù)不同疾病的治療需要,綜合利用兩類支付機(jī)制的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行支付設(shè)計(jì)。
后付制導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求不
可避免,但它能對(duì)供方起到正向激勵(lì),為提高治療質(zhì)量提供了保證。
預(yù)付制中按病種付費(fèi)的量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩(wěn)定的疾病,而按人頭付費(fèi)雖然在發(fā)達(dá)國(guó)家取得了良好的費(fèi)用控制效果,但我國(guó)與上述國(guó)家最大的區(qū)別在于社區(qū)門(mén)診就醫(yī)的自由度更高。社區(qū)醫(yī)生沒(méi)有同本社區(qū)的居民簽訂合約,就診人員流動(dòng)性大、偏遠(yuǎn)地區(qū)的就診率低等都對(duì)這種支付方式的實(shí)施造成了影響。因此,根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況不同,支付方式的選擇不僅要衡量交易費(fèi)用對(duì)治療成本和醫(yī)療資源的節(jié)約效果,同時(shí)還需要考慮不同疾病治療需要和各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。在我國(guó),上述各支付方式適用條件尚未成熟時(shí),采取混合支付機(jī)制彌補(bǔ)單一支付方式可能更加符合現(xiàn)實(shí)需要。
5小結(jié)
在醫(yī)療市場(chǎng)中,醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供方的行為,通過(guò)改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對(duì)稱所造成的道德風(fēng)險(xiǎn),以達(dá)到保障參保者利益并平衡市場(chǎng)力量的目的。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)合約訂立支付方式對(duì)供方行為產(chǎn)生激勵(lì)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付最常用的支付方式,其交易費(fèi)用低,而且能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,但對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用的控制卻起到了相反的作用;
為了彌補(bǔ)這個(gè)缺陷,國(guó)際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預(yù)付制相結(jié)合)方式轉(zhuǎn)變的支付政策,一方面控制了交易成本,另一方面也調(diào)節(jié)了衛(wèi)生費(fèi)用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中,相對(duì)于信息缺乏的需方,醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)。因此,根據(jù)疾病治療需求和醫(yī)療資源的分布,第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn),根據(jù)疾病治療的特點(diǎn)設(shè)計(jì)混合支付機(jī)制。如門(mén)診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支付方式以預(yù)付制為主,因?yàn)檫@些疾病的治療程序簡(jiǎn)單、治療效果明顯,支付機(jī)制的主要目的是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用;而對(duì)于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式,因?yàn)檫@些疾病出現(xiàn)幾率較低,但治療方式可能有別于一般的程序,采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵(lì)醫(yī)師提供有效的治療手段,達(dá)到治愈疾病的目的。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文11
1883年,德國(guó)通過(guò)了《工人法定醫(yī)療保險(xiǎn)法》,成為世界上最早實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由法定疾病保險(xiǎn)體系和私人疾病保險(xiǎn)體系組成,其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照行業(yè)、職業(yè)、地區(qū)分為七大類,共二百五十余家醫(yī)療保險(xiǎn)局(基金會(huì)或公司),其中,存在著條塊分割、缺乏協(xié)調(diào)合作、效率較低等問(wèn)題。
1992年,德國(guó)頒布了《醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改革法》,開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行大規(guī)模重組。1996年通過(guò)了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)重構(gòu)法》,允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過(guò)了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》,建立了全國(guó)性的醫(yī)療衛(wèi)生基金并引入風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制。德國(guó)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)一體化路徑主要內(nèi)容包括:
。1)允許投保人自由選擇法定疾病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率,并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。目前,德國(guó)更換疾病基金的被保險(xiǎn)人人數(shù)逐年增加,年平均轉(zhuǎn)換率已達(dá)到了5%2。
(2)建立醫(yī);鸬耐顺鰴C(jī)制,允許所有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(包括跨類)自由合并3。由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的增強(qiáng),導(dǎo)致大量規(guī)模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組!19xx年,德國(guó)有超過(guò)1.2萬(wàn)家法定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),近年由于合并等原因大幅減少,到20xx年只剩下二百五十余家,目前還有六大類一百九十三家,而且還在不斷減少,預(yù)計(jì)20xx年將剩下不到五十家”4。
。3)為避免參保人的逆向選擇,為其創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,一方面,建立了全國(guó)性醫(yī)療衛(wèi)生基金,取消了法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自我收繳管理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的財(cái)政主權(quán)5,由醫(yī)療衛(wèi)生基金通過(guò)轉(zhuǎn)移支付的方式對(duì)保費(fèi)進(jìn)行配置;另一方面,建立了“財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制”,對(duì)不同基金之間的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)。從實(shí)際效果來(lái)看,自20xx年起保費(fèi)收入已略高于支出,基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡,同時(shí)基金的集中度大幅提高,降低了運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。但問(wèn)題在于,由于競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)甄別、廣告等費(fèi)用增加了,造成管理成本上升,費(fèi)用與改革前相比增長(zhǎng)了近50%2。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,競(jìng)爭(zhēng)有可能使管理成本降低,運(yùn)營(yíng)效率有所提升。
以日本為例,1922年,日本頒布了《健康保險(xiǎn)法》,成為亞洲最早實(shí)行醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家,并在1961年建立了“全民皆保險(xiǎn)”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日本健康保險(xiǎn)由職域保險(xiǎn)和地域保險(xiǎn)兩大體系構(gòu)成!罢乒艿慕】当kU(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)廳負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng),組合健康保險(xiǎn)由單一企業(yè)或同類復(fù)數(shù)企業(yè)主組織的健保組合負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng),20xx年共有1561個(gè)保險(xiǎn)者。市町村國(guó)保由市町村負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng),20xx年共有1835個(gè)保險(xiǎn)者”6。由不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,不僅保險(xiǎn)費(fèi)率有差別,而且財(cái)政收支狀況也有差異,同時(shí),也帶來(lái)了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加、多頭管理、制度不公平等嚴(yán)重問(wèn)題。日本政府遂通過(guò)歷次修法予以改革以實(shí)現(xiàn)一體化,具體改革內(nèi)容包括:
。1)提高國(guó)民健康保險(xiǎn)待遇。降低個(gè)別組織的健康保險(xiǎn)待遇以縮小不同組織間的差距,如1984年修訂了《健康保險(xiǎn)法》,將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%,對(duì)健康保險(xiǎn)相比國(guó)民健康保險(xiǎn)過(guò)高的醫(yī)療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。
。2)對(duì)都道府縣的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合以提高基金運(yùn)營(yíng)效率。如鼓勵(lì)組合健康保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)通過(guò)合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區(qū)性組合健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。市町村國(guó)家健康保險(xiǎn)在地區(qū)內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)擴(kuò)展,以實(shí)現(xiàn)資源共享,發(fā)揮整體管理和運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì)8。
。3)建立保險(xiǎn)財(cái)政調(diào)劑制度。1988年,日本修訂了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》,建立了保險(xiǎn)財(cái)政調(diào)劑制度,從各市町村提取相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額10%的資金建立調(diào)劑基金,平衡地區(qū)間的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)9。從實(shí)際效果來(lái)看,日本的醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革,雖歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì),但效果不是十分明顯7。
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化一直采用的是行政干預(yù)路徑,即通過(guò)行政命令的方式合并不同的醫(yī)保項(xiàng)目,如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺(tái)地方性法規(guī)、規(guī)章、政策性文件,合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度,增強(qiáng)了基金的穩(wěn)定性,但集中在兩個(gè)、甚至一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中,使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對(duì)稱以及契約的不完備等因素,使其可以通過(guò)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等方式維護(hù)自身利益以實(shí)現(xiàn)巨額基金結(jié)余,進(jìn)而將費(fèi)用控制難題交給患者,或者控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,最終影響醫(yī)療水平的提升。而一旦出現(xiàn)虧空,無(wú)異于“將雞蛋放到一個(gè)籃子里”,大而不能倒,最終將國(guó)家或地方財(cái)政拖入“福利泥潭”。
另外,從給付行政的發(fā)展方向看“,相對(duì)于傳統(tǒng)上國(guó)家、權(quán)力及階層制為其特征,行政改革之趨勢(shì)向市場(chǎng)交換及追求利潤(rùn)、連帶或相互援助為特色之非營(yíng)利組織,或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場(chǎng)化、契約化,使供給主體不限于古典公營(yíng)造物之組織形式,組織上及任務(wù)上,采取與私人協(xié)力之模式而呈現(xiàn)多樣化”10。
因此,筆者認(rèn)為,引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,允許參保人自由選擇醫(yī);鸾M織,建立多元自治的經(jīng)辦體制,應(yīng)作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化路徑的選擇之一。
突出強(qiáng)制參保,不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面
我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》在第84條規(guī)定,對(duì)用人單位要求強(qiáng)制參加社會(huì)保險(xiǎn),但對(duì)于無(wú)用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群是否強(qiáng)制參保并未涉及。從政策上看,非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民采用自愿參加的方式,符合其收入不固定、來(lái)源多樣化的.實(shí)際。然而,在自愿參加逐年繳費(fèi)的原則下,健康的居民多不愿參保,而疾病風(fēng)險(xiǎn)大的居民則踴躍參加,進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的“逆向選擇”問(wèn)題,這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看,基層政府逐年動(dòng)員宣傳、上門(mén)收繳,不僅工作難度大而且籌資成本高。因此,雖然近幾年參合率一直在穩(wěn)步上升,但并沒(méi)有可持續(xù)發(fā)展的制度保障,強(qiáng)制參保還是自愿參保的爭(zhēng)論不絕于耳。
在社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展歷程中,最早的“俾斯麥?zhǔn)健鄙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“團(tuán)體性”為特征,僅以職業(yè)團(tuán)體的在職員工作為強(qiáng)制保險(xiǎn)對(duì)象,于是,國(guó)民中若干個(gè)體一開(kāi)始就成為醫(yī)保制度的漏網(wǎng)之魚(yú)。因此,保障遺漏在醫(yī)保體系之外的未加保人群就成為醫(yī)保制度一體化過(guò)程中的主要目標(biāo),而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的方式則是由政府通過(guò)補(bǔ)貼強(qiáng)制保障全民參加醫(yī)療保險(xiǎn),使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)適當(dāng)性性格愈形增加,這就在整體的保險(xiǎn)制度運(yùn)作上轉(zhuǎn)向強(qiáng)烈的福利傾向!耙环矫嬖诒苊獗kU(xiǎn)產(chǎn)生‘逆選擇’的情形,避免形成弱勢(shì)保險(xiǎn)的現(xiàn)象,一方面借此達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傄约八弥胤峙涞睦硐搿?1。
如德國(guó)在20xx年之前,法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供保障的義務(wù),因而無(wú)醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加,到20xx年9月,德國(guó)約有二十萬(wàn)人完全沒(méi)有醫(yī)療保障。20xx年10月,德國(guó)通過(guò)了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案》,強(qiáng)制德國(guó)所有人均月收入低于4050歐元,或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)12。
20xx年,德國(guó)歷史上第一次實(shí)現(xiàn)了全民疾病保險(xiǎn),對(duì)已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來(lái)說(shuō)是一次革命性舉措13。而在此之前,日本于1958年修改了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》,將任意保險(xiǎn)改為強(qiáng)制保險(xiǎn),至1961年4月,實(shí)現(xiàn)了國(guó)民皆保險(xiǎn)的目標(biāo)。韓國(guó)在20xx年7月開(kāi)始實(shí)施強(qiáng)制性的全民健康保險(xiǎn)。而荷蘭則根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》,從20xx年1月1日起,除拒服兵役者以及現(xiàn)役軍人外,荷蘭所有公民以及主要收入來(lái)源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于推行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的美國(guó),根據(jù)20xx年《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》,每一名美國(guó)公民必須投保,否則將面臨每年至少695美元罰款;雇用超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保,否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日,聯(lián)邦最高法院對(duì)全國(guó)獨(dú)立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結(jié)果作出判決,明確了強(qiáng)制參加醫(yī)保是合憲的。
綜上可見(jiàn),強(qiáng)制參保是醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的大勢(shì)所趨。從社會(huì)保險(xiǎn)法的學(xué)理來(lái)看,強(qiáng)制參保的依據(jù)在于社會(huì)適當(dāng)性原則,所得多者多繳費(fèi),低收入者則由政府轉(zhuǎn)移支付來(lái)平衡此項(xiàng)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為,由于我國(guó)非正規(guī)就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民三者本身非法律概念,其中既有高所得者如華西村民,其收入遠(yuǎn)勝過(guò)城鎮(zhèn)職工,亦有廣大中西部地區(qū)農(nóng)村居民無(wú)力負(fù)擔(dān)保費(fèi)的,因此,在沒(méi)有準(zhǔn)確收入界定下補(bǔ)貼抑或強(qiáng)制勢(shì)必兩難,所以,問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。
而在現(xiàn)行團(tuán)體性醫(yī)保向全民性醫(yī)保過(guò)渡階段、收入界定機(jī)制不完善情況下,為避免強(qiáng)制參保誤傷弱勢(shì)群體,可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則,采用有利于弱勢(shì)群體的自愿參保原則,隨后逐漸過(guò)渡到強(qiáng)制參保,不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。
整合部門(mén)資源,明確主管醫(yī)保事業(yè)的責(zé)任主體
在我國(guó),根據(jù)國(guó)務(wù)院的“三定”方案,新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理,兩個(gè)部門(mén)職能相似,卻分別管理著城鄉(xiāng)醫(yī)保,這不僅造成了管理資源的浪費(fèi),而且還造成了居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼的不良后果。
據(jù)20xx年審計(jì)署的《新農(nóng)合醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)情況》,截至20xx年底,547.64萬(wàn)人在三項(xiàng)居民醫(yī)保間重復(fù)參保,財(cái)政多補(bǔ)貼了9.23億元。由此,成都、重慶、寧夏、天津等地開(kāi)始整合管理資源,將衛(wèi)生部門(mén)的管理職能合并到人力資源與社會(huì)保障部門(mén),以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)。
然而,衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)在醫(yī)保管理方面各有優(yōu)勢(shì),人社部門(mén)管理的優(yōu)勢(shì)在于在保費(fèi)的征繳、管理和運(yùn)行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),衛(wèi)生部門(mén)的優(yōu)勢(shì)在于長(zhǎng)期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定,掌握著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識(shí),便于有效控制醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個(gè)部門(mén)主管更有利于醫(yī)保的發(fā)展,理論上仍是各執(zhí)一詞,爭(zhēng)執(zhí)不下。
從國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革的進(jìn)程來(lái)看,衛(wèi)生行政管理職能和社會(huì)保障管理職能出現(xiàn)整合趨勢(shì)。20xx年,日本將厚生省與勞動(dòng)省合并成立厚生勞動(dòng)省,擔(dān)負(fù)醫(yī)療保障、國(guó)民健康等職責(zé);20xx年,德國(guó)將勞動(dòng)和社會(huì)政策部的社會(huì)保障職能與衛(wèi)生部合并,組建成新的衛(wèi)生和社會(huì)保障部;意大利則在20xx年將衛(wèi)生部和勞動(dòng)與社會(huì)保障部合并成立勞動(dòng)、衛(wèi)生與社會(huì)政策部,綜合管理各項(xiàng)社會(huì)保障職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計(jì),在人類發(fā)展指數(shù)較高并建立了法定醫(yī)療保障制度的55個(gè)國(guó)家或地區(qū)中,有37個(gè)國(guó)家或地區(qū)(占67.3%)是將醫(yī)療保障(或加上工傷保險(xiǎn)等)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)籌管理的。
此外,經(jīng)合組織中83.3%的成員國(guó),以及7國(guó)集團(tuán)的全部成員國(guó),也都是實(shí)行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理體制的14。由此,鑒于世界各國(guó)衛(wèi)生行政管理職能和社會(huì)保障管理職能出現(xiàn)整合的趨勢(shì),結(jié)合我國(guó)現(xiàn)行“大部制”改革,建議合并衛(wèi)生部門(mén)與人社部門(mén),建立衛(wèi)生與社會(huì)保障部,以明確公民健康權(quán)的責(zé)任主體,協(xié)調(diào)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)政策,同時(shí)將管理成本內(nèi)部化,避免部門(mén)之間的推諉與扯皮。
綜上所述,隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從“團(tuán)體性”走向“全民性”,醫(yī)保制度的一體化成為各國(guó)的共同目標(biāo),在這一轉(zhuǎn)型的歷史進(jìn)程中,原有的保險(xiǎn)機(jī)制逐漸淡出,福利傾向日漸明顯,這就給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和主管機(jī)構(gòu)制度建設(shè)帶來(lái)深刻變化。結(jié)合我國(guó)醫(yī)改的實(shí)際情況,應(yīng)引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、完善居民收入界定、推動(dòng)管理職能整合等,以加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化發(fā)展的步伐。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文12
摘要:我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)的發(fā)展呈現(xiàn)一個(gè)新的發(fā)展趨勢(shì),國(guó)家為了將各大企業(yè)與個(gè)人承擔(dān)的相應(yīng)義務(wù)減輕,20xx年全國(guó)各個(gè)地區(qū)也逐漸適當(dāng)將醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況加以改善,共同施行醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。在繳費(fèi)進(jìn)一步減少的同時(shí),各大企業(yè)需要提升醫(yī)療保險(xiǎn)等資金的利用率,進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的可行性、可持續(xù)發(fā)展性。本文將醫(yī)療保險(xiǎn)方面的資金做了分類總結(jié),找出一些醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用率比較低的問(wèn)題,并提出了相應(yīng)的使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金;使用效率;研究
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理體制的進(jìn)一步提高與發(fā)展,使得我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理方面也取得了不小的成就,也基本符合現(xiàn)階段人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求,所以,務(wù)必對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用進(jìn)行合理的監(jiān)督管理,以保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定發(fā)展。由此可以看出,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)必須遵循國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī),并找出監(jiān)督管理制度中的不足,加以改正,形成一個(gè)完整并符合實(shí)際情況的監(jiān)督管理系統(tǒng),適時(shí)增強(qiáng)監(jiān)督管理意識(shí),使監(jiān)督管理發(fā)揮其最大的效能,使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支出超出預(yù)期限額的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。
一、現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)督管理方面存在的不足
。1)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率與使用效率較低。我國(guó)的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有一個(gè)目標(biāo),那就是“以收定支,略有結(jié)余”,以它為目標(biāo)進(jìn)行管理監(jiān)督,同時(shí),對(duì)相應(yīng)的醫(yī)院實(shí)施預(yù)算定額方式的管理體制,盡管有相當(dāng)一些醫(yī)院可以達(dá)到“以收定支,略有結(jié)余”的發(fā)展目標(biāo),但有些醫(yī)院比較擔(dān)心自己本院的收入不穩(wěn)定,這樣就會(huì)想盡一切辦法使自己的資金額度增加,如病人在醫(yī)院看病時(shí),將病情嚴(yán)重程度分隔開(kāi)來(lái),病情較輕的患者也適當(dāng)建議病人住院觀察,在給予患者相應(yīng)的藥物時(shí),盡可能增加自己的定額費(fèi)用,相關(guān)醫(yī)院總是運(yùn)用此類方式會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資金更多的支出,也會(huì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率。
。2)醫(yī)療保險(xiǎn)募集資金的時(shí)候,會(huì)增加成本也伴隨著違規(guī)的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)的資金需要進(jìn)行一些類似于征收、繳納以及管理的相關(guān)過(guò)程,這涉及的范圍很廣,基本上覆蓋各個(gè)部門(mén)與相應(yīng)環(huán)節(jié),其主要包含一些對(duì)勞動(dòng)人員保障工作、經(jīng)濟(jì)、金融以及醫(yī)療方面的,假設(shè)這些相關(guān)部門(mén)不能做到信息流通,不能及時(shí)相互傳輸信息,或者傳輸?shù)妮^慢,都會(huì)使整個(gè)過(guò)程的速度降低,這就導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資金的監(jiān)督管理更加難,這些不足基本體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的募集過(guò)程中,此過(guò)程較為復(fù)雜,任務(wù)難度也是很大的,這就需要相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的募集工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn),這就可能導(dǎo)致資金籌集過(guò)程中的人員、財(cái)力以及物力的成本相應(yīng)增加。
。3)出現(xiàn)了一些不必的醫(yī)療保險(xiǎn)資金的浪費(fèi)。有時(shí)服務(wù)于投保人員為投保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)等工作人員,會(huì)經(jīng)不起利益的誘惑,做出一些不合法的事情,導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)資金浪費(fèi),這些醫(yī)療服務(wù)工作人員想要得到較多的經(jīng)濟(jì)收益,就會(huì)使其不管病情嚴(yán)重與否都使用高檔次的、高消費(fèi)的藥品或器材,使用價(jià)格更貴的醫(yī)療設(shè)備而不是用價(jià)格相對(duì)便宜的醫(yī)療器械,運(yùn)用這些方式來(lái)提高自身的收益,導(dǎo)致這些醫(yī)療服務(wù)工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查,同時(shí)使得價(jià)格很高的藥物作為了某些醫(yī)療服務(wù)人員的主要醫(yī)療方法,甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行獎(jiǎng)懲措施,來(lái)提升工作人員的工作效率,并間接的引導(dǎo)其工作人員對(duì)投保人員進(jìn)行一些完全不必的藥物與器械檢查。
(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息建設(shè)方面較不嚴(yán)謹(jǐn),使得資金在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中收益很少。我國(guó)現(xiàn)階段還沒(méi)有研發(fā)出適合我國(guó)國(guó)情的一套完整的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理體制,全部都是由募集資金的地區(qū)自己開(kāi)發(fā)出來(lái)的,并不統(tǒng)一,所以,信息建設(shè)方面并不嚴(yán)謹(jǐn),原因之一是我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依舊在開(kāi)發(fā)信息技術(shù),而且沒(méi)有投入足夠的資金,這會(huì)使信息網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)延遲,更加會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)體制中的相應(yīng)數(shù)據(jù)在總結(jié)時(shí)出現(xiàn)誤差。
。5)缺失了財(cái)務(wù)方面監(jiān)督管理的.主體,也缺失了內(nèi)部的監(jiān)督管理體制。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理的主體所包括的范圍比較廣,例如勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)審計(jì)機(jī)構(gòu)等等,這些機(jī)構(gòu)之間是有一定的監(jiān)督管理任務(wù)的,其責(zé)任并沒(méi)有很好的分開(kāi),所以在施行監(jiān)督管理工作時(shí),就常常會(huì)重疊在一起,這就阻礙財(cái)務(wù)管理部門(mén)發(fā)揮其監(jiān)督管理的效能,但是內(nèi)部缺少一定的優(yōu)化的監(jiān)督管理體制,就會(huì)使監(jiān)督管理的嚴(yán)謹(jǐn)性與公平公正性缺失,同時(shí)也會(huì)使監(jiān)督管理的工作人員的工作效率降低,甚至因?yàn)橐患核嚼劤纱蟮湥瑖?yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的穩(wěn)定發(fā)展。
二、針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的不足提出的措施
。1)加大監(jiān)督管理的力度。我國(guó)現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況,所以相關(guān)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)要加大其監(jiān)督管理力度,嚴(yán)查徹查這些不合理的情況,找到其發(fā)生的原因并進(jìn)行嚴(yán)格懲罰,只有這樣,才可能使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的濫用得以避免,與此同時(shí),還需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收入支出做到更加謹(jǐn)慎的監(jiān)督檢查,觀察其是否符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī),如有違規(guī),要更加嚴(yán)格地懲罰。
。2)加強(qiáng)信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)其中的信息體系方便各個(gè)機(jī)構(gòu)之間的信息交流與傳播,也給予了投保人員更加便捷的服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)體制也可以使投保人員的需要得以滿足,實(shí)時(shí)監(jiān)督控制投保人員的看病就醫(yī)拿藥的情況,所以,想要使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率更高,就必須加強(qiáng)信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設(shè),就務(wù)必加強(qiáng)信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設(shè),促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加完善,可以切實(shí)將違反規(guī)定消耗費(fèi)用的情況減少,切實(shí)保證投保人員的獲益。
。3)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療方面的服務(wù)的監(jiān)督管理。為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)方面的監(jiān)督管理,應(yīng)該先在相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)建更加完善的內(nèi)部監(jiān)督管理體制,并把相關(guān)的考試要點(diǎn)分發(fā)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)醫(yī)療服務(wù)診室,使得醫(yī)療服務(wù)人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的,也要履行自己的任務(wù),更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查,才能使違規(guī)的現(xiàn)象減少。
。4)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的流通與溝通。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也要與財(cái)務(wù)與稅務(wù)機(jī)構(gòu)要保持適當(dāng)?shù)穆?lián)系。同時(shí),也要加強(qiáng)與公安民政機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系。除此之外,也要與衛(wèi)生紀(jì)檢機(jī)構(gòu)聯(lián)系,加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)部門(mén)聯(lián)系,還要與工商部門(mén)加強(qiáng)合作交流。
(5)優(yōu)化財(cái)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)資金的內(nèi)部與外部的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理體制中仍然存在一些不足,想要完善財(cái)務(wù)監(jiān)督管理體制,需要在內(nèi)部創(chuàng)建優(yōu)化的內(nèi)部監(jiān)督管理體制,使各個(gè)機(jī)構(gòu)之間的任務(wù)的分工更加清楚,與此同時(shí),國(guó)家應(yīng)該創(chuàng)建相應(yīng)的法律法規(guī),使財(cái)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)更加規(guī)范化。醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障著投保公民的健康,進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的監(jiān)督管理,找出監(jiān)督管理過(guò)程中存在的不足,并提出相應(yīng)的解決對(duì)策,以此來(lái)保障投保人員的切實(shí)利益,使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率與使用效率適當(dāng)升高。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文13
1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員的概念
所謂異地就醫(yī)人員,是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員,其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地,但是其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍然在原工作單位所在地[3]。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成:異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來(lái),上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長(zhǎng),特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年,醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬(wàn)人,占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中,三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高(29.8%),從門(mén)、急診人次來(lái)看,上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來(lái)就醫(yī)占比為6.0%,其中占比最高的為三級(jí)醫(yī)院(8.2%)。從醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看,20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門(mén)診費(fèi)用占比8.0%,住院費(fèi)用占比為24%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高,為31.0%。從服務(wù)量來(lái)看,醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級(jí)醫(yī)院,以20xx年住院為例,約71.8%的外來(lái)就醫(yī)流向三級(jí)醫(yī)院[5]。由此可見(jiàn),三級(jí)醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對(duì)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來(lái)“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用,具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面:首先,醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來(lái)某三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科,這些患者多為疑難雜癥,大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō),是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次,醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來(lái)越多,所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次,醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來(lái)源。醫(yī)院收入30%來(lái)自醫(yī)保異地就醫(yī)人員,部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。
4研究對(duì)象及方法
本文根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容對(duì)上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間,醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問(wèn)卷,有效問(wèn)卷508份,問(wèn)卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),使用SPSS19.0、Excel等工具對(duì)問(wèn)卷中的個(gè)人信息、醫(yī)療就診、個(gè)人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,加以整理分析,闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見(jiàn)表1。問(wèn)卷結(jié)果顯示,調(diào)查人群來(lái)自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示,在上海人口的增量中,從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來(lái)人口中,有63.3%來(lái)自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來(lái)源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?梢钥吹,此次問(wèn)卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近,為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問(wèn)卷中,異地安置人員(離休、退休人員回到原居住地等)占15.55%,這是異地就醫(yī)的主要人群之一,通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地,異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%,該類患者多為重大、疑難疾病患者,因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺,不能治療,到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高,成為異地就醫(yī)管理的棘手問(wèn)題。異地工作人員占10.63%,這類患者雖然數(shù)量較少,但通常情況下都是事后才會(huì)通知醫(yī)保部門(mén),醫(yī)保部門(mén)不。能進(jìn)行及時(shí)有效的`監(jiān)控。其他人員(包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等)占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問(wèn)卷顯示,有42.52%問(wèn)卷人員對(duì)當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”;有33.86%問(wèn)卷人員表示對(duì)醫(yī)保政策“部分了解”;還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明,近些年來(lái),隨著醫(yī)改的不斷深入,政府對(duì)異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大,異地患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問(wèn)卷中顯示,僅有78人能具體說(shuō)出門(mén)診、住院的報(bào)銷比例。這表明,政府在加大宣傳的力度的同時(shí),信息公開(kāi)的程度仍然不夠,政策不夠透明。筆者特地對(duì)長(zhǎng)三角統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長(zhǎng)三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議,以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者,可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。問(wèn)卷顯示,有128名問(wèn)卷調(diào)查者來(lái)自上述16個(gè)城市,但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中,他們了解的方式,主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問(wèn)后略知相關(guān)政策。而通過(guò)“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保(社保)部門(mén)發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說(shuō)明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理
問(wèn)卷中,有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診,占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前,醫(yī)院與某區(qū)級(jí)中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。20xx年某三級(jí)甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門(mén)診。與母體醫(yī)院相比,醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒(méi)有考慮到病人病情的復(fù)雜性,但其門(mén)診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面,因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置,同時(shí)部分醫(yī)院為二級(jí)中心醫(yī)院,就診患者人數(shù)不多,入院等待時(shí)間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī),可選擇住院相對(duì)寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診,患者不僅可以享受某三級(jí)甲等醫(yī)院的教授資源,同時(shí)可快速入院,且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難,看病貴”問(wèn)題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問(wèn)題
5.5.1各地不同的政策,醫(yī)生無(wú)法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目等,導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。問(wèn)卷顯示,有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一,對(duì)接困難”。全國(guó)醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面,雖然國(guó)家制定有全國(guó)醫(yī)保藥品目錄,但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,以及對(duì)藥品的需要程度,制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報(bào)銷時(shí),是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面,每個(gè)地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門(mén)診住院享受的報(bào)銷方式等眾多的條件,由于這些不同要求的限制,沒(méi)有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度,導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過(guò)程及過(guò)后的報(bào)銷程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí),醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報(bào)銷范圍的不統(tǒng)一,也給醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保管理帶來(lái)困難。因各地報(bào)銷范圍的不同,導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開(kāi)具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠,異地與醫(yī)院之間沒(méi)有建立有效的溝通渠道。目前,絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過(guò)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報(bào)銷”的方式進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷,造成了他們報(bào)銷的不便。正是因?yàn)獒t(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒(méi)有建立有效的信息溝通渠道,雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議,再無(wú)任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展,使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報(bào)銷。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無(wú)法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求,“看病難”問(wèn)題亟待解決。問(wèn)卷顯示,“路程遙遠(yuǎn),專家號(hào)難求”、“住院等待時(shí)間較長(zhǎng)”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國(guó)各地的疑難雜癥患者就診。專家門(mén)診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)量,“看病難”已成為亟待解決的問(wèn)題。
5.5.4對(duì)異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來(lái)看,他們?cè)诓』缄P(guān)系中處于主體地位,因?yàn)槠湔莆罩饕尼t(yī)療資源,這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等,更包括無(wú)形的醫(yī)療知識(shí),但同時(shí)病人沒(méi)有專業(yè)的醫(yī)療常識(shí),在就醫(yī)過(guò)程中只能聽(tīng)從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過(guò)度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來(lái)看,部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞,騙取額外的保險(xiǎn)金利益。冒名頂替騙取保險(xiǎn)金、報(bào)銷過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫(yī)院可以在治病救人的同時(shí),提醒患者異地報(bào)銷相關(guān)手續(xù),更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者,醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報(bào)銷的告知工作,提醒患者做好異地報(bào)銷材料,減少患者因材料不齊來(lái)回兩地的困難。
6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異,在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后,各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對(duì)象與本地同等的醫(yī)保待遇,采取同樣的管理措施。同時(shí),醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。
。1)醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議,加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管;
。2)醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通患者信息,對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格,凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后,需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
。3)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核,強(qiáng)化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺(tái)
目前我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和管理系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況進(jìn)行自行開(kāi)發(fā),此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素,造成我國(guó)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)模式:模式一,異地醫(yī)保部門(mén)測(cè)算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度,并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái),對(duì)在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核,對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除(資料來(lái)源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》)。模式二,醫(yī)保異地患者仍使用墊付制,與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后,醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門(mén),異地醫(yī)保部門(mén)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷。
6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理,有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置,優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對(duì)醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面:
。1)提供轉(zhuǎn)診的綠色通道,減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時(shí)間;
(2)醫(yī)療信息共享,減少病痛,降低醫(yī)療費(fèi)用;
。3)設(shè)置輔助診斷中心,確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù);
。4)專家開(kāi)展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問(wèn)題;
。5)使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用,享受三級(jí)醫(yī)院服務(wù)。集團(tuán)對(duì)不同成員的定位是,重點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機(jī)重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù);二級(jí)醫(yī)院和其他?漆t(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工中,核心醫(yī)院派專家到合作專科醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù),或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時(shí)無(wú)法診斷,則有核心醫(yī)院專家在線或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者,醫(yī)院轉(zhuǎn)診開(kāi)通綠色通道。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文14
20xx年5月,按照山東淄博市政府的部署要求,歸人社部門(mén)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和歸衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)要合進(jìn)行整合,同年8月,沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門(mén)劃入人社部門(mén),原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行至年底,20xx年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后的過(guò)渡期,在這期間居民的參保繳費(fèi)、住院統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)的開(kāi)展都非常順利,唯獨(dú)覆蓋人員最廣的門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸,工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項(xiàng)惠民政策的執(zhí)行充滿阻力?下面是筆者針對(duì)農(nóng)村居民門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。
一、門(mén)診統(tǒng)籌工作中存在的問(wèn)題及原因
(一)對(duì)制度理解存在偏差
門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)展的目的是解決參保居民日常在門(mén)診、社區(qū)的就診問(wèn)題,積極引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”,最終達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是,目前農(nóng)村參保居民對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解,他們認(rèn)為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢(qián)醫(yī)療待遇,是他們個(gè)人的真實(shí)存在的現(xiàn)金,甚至有的村民認(rèn)為個(gè)人一年不生病不吃藥,到年底村醫(yī)必須退給他40元,完全不理解門(mén)診系統(tǒng)。
。ǘ┐寮(jí)衛(wèi)生室的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不合理,承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)有困難
一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣,以農(nóng)業(yè)人口為主,山區(qū)面積大,人口居住分散。據(jù)相關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)數(shù)字統(tǒng)計(jì),沂源縣行政村633個(gè),大大小小的'自然村加在一起超過(guò)1000個(gè),聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中,在村民人數(shù)1000人以上的大村,村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個(gè)左右,多的甚至達(dá)5個(gè);但是在人口稀少、坐落偏遠(yuǎn)的小村莊卻沒(méi)有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)偏大。據(jù)統(tǒng)計(jì),沂源縣共有村醫(yī)1000余人,年齡最小的村醫(yī)27歲,年齡最大的村醫(yī)74歲,50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的人寥寥無(wú)幾,大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來(lái),他們年齡大、學(xué)歷低,對(duì)政策的理解較差;相對(duì)年輕的村醫(yī),就是年齡在40歲以下的,基本是老村醫(yī)的子女,屬于子承父業(yè),也沒(méi)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí),即使有學(xué)歷,也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此,門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。
。ㄈ┲贫仍O(shè)計(jì)不合理
制度設(shè)計(jì)過(guò)于煩瑣。分為一次報(bào)銷和二次報(bào)銷,并且在報(bào)銷時(shí)對(duì)藥品規(guī)定了不同的自負(fù)比例,政策設(shè)計(jì)頗高深,村民難以理解,相較新農(nóng)合一目了然的報(bào)銷政策,村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費(fèi)程序復(fù)雜,不符合村醫(yī)和老百姓的就診習(xí)慣。村級(jí)衛(wèi)生室都是個(gè)體經(jīng)營(yíng),一般是村醫(yī)自己包辦所有一切,包括就診、開(kāi)手工處方、聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的錄入,F(xiàn)實(shí)情況是,村醫(yī)年齡大,電腦操作基本不會(huì)。另外,對(duì)于發(fā)生的小額門(mén)診費(fèi)用,例如買(mǎi)個(gè)創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢(qián)的藥費(fèi),如果按照即時(shí)結(jié)算的要求,村醫(yī)能夠掙到的利潤(rùn)都不夠網(wǎng)費(fèi)、電腦、打印機(jī)和打印紙的成本開(kāi)支。還有,村級(jí)衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)中的病名,更是不切實(shí)際,不能滿足村醫(yī)的需求,系統(tǒng)中現(xiàn)有200個(gè)病名,大多是醫(yī)院手術(shù)類的病種以及腫瘤名稱,但是對(duì)于村醫(yī)開(kāi)藥而言能用的、常用的有多少?另外村醫(yī)在這次的門(mén)診報(bào)銷結(jié)算中,需要聯(lián)網(wǎng)、購(gòu)置電腦、打印機(jī)、打印紙等,成本非常高。實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)簽約不合理。在村民的就醫(yī)習(xí)慣中,對(duì)于本村中有多個(gè)衛(wèi)生室,村民就醫(yī)選擇相對(duì)自由,因?yàn)榇遽t(yī)的技術(shù)有限,這次找王二看肚子疼,如果治不好下次就找李三再看;但是對(duì)于沒(méi)有村醫(yī)的空白村,就診會(huì)十分困難,村民需要跑出幾里之外到鄰村看病,如果周圍的鄰村有好幾個(gè),村民在就醫(yī)選擇時(shí)會(huì)根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來(lái)決定。因此,將門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約,在村民中引起了強(qiáng)烈不滿。一方面限制了就醫(yī),村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī);另一方面對(duì)于一村多室的村民,定點(diǎn)簽約的選擇無(wú)形中給村民制造了矛盾,同村的居民大多是莊親,在簽誰(shuí)與不簽誰(shuí)的問(wèn)題上都不愿得罪人,因此簽約工作特別不利于本村的團(tuán)結(jié)安定;最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展,特別是醫(yī)療水平相對(duì)較高的村醫(yī),門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)簽約,造成了不公平競(jìng)爭(zhēng),政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī),而不是根據(jù)醫(yī)療水平來(lái)自由選擇。
(四)缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制
一是根據(jù)政策設(shè)計(jì),現(xiàn)在對(duì)村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院,具體內(nèi)容包括簽約管理、待遇結(jié)算和日常監(jiān)督。但是,鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關(guān)系?他們同屬于衛(wèi)生部門(mén)管理,在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級(jí)關(guān)系,是相互依靠、相互支持的關(guān)系,衛(wèi)生院不承擔(dān)村醫(yī)的工資,但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生管理,可以說(shuō)在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關(guān)系下,如何進(jìn)行有效的監(jiān)管?二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后,對(duì)于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒(méi)有政策文件進(jìn)行統(tǒng)一要求,目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套,形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門(mén)業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn),醫(yī)療保險(xiǎn)方面對(duì)各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費(fèi)征繳、慢性病信息錄入和藥費(fèi)錄入工作,相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)力卻沒(méi)有,最有效地監(jiān)管抓手是費(fèi)用結(jié)算,但這項(xiàng)權(quán)限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中,并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無(wú)法查詢,此種情況下,鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設(shè)。
二、建議及對(duì)策
。ㄒ唬┘訌(qiáng)宣傳,確保人盡皆知
思想是行動(dòng)的先行者,只有在思想上轉(zhuǎn)變了,具體工作的推進(jìn)才能暢通無(wú)阻。工作中,繼續(xù)加大宣傳的力度,多方位多角度、無(wú)縫隙地對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行政策宣傳,其中特別要加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓(xùn),因?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)是門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執(zhí)行者,確保這部分人搞懂、領(lǐng)會(huì)政策內(nèi)容,此項(xiàng)工作的推進(jìn)會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。
。ǘ┖侠聿季执逍l(wèi)生室,優(yōu)化村醫(yī)隊(duì)伍
目前,沂源縣仍有近百個(gè)空白村,一是村落偏遠(yuǎn)、人口稀少,自始至終就沒(méi)有過(guò)村衛(wèi)生室;二是曾經(jīng)有過(guò)村衛(wèi)生室,由于村醫(yī)年事已高無(wú)法再行醫(yī)或者由于收益過(guò)低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示,近三年沂源縣沒(méi)有一個(gè)受過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列,久而久之,鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍將會(huì)逐漸減少,空白村將會(huì)越來(lái)越多。因此,要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,通過(guò)政府調(diào)節(jié)扶持,逐步落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)待遇,慢慢建立起一支有經(jīng)驗(yàn)、有知識(shí)、高素質(zhì)的鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍,確保政府各項(xiàng)惠民政策的有效推進(jìn)。
。ㄈ﹥(yōu)化制度設(shè)計(jì),改變定點(diǎn)簽約模式
在政策設(shè)計(jì)上,根據(jù)區(qū)縣實(shí)際情況,分層次、有區(qū)別地對(duì)待,對(duì)于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實(shí)際,制定的政策要簡(jiǎn)單易懂,讓參保居民一看就明白,逐步放寬藥品的報(bào)銷比例,減少10%、20%自負(fù)費(fèi)用的數(shù)量;對(duì)于門(mén)診定點(diǎn)的簽約,二檔繳費(fèi)居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可,在本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結(jié)算,類似于住院報(bào)銷,僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報(bào)銷比例即可,這樣仍舊可以滿足二次補(bǔ)償費(fèi)用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)取,同時(shí)也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾,給村醫(yī)提供相對(duì)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。
(四)簡(jiǎn)化操作程序,貼合村醫(yī)實(shí)際
特別是改進(jìn)村級(jí)醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中病名的設(shè)置,不用太細(xì)化分類,僅設(shè)置基本的大類即可,否則一個(gè)參保人員既鬧肚子又有高血壓病,該如何開(kāi)處方?另外,在手寫(xiě)處方與電子處方相對(duì)應(yīng)的要求中,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簡(jiǎn)化,村醫(yī)在日常工作中,還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù),每天需要填寫(xiě)服務(wù)臺(tái)賬,現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面既要求開(kāi)手寫(xiě)處方又要求錄入電子信息,按照目前村醫(yī)的知識(shí)水平,確實(shí)很難做好,并且就算村醫(yī)在就診時(shí)能夠認(rèn)真履行各項(xiàng)手續(xù),村民也沒(méi)有耐心去等待。因此適當(dāng)簡(jiǎn)化操作流程,放權(quán)給村醫(yī),事后通過(guò)有效地監(jiān)管來(lái)提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
(五)完善監(jiān)管機(jī)制,預(yù)留相關(guān)權(quán)限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
迫切希望相關(guān)技術(shù)部門(mén)抓緊完善各項(xiàng)監(jiān)管和查詢功能,尤其需要對(duì)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進(jìn)行重新設(shè)計(jì),要在村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)對(duì)賬方面增加審批環(huán)節(jié),鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認(rèn)為費(fèi)用不合理或者有疑問(wèn),可拒付費(fèi)用,得完全審核后再付款,以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文15
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進(jìn)一步深化,特別是在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對(duì)基本藥物實(shí)行零差率銷售后,城鄉(xiāng)居民“看病難”,“看病貴”和“因病致貧”,“因病返貧”等問(wèn)題在一定程度上得到了解決。但是,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的過(guò)程中,也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對(duì)等,未充分體現(xiàn)公平的國(guó)民待遇原則。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要異同點(diǎn)。
(一)相同點(diǎn)。
1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點(diǎn)之初和實(shí)施前期,均設(shè)有門(mén)診家庭賬戶(門(mén)診家庭補(bǔ)償金),按個(gè)人繳費(fèi)的一定比例劃入。
3、住院均設(shè)有住院補(bǔ)償起付線和住院補(bǔ)償比。
4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。
5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費(fèi)用開(kāi)支較大,家庭困難符合申請(qǐng)大病醫(yī)療救助條件的特定對(duì)象,均可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
6、參保城鄉(xiāng)居民符合計(jì)劃生育政策的住院分娩,均享受生育補(bǔ)助待遇。
。ǘ┎煌c(diǎn)。
以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。
20xx年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年xx元;城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分成年人和未成年人,即成年人為每人每年xx元,未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額成年人為每人每年xx元,未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。
一是個(gè)人繳費(fèi)劃入門(mén)診家庭賬戶(門(mén)診家庭補(bǔ)償金)或門(mén)診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元(個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)xx元),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為個(gè)人繳費(fèi)的xx%,即成年人為每人每年xx元,未成年人為每人每年xx元。
二是統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對(duì)象為每人每年xx萬(wàn)元,城鎮(zhèn)居民參保對(duì)象為每人每年xx萬(wàn)元。
三是風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人,因疾病或沒(méi)有第三方責(zé)任的意外事故死亡的,由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金xx萬(wàn)元,而新農(nóng)合參保對(duì)象則沒(méi)有此項(xiàng)待遇。
四是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級(jí)統(tǒng)籌,并統(tǒng)一納入居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年xx元,未成年人每人每年xx元(繳費(fèi)統(tǒng)一在本人門(mén)診家庭補(bǔ)償金抵繳,本人不再繳費(fèi)),而新農(nóng)合參保對(duì)象則未納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。
由于參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異,城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計(jì),20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達(dá)到xx萬(wàn)人,參合率達(dá)xx%,但城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)為xx萬(wàn)人,比上年減少xx萬(wàn)人,城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。
由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率,出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實(shí)際情況,這些未參保居民一旦意外患上大病,將給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時(shí),由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對(duì)等,致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補(bǔ)償也不一樣,因而對(duì)其家庭在經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生的影響也不一樣。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對(duì)等,未充分體現(xiàn)公平的國(guó)民待遇原則。
在我國(guó)經(jīng)歷30余年的改革開(kāi)放之后,我國(guó)的國(guó)力和財(cái)力有了很大提高,讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇,得到公平的醫(yī)療保障,是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì),也是改善民生、構(gòu)建和諧社會(huì)不可忽缺的重要內(nèi)容之一。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設(shè)兩套不同的管理機(jī)構(gòu),大大增加了其運(yùn)行成本。
目前,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般由人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局的下屬機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機(jī)構(gòu)—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)管理。兩套機(jī)構(gòu),兩套人馬,分別辦公,分屬不同的'主管部門(mén),不僅大大增加了其運(yùn)行成本,也不利于提高工作效率。
三、應(yīng)對(duì)措施。
1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對(duì)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時(shí)地進(jìn)行改革,統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、撤并機(jī)構(gòu)和人員,節(jié)減運(yùn)行成本。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu),將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局進(jìn)行專門(mén)管理。機(jī)構(gòu)和人員撤并后,不僅可以大大節(jié)省其運(yùn)行成本,包括個(gè)人參保費(fèi)的收繳成本,同時(shí)還可簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)療單位的結(jié)算手續(xù),提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的工作效率。
3、統(tǒng)一個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本做法,分別設(shè)立成年人和未成年人兩檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),但具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一作出規(guī)定。
4、統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)助政策。由國(guó)家醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定,并明確規(guī)定中央和地方各級(jí)財(cái)政的配套比例,以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有足夠的資金來(lái)源和增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)能力。
5、統(tǒng)一相關(guān)待遇。對(duì)個(gè)人繳費(fèi)劃入門(mén)診家庭賬戶(門(mén)診家庭補(bǔ)償金)或門(mén)診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn),以及統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償金及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)待遇作出統(tǒng)一規(guī)定,確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國(guó)民醫(yī)保待遇。
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