醫(yī)療保險(xiǎn)論文[推薦]

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文1

　　醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，其中重要原因之一是不同地區(qū)財(cái)政收入的失衡[3]（p31），這也是我國(guó)醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一。因財(cái)政收入的失衡不得不考慮醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟(jì)強(qiáng)于中部，中部強(qiáng)于西部，各個(gè)地區(qū)為自身利益著想，逐步形成了“一級(jí)保一級(jí)，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系還很難在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一接續(xù)。這樣，各統(tǒng)籌區(qū)域之間的繳費(fèi)數(shù)額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區(qū)的繳費(fèi)數(shù)額、享受條件和待遇水平均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西部地區(qū)，勞動(dòng)力因自身需要從落后地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)較為常見(jiàn)。據(jù)人力資源與社會(huì)保障部農(nóng)村調(diào)查組資料顯示，農(nóng)民工外出遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（珠三角、長(zhǎng)三角以及環(huán)渤海地區(qū)）就業(yè)的人數(shù)較多，這幾個(gè)區(qū)域面積總計(jì)加起來(lái)不到中國(guó)國(guó)土總面積的14%，卻承載著農(nóng)民工就業(yè)總量的50%。當(dāng)農(nóng)民工從落后區(qū)域遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域時(shí)，一般情況下只轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶基金，而統(tǒng)籌基金是不轉(zhuǎn)移的。為了減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本，促進(jìn)醫(yī)�；�金財(cái)務(wù)管理的穩(wěn)健性，轉(zhuǎn)入地社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)相應(yīng)提高醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的門(mén)檻，從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)最需考慮的問(wèn)題是成本控制，我國(guó)新醫(yī)改目標(biāo)有二，一是擴(kuò)大人群覆蓋面，二是控制醫(yī)保成本。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的做法相當(dāng)于擴(kuò)大了轉(zhuǎn)入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫(yī)保的成本控制增加了一定的難度。在當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算制度下，醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)院收入就會(huì)越高，作為醫(yī)院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢(shì)，且監(jiān)督難以有效實(shí)施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵(lì)機(jī)制，因此尚未有主動(dòng)節(jié)約成本的動(dòng)力。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為外部管理方，無(wú)法介入醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)，也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本已迫在眉睫。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制存在的問(wèn)題

　　當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的支持力度遠(yuǎn)落后于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的社會(huì)需求，政策法規(guī)還尚未在全國(guó)范圍內(nèi)建立，因此，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。

　　1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制的主體應(yīng)是政府和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對(duì)成本控制主體即責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定不明確，成本控制環(huán)節(jié)認(rèn)識(shí)不夠以及績(jī)效考核不到位，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)缺乏對(duì)違法認(rèn)定的細(xì)則和相應(yīng)的民事責(zé)任的具體規(guī)定、快捷有效的程序，使得醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，在成本控制的實(shí)務(wù)中，當(dāng)需要由專業(yè)人員對(duì)某些不確定因素進(jìn)行估計(jì)、評(píng)判與推理時(shí)，不同工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本分析后的估計(jì)、判斷與推理結(jié)果會(huì)有所不同，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)審查或?qū)嵉卣{(diào)查等手段了解需轉(zhuǎn)續(xù)的農(nóng)民工家庭境況，家庭狀況較好的農(nóng)民工應(yīng)適當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收繳一定的統(tǒng)籌費(fèi)用，這是因?yàn)橐粋�(gè)區(qū)域范圍內(nèi)參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能會(huì)越強(qiáng)。控制主體方面存在的弊端和缺陷促使區(qū)域矛盾（表現(xiàn)為各統(tǒng)籌地區(qū)制度和規(guī)定不一）、城鄉(xiāng)矛盾（表現(xiàn)為人群之間戶籍、收入不同）和制度矛盾問(wèn)題突出。

　　2.控制環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)應(yīng)大致分為轉(zhuǎn)移和接收兩個(gè)環(huán)節(jié)。[6]（p79）轉(zhuǎn)移包括關(guān)系轉(zhuǎn)移和資金轉(zhuǎn)移兩部分，在關(guān)系轉(zhuǎn)移方面，工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時(shí)間、中斷繳費(fèi)時(shí)間、參保類型、實(shí)際繳費(fèi)年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶記錄情況、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移情況等，因此在共付比例和封頂線的補(bǔ)貼額度方面，政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現(xiàn)增加的態(tài)勢(shì)。在資金轉(zhuǎn)移方面，目前較為常見(jiàn)的做法是只轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。由于征繳數(shù)額、待遇水平以及財(cái)政收入等差異明顯，各區(qū)域成本核算的人數(shù)與診療開(kāi)支的測(cè)算不一，貨幣資金(現(xiàn)金、備用周轉(zhuǎn)金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉(zhuǎn)移無(wú)形地增加了轉(zhuǎn)入地成本支出偏差，造成政府測(cè)算偏差，由于有些醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。3.控制方法存在的.問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題，即以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)�；�金管理的會(huì)計(jì)核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現(xiàn)金實(shí)際收付的依據(jù)，僅反映醫(yī)�；�金中以現(xiàn)金實(shí)際支付的部分財(cái)務(wù)支出，卻不能準(zhǔn)確地反映沒(méi)有用現(xiàn)金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫(yī)療服務(wù)供給方給參保者提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶的使用未記錄的費(fèi)用等，這樣一來(lái)，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)工作不得不使轉(zhuǎn)入地接收健康狀況差的農(nóng)民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。

　　農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因

　　農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，牽涉環(huán)節(jié)多，難度大。如何達(dá)到成本控制制高點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)此，成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)為以下四個(gè)方面。

　　1.各統(tǒng)籌單位或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要以地市級(jí)為統(tǒng)籌單位，而新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次導(dǎo)致各區(qū)域分割運(yùn)行。一方面，由于各地的社會(huì)狀況、人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)實(shí)力有所不同，使得費(fèi)用征繳比例、享受待遇、賬戶管理及門(mén)診特殊病種報(bào)銷比例、基本藥品、診療、服務(wù)設(shè)施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統(tǒng)籌區(qū)域的衛(wèi)生資源總量有所差異，政府部門(mén)根據(jù)資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺(tái)的政策和法規(guī)也有所不同，其中包括床位費(fèi)補(bǔ)貼、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導(dǎo)致在一定層面上很難發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果，增加了成本管理的風(fēng)險(xiǎn)，降低了基金風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男�率，使得各區(qū)域醫(yī)療保障待遇水平差異明顯，即便是一個(gè)省內(nèi)的各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統(tǒng)一也可能增加了折算和繳費(fèi)認(rèn)可的成本支出，不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)續(xù)。

　　2.各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)尚未建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的困難難以消除。如何有效控制醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)無(wú)障礙化的重要保障。統(tǒng)籌層次低、制度分割運(yùn)行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設(shè)更是影響醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)便捷的重要方面。事實(shí)上，各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上是以地市級(jí)為統(tǒng)籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò)，較發(fā)達(dá)地區(qū)甚至以省級(jí)為單位建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)，使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)。但僅僅以地市級(jí)或省級(jí)為統(tǒng)籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，農(nóng)民工作為我國(guó)重要的勞動(dòng)力資源，流動(dòng)性大，不僅僅是在一個(gè)省或市區(qū)內(nèi)流動(dòng)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍，而在我國(guó)，很多省與省之間沒(méi)有建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不能實(shí)現(xiàn)省與省之間的醫(yī)療資源和政策的共享與通融，這樣一來(lái)，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)存在困難，重復(fù)參保、補(bǔ)繳保險(xiǎn)所發(fā)生的成本難以得到監(jiān)督和控制，使得轉(zhuǎn)續(xù)的成本難以降低。

　　3.會(huì)計(jì)信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚未成型。眾所周知，會(huì)計(jì)的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會(huì)計(jì)信息必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求[8]（p19），只有這樣才能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，而實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)必然要花費(fèi)一定的成本和費(fèi)用。隨著農(nóng)民工因經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁，會(huì)計(jì)信息質(zhì)量對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì)計(jì)信息失真嚴(yán)重，加之會(huì)計(jì)信息質(zhì)量成本特殊性及專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內(nèi)部控制制度來(lái)控制會(huì)計(jì)信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，收支的成本不實(shí)、收益有虛，資金運(yùn)營(yíng)方向不明，將導(dǎo)致難以根據(jù)會(huì)計(jì)信息作出正確的評(píng)判和決策，而造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本的增加。

　　4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合三項(xiàng)制度缺乏銜接機(jī)制。當(dāng)前，我國(guó)三大保險(xiǎn)制度基本處于分割運(yùn)行[9]（p133）、獨(dú)立管理的階段，在繳費(fèi)機(jī)制、共付比例和享受待遇方面，三大保險(xiǎn)都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療設(shè)備方面差異明顯，特別是參加新農(nóng)合的農(nóng)民工跨區(qū)域就業(yè)參加轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)檻高，轉(zhuǎn)續(xù)程序復(fù)雜，固化的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，既不利于實(shí)現(xiàn)人員流動(dòng)和社會(huì)融合，又不利于通過(guò)互助共濟(jì)來(lái)分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，從而很難維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，無(wú)形增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的成本與開(kāi)支。

　　農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本控制的建議

　　現(xiàn)階段，人人享有醫(yī)保大體上已實(shí)現(xiàn)，但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區(qū)域利益分割嚴(yán)重，因而在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本的平穩(wěn)控制，結(jié)合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，提出相應(yīng)對(duì)策。

　　第一，構(gòu)建統(tǒng)一的覆蓋面廣的就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民工的健康狀況了解甚少，而他們的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)如何直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)支出成本的數(shù)量。對(duì)此，省與省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間可構(gòu)建統(tǒng)一的就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)查出農(nóng)民工超支的醫(yī)療費(fèi)用以及診療項(xiàng)目，對(duì)于超支的部分由本人承擔(dān)。同時(shí)，就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)和誘導(dǎo)需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全的大型綜合醫(yī)院，參保就醫(yī)人數(shù)會(huì)比一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)增多，應(yīng)通過(guò)就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)手段建立更為嚴(yán)格的醫(yī)療支出成本的控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)的情況能被及時(shí)準(zhǔn)確地反饋到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，因此，構(gòu)建省與省之間統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和政策的共享與通融，從而監(jiān)測(cè)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本支出非常重要。

　　第二，深化人員編制和結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結(jié)構(gòu)的改革能提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作效率，降低醫(yī)療管理成本。當(dāng)前，一部分工作人員專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，缺乏對(duì)基金支付及其預(yù)算的能力，加之現(xiàn)行的人事體制的局限性導(dǎo)致一部分急需的專業(yè)人才引不進(jìn)來(lái)，使得能進(jìn)能出和效率與激勵(lì)相結(jié)合的人力資源管理制度缺失嚴(yán)重。同時(shí)，一部分人員結(jié)構(gòu)配備不合理也導(dǎo)致了成本的增加。因此要加強(qiáng)人員編制和結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理改革，及時(shí)觀察和預(yù)知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績(jī)效考核激勵(lì)相結(jié)合的人力資源管理制度，從而提高農(nóng)民工在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本控制的效果。

　　第三，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)安排。整合三大保險(xiǎn)制度不僅僅能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系自由轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金在全國(guó)范圍內(nèi)管理的成本。目前，不論征繳費(fèi)用、待遇水平、籌資機(jī)制還是管理體制，三大保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)分割運(yùn)行，缺乏銜接，使得不同保險(xiǎn)制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的，同時(shí)，社會(huì)地位、戶籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)安排，應(yīng)積極引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一征繳費(fèi)用、待遇水平、籌資機(jī)制和管理體制，通過(guò)互助共濟(jì)來(lái)分?jǐn)傖t(yī)�；�金風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理籌資機(jī)制的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，進(jìn)一步減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本支出。

　　第四，構(gòu)建統(tǒng)一的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，農(nóng)民工自由流動(dòng)給轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支出帶來(lái)某些不可預(yù)測(cè)的結(jié)果，因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)建立健全內(nèi)部控制制度（即基金收繳實(shí)行申報(bào)、審核制度，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)實(shí)行復(fù)核、簽批制度）來(lái)控制會(huì)計(jì)信息質(zhì)量成本，讓專業(yè)人員依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供會(huì)計(jì)信息的環(huán)境，即維護(hù)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的合法權(quán)益，立法及專門(mén)審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測(cè)算會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數(shù)據(jù)資料。

　　結(jié)語(yǔ)

　　隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快和戶籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數(shù)量越來(lái)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì)高度關(guān)注。農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫(yī)保基金支出的負(fù)擔(dān)程度，與社會(huì)流動(dòng)、社會(huì)保障、社會(huì)就業(yè)等一系列社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制順利運(yùn)行的砝碼，直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)順利發(fā)展，真正意義上全面實(shí)現(xiàn)“手持醫(yī)�？ǎ�看病全國(guó)通”的目標(biāo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文2

　　醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為我國(guó)醫(yī)療檔案管理工作的重要內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險(xiǎn)基金的管理，是關(guān)系到醫(yī)保管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時(shí)期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員要從認(rèn)識(shí)上提升重要性認(rèn)知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn)，從而以更加積極的姿態(tài)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。

　　1．醫(yī)療保險(xiǎn)檔案特點(diǎn)分析

　　目前我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位的保險(xiǎn)檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險(xiǎn)種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對(duì)于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國(guó)內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案無(wú)論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個(gè)方面，其中醫(yī)代表國(guó)家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對(duì)醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來(lái)看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對(duì)新時(shí)期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對(duì)象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保的進(jìn)步。

　　2．提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的舉措

　　提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢(shì)需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、云計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價(jià)值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題。在管理醫(yī)保檔案的過(guò)程中，要積極對(duì)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊(duì)伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級(jí)等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過(guò)切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個(gè)流程的潛在問(wèn)題，便于問(wèn)責(zé)，做到高效管理，切實(shí)履行各類獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開(kāi)展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過(guò)程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺(tái)與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下，對(duì)醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購(gòu)置各類計(jì)算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的'及時(shí)開(kāi)發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn)，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)，通過(guò)規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問(wèn)題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項(xiàng)創(chuàng)新舉措對(duì)不同門(mén)類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價(jià)值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對(duì)檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門(mén)別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問(wèn)題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對(duì)目錄進(jìn)行梳理與編寫(xiě)，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對(duì)于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對(duì)檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無(wú)疏漏。對(duì)檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會(huì)議，聯(lián)合多個(gè)部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項(xiàng)問(wèn)題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對(duì)象主要為各級(jí)參保單位與參保人員，要積極樹(shù)立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計(jì)算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時(shí)查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門(mén)的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值。考慮到醫(yī)保檔案的服務(wù)價(jià)值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會(huì)各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類問(wèn)題，并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決，通過(guò)各類交流工作會(huì)議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行，未來(lái)要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)�；�金投資、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過(guò)渡與發(fā)展。

　　3．結(jié)束語(yǔ)

　　綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的真實(shí)記載，也是我國(guó)社會(huì)主義保證體系的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平與服務(wù)能力，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理、開(kāi)發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價(jià)值，促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文3

　　目前，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，社會(huì)以及政府對(duì)煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)的參保越來(lái)越重視。國(guó)家很旱就出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫(yī)療幫助時(shí)，企業(yè)給員工的一種保障。隨著我國(guó)醫(yī)療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數(shù)企業(yè)主動(dòng)幫助職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，使職工的醫(yī)療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)療制度時(shí)卻存在著很多問(wèn)題，例如，煤炭企業(yè)在醫(yī)療資金報(bào)銷中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農(nóng)民工等一系列問(wèn)題，導(dǎo)致職工面臨著醫(yī)療潛在的風(fēng)險(xiǎn)，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會(huì)和諧經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。

　　一、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

　　1、人員類型多樣化，不易管理醫(yī)療保險(xiǎn)

　　由于煤炭企業(yè)的人員類型較多，企業(yè)在管理醫(yī)療保險(xiǎn)中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對(duì)惡劣，存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重。因此在我國(guó)的煤炭業(yè)中規(guī)模大、范圍廣、下屬機(jī)構(gòu)多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫(yī)療保險(xiǎn)的職員越來(lái)越多。

　　2、老齡化嚴(yán)重等問(wèn)題

　　目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴(yán)重，然而煤炭企業(yè)工作的時(shí)間較長(zhǎng)。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動(dòng)力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長(zhǎng)期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導(dǎo)致身體抵抗力差。所以，在我國(guó)大型的煤炭企業(yè)中，隨著人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來(lái)越多。同時(shí)，也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理問(wèn)題。

　　3、退休職工分散，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的開(kāi)展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數(shù)來(lái)自五湖四海，多數(shù)退休員工也會(huì)返回家鄉(xiāng)，居住范圍廣。有人患病，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷的情況，這不僅影響企業(yè)的'醫(yī)療保險(xiǎn)管理，也不利于退休職工的醫(yī)療保障。

　　二、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程存在的問(wèn)題

　　1、報(bào)銷程序復(fù)雜

　　目前，我國(guó)煤炭企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)兩種不同的方法進(jìn)行報(bào)銷。第一，歸屬地醫(yī)院就可以直接報(bào)銷。就是說(shuō)不管是本地員工還是外地員工在指定的醫(yī)院就醫(yī)，通過(guò)與病例就可以在就治的醫(yī)院直接結(jié)算，不用到企業(yè)去報(bào)銷。第二，在異地的醫(yī)院就醫(yī)時(shí)需要先支付后報(bào)銷的辦法。異地退休職工在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病，就需要5日內(nèi)通過(guò)電話告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。職工人員在異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人先支付，待結(jié)束后，由職工列明清單、復(fù)印件交與相關(guān)管理部門(mén)，再由企業(yè)月上報(bào)到醫(yī)保中心，經(jīng)過(guò)審核，再返回報(bào)銷的款項(xiàng)給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續(xù)中，需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，操作極其復(fù)雜。

　　2、異地墊付醫(yī)療費(fèi)加重職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

　　在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟(jì)困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內(nèi)。但是，如果生病住院，就要花費(fèi)成千上萬(wàn)，就加大了職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是病情嚴(yán)重的職工經(jīng)濟(jì)壓力就更大。

　　3、異地就醫(yī)個(gè)人承擔(dān)比例高

　　根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，如新礦集團(tuán)近幾年的異地員工住院醫(yī)療的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是38%-45%的比例。比國(guó)務(wù)院公布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)還要高，《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用因控制在20%左右。出現(xiàn)這種原因的主要是:第一，不同地區(qū)的醫(yī)保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫(yī)療項(xiàng)目中出現(xiàn)問(wèn)題。第二，歸屬地的醫(yī)保中心不能有效的對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，導(dǎo)致過(guò)多的治療情況。第三，企業(yè)員工對(duì)屬地醫(yī)保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識(shí)了解相對(duì)封閉。這就是造成職工個(gè)人承擔(dān)比例高的主要原因。

　　三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

　　1、醫(yī)保運(yùn)行規(guī)范的方法

　　首先要設(shè)立專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫(yī)療政策中，政府還沒(méi)有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)保下僅僅使用于屬地指定的醫(yī)院。同時(shí)異地職工的醫(yī)保賬戶資金不規(guī)劃醫(yī)保下內(nèi)。最后是給異地職工提供合理的就醫(yī)指導(dǎo)。根據(jù)新煤礦的異地職工多的情況，專門(mén)負(fù)責(zé)這方面的工作人員要了解相關(guān)的規(guī)章制度以及政策。要及時(shí)的接聽(tīng)異地職工的書(shū)信、電話等咨詢，耐心解答異地職工遇到的問(wèn)題，并且指導(dǎo)他們合理的就醫(yī)，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負(fù)擔(dān)，使異地職工做到能保就保，防止過(guò)度治療等。

　　2、煤炭企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步建立

　　對(duì)于各省、市、鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的部門(mén)應(yīng)以門(mén)診為主，以門(mén)診企業(yè)醫(yī)院治療為主。成立新礦井，各醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)同時(shí)建立醫(yī)院門(mén)診部門(mén)，從而行使醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)職能，通過(guò)利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門(mén)診，利用P0S機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶進(jìn)行結(jié)算。在當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。

　　3、充分利用屬地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用 社保部門(mén)可以利用總額控制的方法對(duì)屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療的作用。煤炭企業(yè)要與醫(yī)院機(jī)構(gòu)修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫(yī)療基金的使用，要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的支付管理進(jìn)行門(mén)診費(fèi)用的支付。同時(shí)希望國(guó)家有關(guān)部門(mén)加大醫(yī)療保險(xiǎn)的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，達(dá)到企業(yè)對(duì)職工參保的管理的統(tǒng)籌。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保的執(zhí)行方式，爭(zhēng)取全國(guó)各大力度的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的投入以及統(tǒng)籌管理。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的措施，一定要做到對(duì)職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。

　　4、提高煤炭企業(yè)職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

　　煤炭企業(yè)應(yīng)制定衛(wèi)生安全的制度，在日常工作中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機(jī)率。定期安排醫(yī)生到基層進(jìn)行身體健康、衛(wèi)生安全檢查等，也可以通過(guò)講座使職工樹(shù)立良好的衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)效益。

　　四、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的必要性

　　醫(yī)療保險(xiǎn)是煤炭企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)的主要內(nèi)容，主要包含了社會(huì)保險(xiǎn)的基本特點(diǎn):社會(huì)性、強(qiáng)制性等。在國(guó)家立法中就包含了醫(yī)療保險(xiǎn)，所以強(qiáng)制實(shí)行和建立有關(guān)制度，即醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔(dān)繳納費(fèi)用，在突發(fā)事故之后會(huì)有相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠償支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，降低勞動(dòng)者患病帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫(yī)療保險(xiǎn)，建立更加完善的醫(yī)療體系，建立完善醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂，不用擔(dān)心沒(méi)有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時(shí)也解決了職工的保障。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅給職工帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的幫助，還給企業(yè)職工帶來(lái)了安慰，消除一切后顧之憂。

　　五、提高煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的建議

　　擴(kuò)大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，為勞動(dòng)者提供基本的醫(yī)療保障;通過(guò)制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制定合理的保險(xiǎn)資金的結(jié)算，私營(yíng)企業(yè)不得片面的實(shí)行內(nèi)部保險(xiǎn);解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)收支不平衡的狀況，政府要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督工作。降低醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格，解決勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)壓力;企業(yè)要做好衛(wèi)生防護(hù)工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。

　　六、結(jié)束語(yǔ)

　　煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)逐步受到社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著國(guó)家一系列的政策出臺(tái)，醫(yī)療保險(xiǎn)成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過(guò)企業(yè)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來(lái)了重大意義，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文4

　　摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用與人民群眾的健康息息相關(guān)，直接關(guān)系著黨在社會(huì)中的形象，并且關(guān)系著社會(huì)的穩(wěn)定，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況關(guān)注度越來(lái)越高，醫(yī)療體制也不斷完善發(fā)展，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審計(jì)工作也日漸重視，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的管控，可以有效避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程中違法亂紀(jì)的行為出現(xiàn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的正常使用，為廣大人民群眾的醫(yī)療健康起到保障作用，本文針對(duì)如何強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作進(jìn)行了簡(jiǎn)單分析。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；審計(jì)；途徑

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于人民群眾的健康保障費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)是否合理有效使用直接影響著人民群眾的健康利益。但是就目前社會(huì)環(huán)境來(lái)講，出現(xiàn)了越來(lái)越多的非法使用醫(yī)療基金的情況，導(dǎo)致真正需要醫(yī)療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會(huì)現(xiàn)象激起了更強(qiáng)的社會(huì)矛盾[1]，非常不利于現(xiàn)代社會(huì)的健康發(fā)展。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，避免違法亂紀(jì)事件發(fā)生，要做好對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作，做好醫(yī)療保險(xiǎn)的審前調(diào)查，對(duì)于本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及運(yùn)行情況進(jìn)行詳細(xì)了解，制定切實(shí)可行的方案，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法使用。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)的意義

　　要想保障好醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理運(yùn)行，必須要從根本入手，對(duì)于繳費(fèi)不時(shí)及繳費(fèi)欠缺情況要做重點(diǎn)審計(jì)，對(duì)于費(fèi)源不充足的情況著重加強(qiáng)管理。針對(duì)基本的一樓了保險(xiǎn)基金，不僅要管理好，更要用到實(shí)處，保障好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，在如今的社保體系中，財(cái)政處于重要位置，財(cái)政部門(mén)對(duì)于社會(huì)保障的預(yù)算，對(duì)于增強(qiáng)用款單位和醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)的責(zé)任有著很大的作用，但是，我國(guó)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保障部門(mén)的預(yù)算是沒(méi)有編制的，所以在使用執(zhí)行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫(yī)療基金使用的合理性，必須要加強(qiáng)相關(guān)的審計(jì)工作，保證使用的規(guī)范性，發(fā)揮好醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，為百姓做好服務(wù)工作，為政府做好幫手[2]。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)中通常會(huì)出現(xiàn)如下幾個(gè)問(wèn)題：第一，非法挪用保險(xiǎn)基金；第二，并未完全納入財(cái)政賬戶統(tǒng)一管理；第三，對(duì)于醫(yī)�；�金的使用撥付不及時(shí)；第四，保險(xiǎn)基金利息的收入損失比較大；第五，醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障的覆蓋面過(guò)低等。針對(duì)此類問(wèn)題，為保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用的規(guī)范性，保障財(cái)政資金的安全，嚴(yán)忌違法亂紀(jì)的情況出現(xiàn)，維護(hù)社會(huì)的整體安定，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)用環(huán)節(jié)的審計(jì)一定要進(jìn)行強(qiáng)化管理。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要環(huán)節(jié)

　　做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的審計(jì)工作，要重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)的征收繳費(fèi)比例進(jìn)行審計(jì)，在征收階段對(duì)是否按照規(guī)定的比例、參保機(jī)構(gòu)、個(gè)人繳費(fèi)金額等進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。針對(duì)使用環(huán)節(jié)中最主要的幾個(gè)方面，一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。主要審查醫(yī)療基金是否用于基本的醫(yī)療保險(xiǎn)支出；二是針對(duì)與醫(yī)療費(fèi)用的撥付是否按時(shí)、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問(wèn)題[3]；三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金在撥付過(guò)程中是否有按照規(guī)定進(jìn)行等。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理環(huán)節(jié)的審計(jì)要嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)制度進(jìn)行審計(jì)，對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理是否合規(guī)定，是否建立有效的.個(gè)人賬戶，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)核算是否合規(guī)合法。

　　三、改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的審計(jì)方法

　　要想對(duì)于醫(yī)療基金的審計(jì)進(jìn)行合理的改進(jìn)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（一）結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)和財(cái)政預(yù)算執(zhí)行審計(jì)兩種審計(jì)形式同時(shí)進(jìn)行，首先要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收支情況進(jìn)行專門(mén)的審計(jì)，從整體范圍對(duì)于社會(huì)保障有一定的掌握和了解，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中投入的人力度、增減變化的預(yù)算有足夠的掌握，對(duì)于醫(yī)療基金保險(xiǎn)在財(cái)政總支出所占比例等進(jìn)行嚴(yán)格的審計(jì)，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)打好基礎(chǔ)。（二）在審計(jì)過(guò)程中要審計(jì)與審計(jì)調(diào)查相結(jié)合，針對(duì)涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的項(xiàng)目，不僅要用到審計(jì)，還要與調(diào)查相結(jié)合，主要進(jìn)行資金的深意，輔助進(jìn)行審計(jì)調(diào)查，亦可將順序調(diào)換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級(jí)審”兩種審查方法相結(jié)合，通過(guò)這兩種審查方法的同時(shí)進(jìn)行，有利于提高整體的審查運(yùn)行，多方面反應(yīng)審查問(wèn)題，形成完整高校的審查機(jī)制[4]。（四）將宏觀審計(jì)和微觀審計(jì)結(jié)合，審查中的微觀審計(jì)，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執(zhí)行效果，重點(diǎn)關(guān)注資金在使用中的普遍性，反映出醫(yī)療保險(xiǎn)基金在社會(huì)使用中的問(wèn)題。（五）將現(xiàn)金的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用到審計(jì)工作中，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)據(jù)量龐大，要想快速提高審計(jì)的廣度和深度，可以在手工審計(jì)中加入計(jì)算機(jī)手段，運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，可以有效地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)效果。

　　四、結(jié)束語(yǔ)

　　在我國(guó)當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作是非常重要的，不僅關(guān)系著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作，更有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作的進(jìn)行中，結(jié)合現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)技術(shù)，利用現(xiàn)代化的工具，優(yōu)化審計(jì)工作，善于轉(zhuǎn)變審計(jì)辦法，重視審計(jì)系統(tǒng)的全面建設(shè)，提高審計(jì)的工作效率，更好的完成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文5

　　1司法判決分析

　　本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審，

　　一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會(huì)保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢(qián)”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對(duì)象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則：一是受害者對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身?yè)p害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。

　　二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過(guò)錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。

　　三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級(jí)法院司法意見(jiàn)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見(jiàn)中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。

　　1.1基于法律規(guī)定

　　最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通則>若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的`賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門(mén)突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來(lái)確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。

　　1.2基于保險(xiǎn)原理

　　我國(guó)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據(jù)，但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定，排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的運(yùn)用，使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國(guó)將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。

　　1.3基于司法意見(jiàn)

　　上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問(wèn)題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號(hào)）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后，被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。

　　2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。

　　2.1制度規(guī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。

　　一是頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。

　　二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。

　　三是險(xiǎn)種名稱，在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種；在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的，應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。

　　2.2產(chǎn)品規(guī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。

　　一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說(shuō)明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金�！�

　　二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì)，根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說(shuō)明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠�，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無(wú)可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無(wú)賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>

　　三是規(guī)范約定追償設(shè)計(jì)，可以借鑒司法意見(jiàn)引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)模�第三者不賠償或者無(wú)法確定第三者的，由本保險(xiǎn)人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險(xiǎn)合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。

　　2.3實(shí)務(wù)規(guī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。

　　一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對(duì)于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)向投保人詢問(wèn)被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購(gòu)買(mǎi)保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。

　　二是規(guī)范承保核保行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對(duì)“保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書(shū)面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，以及在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。

　　三是規(guī)范理賠核賠行為，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險(xiǎn)種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之競(jìng)合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險(xiǎn)種與定額型險(xiǎn)種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的代位追償權(quán)。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文6

　　一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足

　　隨著醫(yī)療體制改革，國(guó)家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問(wèn)題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國(guó)互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。

　　二、發(fā)展趨勢(shì)與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策

　　1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享，綜合運(yùn)用。

　　2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的'基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

　　3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

　　醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國(guó)際、國(guó)內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國(guó)際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國(guó)各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。

　　三、結(jié)論

　　計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對(duì)參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)�；�金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運(yùn)用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文7

　　摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)日漸成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要“購(gòu)買(mǎi)者”，其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)具有一定的制衡性和監(jiān)管性，尤其對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其相比較個(gè)體購(gòu)買(mǎi)來(lái)說(shuō)，更加能夠保障醫(yī)療服務(wù)的有效進(jìn)行。基于此，本文就醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管進(jìn)行分析與研究，希望可以為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡與監(jiān)管

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)建立背景

　　醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由于具有一定的不確定性、信息不對(duì)應(yīng)性、政府干預(yù)性等特征，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入了醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)作為第三方購(gòu)買(mǎi)者，以此予以保障。我國(guó)在1998年之前，一直都在實(shí)行的是以公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。伴隨著經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)模式也發(fā)生了很大的變化，由原來(lái)的國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療慢慢轉(zhuǎn)換為了由個(gè)人、企業(yè)以及國(guó)家共同承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998年，我國(guó)建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用來(lái)此制度保障城鎮(zhèn)就業(yè)人員；20xx年，我國(guó)建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用此制度來(lái)覆蓋廣大農(nóng)村居民；在20xx年建立城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)制度，從而保障城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療。除此之外我國(guó)還有醫(yī)療救助的相關(guān)制度，中國(guó)通過(guò)這些制度使得全國(guó)絕大多數(shù)人民都得到了醫(yī)療保障。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

　　1.醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

　　國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮有著直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來(lái)看，根據(jù)政府和醫(yī)療市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著意義以及表現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療模式主要分為：以英國(guó)為代表的壟斷整合型、以美國(guó)為代表的'市場(chǎng)主導(dǎo)型、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型、以新加坡為代表的公司互補(bǔ)均衡型等。各種醫(yī)療模式都有各自的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也有各自的缺點(diǎn)。德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐與完善，德國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化以及競(jìng)爭(zhēng)化的境界，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)做出了表彰，我們可以參照德國(guó)，并根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)制度。更好地理清費(fèi)用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，加強(qiáng)兩者之間的制衡，從而達(dá)到控制費(fèi)用以及對(duì)質(zhì)量保證的目標(biāo)，在國(guó)際醫(yī)療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及監(jiān)管需要貫徹于兩者交互的過(guò)程當(dāng)中，一個(gè)好的內(nèi)部制衡機(jī)構(gòu)，往往可以達(dá)到激勵(lì)、約束以及協(xié)調(diào)功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)上內(nèi)部醫(yī)療制衡與監(jiān)管作用與功能，除此之外，還應(yīng)要建設(shè)事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機(jī)制評(píng)價(jià)與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)有效控制醫(yī)療支付費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終目標(biāo)。

　　2.談判機(jī)制的構(gòu)建

　　談判機(jī)制的構(gòu)建在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方建立體制的過(guò)程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫(yī)療改革過(guò)程中應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處談判機(jī)制，搭建一個(gè)平臺(tái)，用來(lái)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方與保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商以及討價(jià)還價(jià)的平臺(tái)，此平臺(tái)增加了申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方的發(fā)言權(quán)優(yōu)勢(shì)。此外，提高醫(yī)療經(jīng)辦能力，為申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供了人力幫助，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)，幫助申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員獲得更多的知情信息�？梢詮囊韵路矫娌扇〈胧�。部門(mén)權(quán)力的相互制約。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，一方面需要通過(guò)多部門(mén)相互管制的方式來(lái)進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療服務(wù)管理等部門(mén)各司其職，相互制約，形成良性運(yùn)作機(jī)制。另一方面還需要構(gòu)建完善的談判機(jī)制，建立完善的談判機(jī)制，其前提條件是申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療保險(xiǎn)出資方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，這就需要堅(jiān)持我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做到政府引導(dǎo)，全面推進(jìn)醫(yī)療體制的談判建設(shè)進(jìn)程。

　　3.支付機(jī)制的改革

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，顧名思義指的就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以及對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)所花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償一種支付方式。目前在國(guó)際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費(fèi)，按照病類型付費(fèi)，以及服務(wù)單元付費(fèi)等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的，通過(guò)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)功能，可以促進(jìn)醫(yī)院向加強(qiáng)內(nèi)部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實(shí)際運(yùn)用的過(guò)程中，每一類的社會(huì)醫(yī)療支付方式都有各自的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)，一定要根據(jù)實(shí)際情況，綜合使用，才可以實(shí)現(xiàn)其支付方式的最大作用。我國(guó)應(yīng)采取預(yù)支付以及向企業(yè)購(gòu)買(mǎi)、打包付費(fèi)的機(jī)制，運(yùn)用這兩個(gè)機(jī)制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會(huì)醫(yī)療人群�？傊�，當(dāng)前的支付機(jī)制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合，從而有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供高效益的醫(yī)療服務(wù)。

　　4.評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

　　評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行著手。第一，建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。寫(xiě)內(nèi)容主要包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、以及社會(huì)保險(xiǎn)申請(qǐng)人滿意程度得評(píng)價(jià)等方面。第二，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。其主要目的是采用長(zhǎng)期激勵(lì)制約機(jī)制讓醫(yī)院獲得是我管理的空間，從而促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)院之間的良好競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并保障了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)信用制度考核標(biāo)準(zhǔn)為:為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分不同等級(jí)進(jìn)行分門(mén)別類管理，并對(duì)談判協(xié)議等情況進(jìn)行考核與評(píng)估。

　　三、結(jié)語(yǔ)

　　我國(guó)醫(yī)療改革過(guò)程中尤其需要重視醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)所具有的醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)管職能達(dá)到全民醫(yī)保的進(jìn)一步推進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)國(guó)家的戰(zhàn)略需求，讓醫(yī)療服務(wù)真正惠及于民，讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]梁琳.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)需求保障探討——基于老年人年齡、城鄉(xiāng)、性別差異的角度[J].嶺南學(xué)刊,20xx(5):1-10.

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文8

　　一直以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為我國(guó)醫(yī)療保障體系中的重要組成部分和運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，在我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用�！笆�二五”規(guī)劃明確提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”[1]，“十二五”規(guī)劃從國(guó)家戰(zhàn)略層面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保障工作提出了新的要求和目標(biāo)。從我國(guó)目前醫(yī)院醫(yī)�；�金使用和管理過(guò)程來(lái)看，存在嚴(yán)重的超控問(wèn)題，造成大量的醫(yī)�；�金流失和浪費(fèi)，影響了整個(gè)醫(yī)療保證體系的正常運(yùn)行。因此，建立健全我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部防控和監(jiān)管制度，有利于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的科學(xué)管理、保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行，對(duì)提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制能力，完善醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

　　1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

　　總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)目前在醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

　　（1）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，管理者對(duì)內(nèi)部控制管理認(rèn)識(shí)不足

　　良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī)�；�金內(nèi)部管理體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時(shí)，管理者對(duì)內(nèi)部管理和控制認(rèn)知程度的不足也會(huì)影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果；

　�。�2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系和健全有效的控制活動(dòng)，內(nèi)部控制制度不完善

　　在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制過(guò)程中，科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系是制定風(fēng)險(xiǎn)防范策略的基礎(chǔ)和前提，控制活動(dòng)則是進(jìn)行內(nèi)部控制的主體[2]，在具體制定制度時(shí)缺乏細(xì)化的管理標(biāo)準(zhǔn)和完善內(nèi)部制衡機(jī)制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

　�。�3）內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠

　　信息在內(nèi)部控制過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機(jī)制能夠有效的提高醫(yī)�；�金內(nèi)部控制效率。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后，部門(mén)之間信息共享和信息流動(dòng)限制較多。另外，在對(duì)內(nèi)部控制的`監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)尚不能完全獨(dú)立的開(kāi)展內(nèi)控實(shí)施檢查和監(jiān)督，缺乏內(nèi)控評(píng)價(jià)要求和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。

　　2.完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理提升對(duì)策分析

　　針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問(wèn)題，完善和加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應(yīng)重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

　�。�1）建立科學(xué)的醫(yī)�；�金內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系，完善醫(yī)�；�金問(wèn)責(zé)制

　　科學(xué)合理的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運(yùn)行的良好的體系環(huán)境，也是營(yíng)造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下，可通過(guò)建立醫(yī)�；�金管理委員會(huì)，形成一個(gè)跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實(shí)行醫(yī)保基金內(nèi)部統(tǒng)一管控，對(duì)醫(yī)保基金管理和控制中的問(wèn)題，統(tǒng)一討論并形成一致意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)�；�金控制決策的執(zhí)行情況進(jìn)行不定期抽查，監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行，落實(shí)各項(xiàng)合理的規(guī)章制度，可通過(guò)完善的問(wèn)責(zé)制度，使整個(gè)系統(tǒng)在醫(yī)保基金的內(nèi)部控制上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，使各項(xiàng)合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；

　　（2）構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識(shí)型醫(yī)保基金

　　信息管理知識(shí)型醫(yī)�；�金信息管理系統(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個(gè)層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對(duì)原始數(shù)據(jù)細(xì)膩的匯總統(tǒng)計(jì)并向管理者輸出報(bào)表反映整個(gè)系統(tǒng)醫(yī)�；�金的控制運(yùn)行情況；分析決策系統(tǒng)在對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)保基金內(nèi)部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。

　　（3）不斷強(qiáng)化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

　　綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù)，有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點(diǎn)，并據(jù)此制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，應(yīng)注重預(yù)防并通過(guò)完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié)，降低內(nèi)部控制過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

　　（4）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制

　　建立健全的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制進(jìn)行控制，是真正發(fā)揮醫(yī)�；�金內(nèi)部控制效益的重要保障，具體可通過(guò)設(shè)置內(nèi)審部門(mén)，對(duì)管理業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，使其置于有形和有效的監(jiān)督之下，以保證內(nèi)部控制工作的獨(dú)立性和權(quán)威性。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文9

　　摘要：經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系已經(jīng)基本完善，但還存在著許多不足之處。本文從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀出發(fā)，重點(diǎn)研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系中的作用，提出了三個(gè)建議。

　　一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及不足之處

　　(一)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀

　　建國(guó)以來(lái)，我國(guó)在著力發(fā)展城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系上花費(fèi)了大量的人力物力和財(cái)力。經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，我國(guó)的城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫(yī)療衛(wèi)生方面，國(guó)民所負(fù)擔(dān)的壓力依然很大。例如，在全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的測(cè)算數(shù)據(jù)中，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的百分比只有5%左右，而個(gè)人衛(wèi)生支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也一直居高不下

　　。

　　國(guó)民的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)之重顯而易見(jiàn)。由于我國(guó)政府在衛(wèi)生事業(yè)中將城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在重中之重的地位，而我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近幾年剛剛起步，所以將全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比例視為近似的城鎮(zhèn)衛(wèi)生總費(fèi)用及衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比例是可行的。

　　(二)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的缺陷

　　1.在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡的個(gè)人賬戶功能與我國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自給部分；而在我國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶支付平時(shí)的門(mén)診費(fèi)用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決基本醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。

　　2.現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。

　　3.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無(wú)法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂(lè)部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應(yīng)有的保障。

　　4.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。

　　上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。正是由于我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在上述缺陷，所以更需要在保險(xiǎn)市場(chǎng)上充分發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為老百姓醫(yī)療保障水平的有力支柱。

　　二、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

　　(一)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀

　　宏觀環(huán)境的不成熟和國(guó)家保險(xiǎn)法律、保險(xiǎn)制度、政策的不完善，公民缺乏保險(xiǎn)意識(shí)，以及目前的險(xiǎn)種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險(xiǎn)存在等，這些都是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展面臨的問(wèn)題，也是其發(fā)展的潛力所在。

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機(jī)制、靈活多樣的經(jīng)營(yíng)手段。它自負(fù)盈虧，追求效益的利益刺激，有規(guī)范經(jīng)營(yíng)的內(nèi)在約束和嚴(yán)格的審批制度和監(jiān)管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，較之其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式，它更成熟、更高級(jí)。[3]在國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。”可見(jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了發(fā)展的空間。

　　隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深化，社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求越來(lái)越大。據(jù)調(diào)查，健康保險(xiǎn)是人們意向購(gòu)買(mǎi)的主要人身保險(xiǎn)產(chǎn)品之一。據(jù)20xx年保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，20xx年全國(guó)的總保費(fèi)收入為5641.44億元，其中，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入為376.90億元，占總保費(fèi)收入的6.68%；在對(duì)全國(guó)30個(gè)省份和6個(gè)大城市的健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)中來(lái)看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說(shuō)明在北京、上海等地，社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特別是健康保險(xiǎn)的需求十分大，這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿χ�大、需求之�?。

　　(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題

　　雖然近幾年來(lái)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展很快，但相對(duì)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的要求來(lái)說(shuō)，還存在不少問(wèn)題，制約了其發(fā)展。

　　1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間受到制約。目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間。許多地方政府部門(mén)憑借行政權(quán)利強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這種做法破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險(xiǎn)投資者和經(jīng)營(yíng)者的信心。

　　2.醫(yī)療費(fèi)用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)效益的利益驅(qū)動(dòng)和缺乏有效監(jiān)督情況下，助長(zhǎng)了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重了疾病患者和保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。二是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法進(jìn)行監(jiān)控，因此，無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性，其結(jié)果是醫(yī)療欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)在所難免。三是投保人的風(fēng)險(xiǎn)逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴(kuò)大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，保險(xiǎn)公司已不堪重負(fù)。[4]

　　3.缺乏高素質(zhì)和復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險(xiǎn)專業(yè)的知識(shí)和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，必須建立一支既懂保險(xiǎn)和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊(duì)伍，而保險(xiǎn)公司非常缺乏此類人才。

　　因此，保險(xiǎn)業(yè)要積極配合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，努力提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，必須大力解決上述問(wèn)題，提供更多更好的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。

　　三、完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策及建議

　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合

　　建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國(guó)的國(guó)情、國(guó)力決定的，我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。而醫(yī)療保障改革的進(jìn)行對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)充分發(fā)揮其在我國(guó)社會(huì)保障體系中的作用是一種極大的推動(dòng)力量，這在提高健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，提供更多更好的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平等方面也起到了至關(guān)重要的作用。

　　近幾年來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系中醫(yī)療保險(xiǎn)的情況呈現(xiàn)出一個(gè)良好的發(fā)展趨勢(shì)。通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施與進(jìn)行，我國(guó)的城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系得到了較好的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面逐年擴(kuò)大，參保人數(shù)逐年增加，每年年底全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余呈逐年上升的趨勢(shì)。20xx年的參保人數(shù)較之20xx年的參保人數(shù)增加9451萬(wàn)人，這為我國(guó)的城市社會(huì)保障體系的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　(二)開(kāi)發(fā)低保費(fèi)高保障的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，即高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品

　　為彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，一些城市醫(yī)保部門(mén)委托保險(xiǎn)公司建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)支付限額以上的費(fèi)用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費(fèi)，就可保大約3萬(wàn)元限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，而且無(wú)支付上限。因此保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上開(kāi)發(fā)高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種是有經(jīng)驗(yàn)可借鑒的，也是完全可行的。[5]

　　對(duì)大量已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人而言，高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復(fù)投保一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的不合算，另一方面這一險(xiǎn)種恰好彌補(bǔ)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用空擋，使參加醫(yī)保的人的大病和大額醫(yī)療費(fèi)用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系中作用的一個(gè)有效的途徑。

　　(三)將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同屬社會(huì)保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們?cè)谏鐣?huì)保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、缺一不可。

　　我國(guó)由于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用。目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來(lái)沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過(guò)了24%，1997年，全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773.7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718.3元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保障體系僅能提供最基本的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會(huì)上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿足當(dāng)前建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需要和多層次醫(yī)療保障的需求，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，面對(duì)潛在的巨大的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的方向應(yīng)是：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋的項(xiàng)目和費(fèi)用，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費(fèi)用；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒(méi)有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒(méi)有被醫(yī)療保健制度覆蓋的農(nóng)民。

　　目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)蘊(yùn)涵著巨大的商機(jī)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)如果適時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和推廣，將對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展與完善起到推動(dòng)作用，并最終能夠和個(gè)人賬戶、公共基金一起形成我國(guó)新的醫(yī)療保障體系。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文10

　　【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)支付是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)供方訂立合同，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)希望通過(guò)合同對(duì)供方行為進(jìn)行激勵(lì)從而控制醫(yī)療成本。以合約理論為分析工具，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行分析，并對(duì)后付制和預(yù)付制兩種支付機(jī)制的效果進(jìn)行比較。提出，為了在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)達(dá)到費(fèi)用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合利用兩種支付機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督的目的。

　　【關(guān)鍵詞】合約理論;支付制度;費(fèi)用控制 大學(xué)生畢業(yè)論文寫(xiě)作如何應(yīng)用概念圖

　　1合約理論及支付制度概述

　　1.1合約理論

　　合約是意愿交換產(chǎn)權(quán)主體所達(dá)成的合意，一方出讓財(cái)產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權(quán)，另一方按常規(guī)支付一定數(shù)量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會(huì)以節(jié)約交易費(fèi)用為目標(biāo)[2]。因此，出現(xiàn)了不同合約的選擇。

　　1.2醫(yī)療費(fèi)用支付的表現(xiàn)形式

　　醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)過(guò)程，是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)賣(mài)合同[3]。常見(jiàn)支付方式如:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)，按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算。其中，總額預(yù)算制是將醫(yī)療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元[2]。項(xiàng)目、病種、人都是醫(yī)療服務(wù)的簡(jiǎn)單特質(zhì)，對(duì)不同度量單元定價(jià)產(chǎn)生的成本就是量度費(fèi)用。

　　醫(yī)療服務(wù)中還存在難以厘定的特

　　質(zhì)，由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外，因此要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就需要對(duì)這些特質(zhì)進(jìn)行額外監(jiān)督，進(jìn)而產(chǎn)生監(jiān)督費(fèi)用。量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用共同構(gòu)成了合約中的交易費(fèi)用。醫(yī)療支付同樣是在交易過(guò)程中發(fā)生的，因此降低交易費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規(guī)范編排

　　2后付制合約分析

　　后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫(yī)療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(圖1)。即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以供圖1后付制下的合約時(shí)序[3]方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為依據(jù)，對(duì)治療疾病所發(fā)生的每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種結(jié)算方式是最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。從風(fēng)險(xiǎn)角度看，后付制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)支付方，因此，后付制不利于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的成本-效率激勵(lì)。

　　2.1后付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用

　　由于后付制是對(duì)實(shí)際發(fā)生的治療項(xiàng)目進(jìn)行支付，因此后付制下的量度費(fèi)用就是針對(duì)所有治療項(xiàng)目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定，而對(duì)合約訂立后對(duì)供方是否按規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)的監(jiān)督就產(chǎn)生了監(jiān)督費(fèi)用。通常，相同治療項(xiàng)目在不同疾病治療過(guò)程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對(duì)性降低膽固醇治療。如果醫(yī)療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢(shì)謊報(bào)治療量或誘導(dǎo)需求，那么支付方對(duì)單位疾病單位項(xiàng)目真實(shí)的邊際產(chǎn)出核定量度費(fèi)用及合約監(jiān)督費(fèi)用將非常高昂。

　　2.2后付制費(fèi)用控制效果

　　從費(fèi)用控制角度來(lái)看，后付制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求。醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險(xiǎn)由供需雙方之間信息不對(duì)稱造成。雖然醫(yī)生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫(yī)生則期望獲得最大收益以及醫(yī)生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫(yī)德或利他行為(可以將其解釋為醫(yī)生作為患者的代理人對(duì)患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標(biāo)函數(shù)存在差異，醫(yī)生是治療信息的占有方，如果醫(yī)生是理性的，自然會(huì)選擇對(duì)其來(lái)說(shuō)邊際收益大于成本的服務(wù)。但無(wú)論是站在病人的角度還是站在全社會(huì)的角度，患者與醫(yī)生的選擇都未必滿足成本-效益原則[4]。信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)督需要高昂的成本，因此這種監(jiān)督行為在醫(yī)療市場(chǎng)通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求，難以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

　　3預(yù)付制合約分析

　　相對(duì)于后付制，預(yù)付制是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預(yù)先設(shè)定支付費(fèi)率，并訂立契約。醫(yī)療服務(wù)供方根據(jù)契約規(guī)定在一定時(shí)間內(nèi)(通常為1年或1個(gè)季度)向與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的患者提供事先協(xié)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(圖2)。

　　圖2預(yù)付制下的合約時(shí)序

　　[3]3.1預(yù)付制的本質(zhì)及作用

　　由于預(yù)付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費(fèi)率，從風(fēng)險(xiǎn)角度看，預(yù)付制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的供方。因此，預(yù)付制的本質(zhì)是供方成本分?jǐn)偂Ｔ陬A(yù)付制下，最優(yōu)的支付費(fèi)率為1，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現(xiàn)實(shí)中這個(gè)比例通常小于1，即醫(yī)療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補(bǔ)償率要少。如果某種預(yù)付制確定了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的補(bǔ)償比率，則實(shí)際上確定了醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給量。由于預(yù)付制的支付率小于1，當(dāng)供方的治療成本超過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償限度時(shí)，超額部分需要供方自行承擔(dān)，因此預(yù)付制有助于降低供方誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，從而降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督成本[5]。但預(yù)付制可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)是供方強(qiáng)烈的降低成本的動(dòng)機(jī)會(huì)以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，而在一定程度上導(dǎo)致患者福利的損失。

　　3.2預(yù)付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用

　　在預(yù)付制中根據(jù)計(jì)量單位的不同可劃分為3個(gè)層次:一是以疾病為單位的按病種付費(fèi);二是以病人數(shù)為單位的按人頭付費(fèi);三是以單個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算制。按病種付費(fèi)是測(cè)量每項(xiàng)疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費(fèi)中疾病種類的劃分要比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下的種類多。疾病分類診斷系統(tǒng)ICD-10的診斷分類碼超過(guò)2萬(wàn)個(gè)，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費(fèi)用要高于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。在監(jiān)督費(fèi)用方面，按病種付費(fèi)涉及治療的多項(xiàng)環(huán)節(jié)，這些都需要在治療之前寫(xiě)入合約，因此采取何種監(jiān)督方法也是按病種付費(fèi)的難點(diǎn)。按人頭付費(fèi)通常出現(xiàn)在覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療項(xiàng)目的社區(qū)。由于人頭付費(fèi)需要涵蓋本社區(qū)所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因?yàn)檫@些屬于參保者的私人信息，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以獲得真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。

　　此外由于患者個(gè)體生活習(xí)性的差異，導(dǎo)致按人頭付費(fèi)的量度費(fèi)用比按病種付費(fèi)更加高昂。從交易費(fèi)用角度來(lái)看，預(yù)付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義

　　3.3預(yù)付制費(fèi)用控制效果

　　費(fèi)用控制方面，從各國(guó)實(shí)施狀況看，預(yù)付制確實(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的'控制起到了積極的作用。其中總額預(yù)算制是對(duì)住院治療費(fèi)用控制最強(qiáng)的支付方式。按病種付費(fèi)要求對(duì)治療進(jìn)行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對(duì)稱導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求，能夠彌補(bǔ)患者無(wú)法對(duì)醫(yī)生進(jìn)行行為監(jiān)督的缺陷。按人頭付費(fèi)通常用于社區(qū)或門(mén)診，這些部門(mén)主要提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療。

　　如果能夠通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防，降低就診率，則會(huì)比后付制-按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)更利于費(fèi)用節(jié)約。此外，英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的社區(qū)和門(mén)診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實(shí)證明。

　　4不同支付方式的選擇

　　綜上所述，我們可以得出預(yù)付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現(xiàn)實(shí)中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)仍然愿意將預(yù)付制納入到合同中呢?這是因?yàn)�，支付機(jī)制的設(shè)計(jì)不僅需要考慮交易成本這個(gè)重要的因素，還需要考慮不同支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的行為激勵(lì)。由于醫(yī)療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫(yī)療費(fèi)用為目的，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面激勵(lì)。除此之外，不同疾病治療特點(diǎn)、醫(yī)療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設(shè)計(jì)支付機(jī)制時(shí)需要考慮的因素。

　　現(xiàn)行的各種支付方式?jīng)]有一種

　　可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡(jiǎn)單的純技術(shù)問(wèn)題。從各國(guó)支付政策的實(shí)施手段和效果來(lái)看，完全后付制和預(yù)付制的情形并不多見(jiàn)，通常都采取混合互補(bǔ)方式。原因在于后付制雖然費(fèi)用節(jié)約效果不如預(yù)付制，但其交易費(fèi)用相對(duì)較低，并且對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方具有正向激勵(lì)作用，供方不用承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，供方所提供的醫(yī)療服務(wù)都能得到支付。因此，后付制對(duì)供方的激勵(lì)作用能夠保證患者獲得較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相對(duì)的，預(yù)付制在醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預(yù)付制的激勵(lì)方式是讓供方承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。供方為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)而有意識(shí)的控制醫(yī)療成本，因此會(huì)以犧牲部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。這會(huì)對(duì)患者福利造成損失。因此，醫(yī)療服務(wù)支付方(規(guī)制者或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))為了達(dá)到既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者福利，又要控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到合理利用的目的，就需根據(jù)不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機(jī)制的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行支付設(shè)計(jì)。

　　后付制導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求不

　　可避免，但它能對(duì)供方起到正向激勵(lì)，為提高治療質(zhì)量提供了保證。

　　預(yù)付制中按病種付費(fèi)的量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩(wěn)定的疾病，而按人頭付費(fèi)雖然在發(fā)達(dá)國(guó)家取得了良好的費(fèi)用控制效果，但我國(guó)與上述國(guó)家最大的區(qū)別在于社區(qū)門(mén)診就醫(yī)的自由度更高。社區(qū)醫(yī)生沒(méi)有同本社區(qū)的居民簽訂合約，就診人員流動(dòng)性大、偏遠(yuǎn)地區(qū)的就診率低等都對(duì)這種支付方式的實(shí)施造成了影響。因此，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費(fèi)用對(duì)治療成本和醫(yī)療資源的節(jié)約效果，同時(shí)還需要考慮不同疾病治療需要和各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。在我國(guó)，上述各支付方式適用條件尚未成熟時(shí)，采取混合支付機(jī)制彌補(bǔ)單一支付方式可能更加符合現(xiàn)實(shí)需要。

　　5小結(jié)

　　在醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供方的行為，通過(guò)改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對(duì)稱所造成的道德風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到保障參保者利益并平衡市場(chǎng)力量的目的。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)合約訂立支付方式對(duì)供方行為產(chǎn)生激勵(lì)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付最常用的支付方式，其交易費(fèi)用低，而且能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用的控制卻起到了相反的作用;

　　為了彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，國(guó)際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預(yù)付制相結(jié)合)方式轉(zhuǎn)變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調(diào)節(jié)了衛(wèi)生費(fèi)用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中，相對(duì)于信息缺乏的需方，醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)疾病治療需求和醫(yī)療資源的分布，第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)疾病治療的特點(diǎn)設(shè)計(jì)混合支付機(jī)制。如門(mén)診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支付方式以預(yù)付制為主，因?yàn)檫@些疾病的治療程序簡(jiǎn)單、治療效果明顯，支付機(jī)制的主要目的是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用;而對(duì)于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因?yàn)檫@些疾病出現(xiàn)幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵(lì)醫(yī)師提供有效的治療手段，達(dá)到治愈疾病的目的。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文11

　　1883年，德國(guó)通過(guò)了《工人法定醫(yī)療保險(xiǎn)法》，成為世界上最早實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由法定疾病保險(xiǎn)體系和私人疾病保險(xiǎn)體系組成，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照行業(yè)、職業(yè)、地區(qū)分為七大類，共二百五十余家醫(yī)療保險(xiǎn)局（基金會(huì)或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協(xié)調(diào)合作、效率較低等問(wèn)題。

　　1992年，德國(guó)頒布了《醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改革法》，開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行大規(guī)模重組。1996年通過(guò)了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)重構(gòu)法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過(guò)了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，建立了全國(guó)性的醫(yī)療衛(wèi)生基金并引入風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制。德國(guó)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)一體化路徑主要內(nèi)容包括：

　�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率，并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。目前，德國(guó)更換疾病基金的被保險(xiǎn)人人數(shù)逐年增加，年平均轉(zhuǎn)換率已達(dá)到了5%2。

　　（2）建立醫(yī)�；�金的退出機(jī)制，允許所有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（包括跨類）自由合并3。由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的增強(qiáng)，導(dǎo)致大量規(guī)模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國(guó)有超過(guò)1.2萬(wàn)家法定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預(yù)計(jì)20xx年將剩下不到五十家”4。

　�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，一方面，建立了全國(guó)性醫(yī)療衛(wèi)生基金，取消了法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自我收繳管理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的財(cái)政主權(quán)5，由醫(yī)療衛(wèi)生基金通過(guò)轉(zhuǎn)移支付的方式對(duì)保費(fèi)進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制”，對(duì)不同基金之間的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)。從實(shí)際效果來(lái)看，自20xx年起保費(fèi)收入已略高于支出，基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡，同時(shí)基金的集中度大幅提高，降低了運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。但問(wèn)題在于，由于競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)甄別、廣告等費(fèi)用增加了，造成管理成本上升，費(fèi)用與改革前相比增長(zhǎng)了近50%2。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，競(jìng)爭(zhēng)有可能使管理成本降低，運(yùn)營(yíng)效率有所提升。

　　以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險(xiǎn)法》，成為亞洲最早實(shí)行醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，并在1961年建立了“全民皆保險(xiǎn)”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日本健康保險(xiǎn)由職域保險(xiǎn)和地域保險(xiǎn)兩大體系構(gòu)成�！罢�府掌管的健康保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)廳負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，組合健康保險(xiǎn)由單一企業(yè)或同類復(fù)數(shù)企業(yè)主組織的健保組合負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，20xx年共有1561個(gè)保險(xiǎn)者。市町村國(guó)保由市町村負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，20xx年共有1835個(gè)保險(xiǎn)者”6。由不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅保險(xiǎn)費(fèi)率有差別，而且財(cái)政收支狀況也有差異，同時(shí)，也帶來(lái)了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加、多頭管理、制度不公平等嚴(yán)重問(wèn)題。日本政府遂通過(guò)歷次修法予以改革以實(shí)現(xiàn)一體化，具體改革內(nèi)容包括：

　�。�1）提高國(guó)民健康保險(xiǎn)待遇。降低個(gè)別組織的健康保險(xiǎn)待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險(xiǎn)法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對(duì)健康保險(xiǎn)相比國(guó)民健康保險(xiǎn)過(guò)高的醫(yī)療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。

　�。�2）對(duì)都道府縣的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合以提高基金運(yùn)營(yíng)效率。如鼓勵(lì)組合健康保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)通過(guò)合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區(qū)性組合健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。市町村國(guó)家健康保險(xiǎn)在地區(qū)內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)擴(kuò)展，以實(shí)現(xiàn)資源共享，發(fā)揮整體管理和運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì)8。

　�。�3）建立保險(xiǎn)財(cái)政調(diào)劑制度。1988年，日本修訂了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，建立了保險(xiǎn)財(cái)政調(diào)劑制度，從各市町村提取相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額10%的資金建立調(diào)劑基金，平衡地區(qū)間的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)9。從實(shí)際效果來(lái)看，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革，雖歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)，但效果不是十分明顯7。

　　我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化一直采用的是行政干預(yù)路徑，即通過(guò)行政命令的方式合并不同的醫(yī)保項(xiàng)目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺(tái)地方性法規(guī)、規(guī)章、政策性文件，合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。

　　這樣做雖然提高了基金的集中度，增強(qiáng)了基金的穩(wěn)定性，但集中在兩個(gè)、甚至一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對(duì)稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過(guò)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等方式維護(hù)自身利益以實(shí)現(xiàn)巨額基金結(jié)余，進(jìn)而將費(fèi)用控制難題交給患者，或者控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，最終影響醫(yī)療水平的提升。而一旦出現(xiàn)虧空，無(wú)異于“將雞蛋放到一個(gè)籃子里”，大而不能倒，最終將國(guó)家或地方財(cái)政拖入“福利泥潭”。

　　另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對(duì)于傳統(tǒng)上國(guó)家、權(quán)力及階層制為其特征，行政改革之趨勢(shì)向市場(chǎng)交換及追求利潤(rùn)、連帶或相互援助為特色之非營(yíng)利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場(chǎng)化、契約化，使供給主體不限于古典公營(yíng)造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現(xiàn)多樣化”10。

　　因此，筆者認(rèn)為，引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許參保人自由選擇醫(yī)�；�金組織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應(yīng)作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化路徑的選擇之一。

　　突出強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

　　我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》在第84條規(guī)定，對(duì)用人單位要求強(qiáng)制參加社會(huì)保險(xiǎn)，但對(duì)于無(wú)用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群是否強(qiáng)制參保并未涉及。從政策上看，非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來(lái)源多樣化的.實(shí)際。然而，在自愿參加逐年繳費(fèi)的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險(xiǎn)大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的“逆向選擇”問(wèn)題，這就為基金安全留下隱患。

　　從征繳程序上看，基層政府逐年動(dòng)員宣傳、上門(mén)收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩(wěn)步上升，但并沒(méi)有可持續(xù)發(fā)展的制度保障，強(qiáng)制參保還是自愿參保的爭(zhēng)論不絕于耳。

　　在社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥?zhǔn)健鄙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“團(tuán)體性”為特征，僅以職業(yè)團(tuán)體的在職員工作為強(qiáng)制保險(xiǎn)對(duì)象，于是，國(guó)民中若干個(gè)體一開(kāi)始就成為醫(yī)保制度的漏網(wǎng)之魚(yú)。因此，保障遺漏在醫(yī)保體系之外的未加保人群就成為醫(yī)保制度一體化過(guò)程中的主要目標(biāo)，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的方式則是由政府通過(guò)補(bǔ)貼強(qiáng)制保障全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)適當(dāng)性性格愈形增加，這就在整體的保險(xiǎn)制度運(yùn)作上轉(zhuǎn)向強(qiáng)烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU(xiǎn)產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢(shì)保險(xiǎn)的現(xiàn)象，一方面借此達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傄约八�得重分配的理想�?1。

　　如德國(guó)在20xx年之前，法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供保障的義務(wù)，因而無(wú)醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加，到20xx年9月，德國(guó)約有二十萬(wàn)人完全沒(méi)有醫(yī)療保障。20xx年10月，德國(guó)通過(guò)了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案》，強(qiáng)制德國(guó)所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)12。

　　20xx年，德國(guó)歷史上第一次實(shí)現(xiàn)了全民疾病保險(xiǎn)，對(duì)已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來(lái)說(shuō)是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，將任意保險(xiǎn)改為強(qiáng)制保險(xiǎn)，至1961年4月，實(shí)現(xiàn)了國(guó)民皆保險(xiǎn)的目標(biāo)。韓國(guó)在20xx年7月開(kāi)始實(shí)施強(qiáng)制性的全民健康保險(xiǎn)。而荷蘭則根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現(xiàn)役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來(lái)源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于推行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的美國(guó)，根據(jù)20xx年《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，每一名美國(guó)公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對(duì)全國(guó)獨(dú)立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結(jié)果作出判決，明確了強(qiáng)制參加醫(yī)保是合憲的。

　　綜上可見(jiàn)，強(qiáng)制參保是醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的大勢(shì)所趨。從社會(huì)保險(xiǎn)法的學(xué)理來(lái)看，強(qiáng)制參保的依據(jù)在于社會(huì)適當(dāng)性原則，所得多者多繳費(fèi)，低收入者則由政府轉(zhuǎn)移支付來(lái)平衡此項(xiàng)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，由于我國(guó)非正規(guī)就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠(yuǎn)勝過(guò)城鎮(zhèn)職工，亦有廣大中西部地區(qū)農(nóng)村居民無(wú)力負(fù)擔(dān)保費(fèi)的，因此，在沒(méi)有準(zhǔn)確收入界定下補(bǔ)貼抑或強(qiáng)制勢(shì)必兩難，所以，問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。

　　而在現(xiàn)行團(tuán)體性醫(yī)保向全民性醫(yī)保過(guò)渡階段、收入界定機(jī)制不完善情況下，為避免強(qiáng)制參保誤傷弱勢(shì)群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢(shì)群體的自愿參保原則，隨后逐漸過(guò)渡到強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。

　　整合部門(mén)資源，明確主管醫(yī)保事業(yè)的責(zé)任主體

　　在我國(guó)，根據(jù)國(guó)務(wù)院的“三定”方案，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理，兩個(gè)部門(mén)職能相似，卻分別管理著城鄉(xiāng)醫(yī)保，這不僅造成了管理資源的浪費(fèi)，而且還造成了居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼的不良后果。

　　據(jù)20xx年審計(jì)署的《新農(nóng)合醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)情況》，截至20xx年底，547.64萬(wàn)人在三項(xiàng)居民醫(yī)保間重復(fù)參保，財(cái)政多補(bǔ)貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開(kāi)始整合管理資源，將衛(wèi)生部門(mén)的管理職能合并到人力資源與社會(huì)保障部門(mén)，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)。

　　然而，衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)在醫(yī)保管理方面各有優(yōu)勢(shì)，人社部門(mén)管理的優(yōu)勢(shì)在于在保費(fèi)的征繳、管理和運(yùn)行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)生部門(mén)的優(yōu)勢(shì)在于長(zhǎng)期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，便于有效控制醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個(gè)部門(mén)主管更有利于醫(yī)保的發(fā)展，理論上仍是各執(zhí)一詞，爭(zhēng)執(zhí)不下。

　　從國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革的進(jìn)程來(lái)看，衛(wèi)生行政管理職能和社會(huì)保障管理職能出現(xiàn)整合趨勢(shì)。20xx年，日本將厚生省與勞動(dòng)省合并成立厚生勞動(dòng)省，擔(dān)負(fù)醫(yī)療保障、國(guó)民健康等職責(zé)；20xx年，德國(guó)將勞動(dòng)和社會(huì)政策部的社會(huì)保障職能與衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會(huì)保障部；意大利則在20xx年將衛(wèi)生部和勞動(dòng)與社會(huì)保障部合并成立勞動(dòng)、衛(wèi)生與社會(huì)政策部，綜合管理各項(xiàng)社會(huì)保障職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在人類發(fā)展指數(shù)較高并建立了法定醫(yī)療保障制度的55個(gè)國(guó)家或地區(qū)中，有37個(gè)國(guó)家或地區(qū)（占67.3%）是將醫(yī)療保障（或加上工傷保險(xiǎn)等）與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)籌管理的。

　　此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國(guó)，以及7國(guó)集團(tuán)的全部成員國(guó)，也都是實(shí)行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國(guó)衛(wèi)生行政管理職能和社會(huì)保障管理職能出現(xiàn)整合的趨勢(shì)，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)行“大部制”改革，建議合并衛(wèi)生部門(mén)與人社部門(mén)，建立衛(wèi)生與社會(huì)保障部，以明確公民健康權(quán)的責(zé)任主體，協(xié)調(diào)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)政策，同時(shí)將管理成本內(nèi)部化，避免部門(mén)之間的推諉與扯皮。

　　綜上所述，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從“團(tuán)體性”走向“全民性”，醫(yī)保制度的一體化成為各國(guó)的共同目標(biāo)，在這一轉(zhuǎn)型的歷史進(jìn)程中，原有的保險(xiǎn)機(jī)制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和主管機(jī)構(gòu)制度建設(shè)帶來(lái)深刻變化。結(jié)合我國(guó)醫(yī)改的實(shí)際情況，應(yīng)引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、完善居民收入界定、推動(dòng)管理職能整合等，以加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化發(fā)展的步伐。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文12

　　摘要：我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)的發(fā)展呈現(xiàn)一個(gè)新的發(fā)展趨勢(shì)，國(guó)家為了將各大企業(yè)與個(gè)人承擔(dān)的相應(yīng)義務(wù)減輕，20xx年全國(guó)各個(gè)地區(qū)也逐漸適當(dāng)將醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況加以改善，共同施行醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。在繳費(fèi)進(jìn)一步減少的同時(shí)，各大企業(yè)需要提升醫(yī)療保險(xiǎn)等資金的利用率，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的可行性、可持續(xù)發(fā)展性。本文將醫(yī)療保險(xiǎn)方面的資金做了分類總結(jié)，找出一些醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用率比較低的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用率與使用效率提升的措施與方法。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；使用效率；研究

　　我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理體制的進(jìn)一步提高與發(fā)展，使得我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現(xiàn)階段人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，所以，務(wù)必對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用進(jìn)行合理的監(jiān)督管理，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定發(fā)展。由此可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)必須遵循國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)，并找出監(jiān)督管理制度中的不足，加以改正，形成一個(gè)完整并符合實(shí)際情況的監(jiān)督管理系統(tǒng)，適時(shí)增強(qiáng)監(jiān)督管理意識(shí)，使監(jiān)督管理發(fā)揮其最大的效能，使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支出超出預(yù)期限額的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。

　　一、現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)督管理方面存在的不足

　�。�1）醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率與使用效率較低。我國(guó)的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有一個(gè)目標(biāo)，那就是“以收定支，略有結(jié)余”，以它為目標(biāo)進(jìn)行管理監(jiān)督，同時(shí)，對(duì)相應(yīng)的醫(yī)院實(shí)施預(yù)算定額方式的管理體制，盡管有相當(dāng)一些醫(yī)院可以達(dá)到“以收定支，略有結(jié)余”的發(fā)展目標(biāo)，但有些醫(yī)院比較擔(dān)心自己本院的收入不穩(wěn)定，這樣就會(huì)想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫(yī)院看病時(shí)，將病情嚴(yán)重程度分隔開(kāi)來(lái)，病情較輕的患者也適當(dāng)建議病人住院觀察，在給予患者相應(yīng)的藥物時(shí)，盡可能增加自己的定額費(fèi)用，相關(guān)醫(yī)院總是運(yùn)用此類方式會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資金更多的支出，也會(huì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率。

　�。�2）醫(yī)療保險(xiǎn)募集資金的時(shí)候，會(huì)增加成本也伴隨著違規(guī)的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)的資金需要進(jìn)行一些類似于征收、繳納以及管理的相關(guān)過(guò)程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個(gè)部門(mén)與相應(yīng)環(huán)節(jié)，其主要包含一些對(duì)勞動(dòng)人員保障工作、經(jīng)濟(jì)、金融以及醫(yī)療方面的，假設(shè)這些相關(guān)部門(mén)不能做到信息流通，不能及時(shí)相互傳輸信息，或者傳輸?shù)妮^慢，都會(huì)使整個(gè)過(guò)程的速度降低，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資金的監(jiān)督管理更加難，這些不足基本體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的募集過(guò)程中，此過(guò)程較為復(fù)雜，任務(wù)難度也是很大的，這就需要相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的募集工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，這就可能導(dǎo)致資金籌集過(guò)程中的人員、財(cái)力以及物力的成本相應(yīng)增加。

　�。�3）出現(xiàn)了一些不必的醫(yī)療保險(xiǎn)資金的浪費(fèi)。有時(shí)服務(wù)于投保人員為投保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)等工作人員，會(huì)經(jīng)不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)資金浪費(fèi)，這些醫(yī)療服務(wù)工作人員想要得到較多的經(jīng)濟(jì)收益，就會(huì)使其不管病情嚴(yán)重與否都使用高檔次的、高消費(fèi)的藥品或器材，使用價(jià)格更貴的醫(yī)療設(shè)備而不是用價(jià)格相對(duì)便宜的醫(yī)療器械，運(yùn)用這些方式來(lái)提高自身的收益，導(dǎo)致這些醫(yī)療服務(wù)工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時(shí)使得價(jià)格很高的藥物作為了某些醫(yī)療服務(wù)人員的主要醫(yī)療方法，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行獎(jiǎng)懲措施，來(lái)提升工作人員的工作效率，并間接的引導(dǎo)其工作人員對(duì)投保人員進(jìn)行一些完全不必的藥物與器械檢查。

　　（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息建設(shè)方面較不嚴(yán)謹(jǐn)，使得資金在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中收益很少。我國(guó)現(xiàn)階段還沒(méi)有研發(fā)出適合我國(guó)國(guó)情的一套完整的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理體制，全部都是由募集資金的地區(qū)自己開(kāi)發(fā)出來(lái)的，并不統(tǒng)一，所以，信息建設(shè)方面并不嚴(yán)謹(jǐn)，原因之一是我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依舊在開(kāi)發(fā)信息技術(shù)，而且沒(méi)有投入足夠的資金，這會(huì)使信息網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)延遲，更加會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)體制中的相應(yīng)數(shù)據(jù)在總結(jié)時(shí)出現(xiàn)誤差。

　�。�5）缺失了財(cái)務(wù)方面監(jiān)督管理的.主體，也缺失了內(nèi)部的監(jiān)督管理體制。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)審計(jì)機(jī)構(gòu)等等，這些機(jī)構(gòu)之間是有一定的監(jiān)督管理任務(wù)的，其責(zé)任并沒(méi)有很好的分開(kāi)，所以在施行監(jiān)督管理工作時(shí)，就常常會(huì)重疊在一起，這就阻礙財(cái)務(wù)管理部門(mén)發(fā)揮其監(jiān)督管理的效能，但是內(nèi)部缺少一定的優(yōu)化的監(jiān)督管理體制，就會(huì)使監(jiān)督管理的嚴(yán)謹(jǐn)性與公平公正性缺失，同時(shí)也會(huì)使監(jiān)督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因?yàn)橐患核嚼�而釀成大禍，�?yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的穩(wěn)定發(fā)展。

　　二、針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的不足提出的措施

　�。�1）加大監(jiān)督管理的力度。我國(guó)現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關(guān)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)要加大其監(jiān)督管理力度，嚴(yán)查徹查這些不合理的情況，找到其發(fā)生的原因并進(jìn)行嚴(yán)格懲罰，只有這樣，才可能使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的濫用得以避免，與此同時(shí)，還需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收入支出做到更加謹(jǐn)慎的監(jiān)督檢查，觀察其是否符合當(dāng)?shù)胤�律法�?guī)，如有違規(guī)，要更加嚴(yán)格地懲罰。

　�。�2）加強(qiáng)信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)其中的信息體系方便各個(gè)機(jī)構(gòu)之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實(shí)時(shí)監(jiān)督控制投保人員的看病就醫(yī)拿藥的情況，所以，想要使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率更高，就必須加強(qiáng)信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設(shè)，就務(wù)必加強(qiáng)信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加完善，可以切實(shí)將違反規(guī)定消耗費(fèi)用的情況減少，切實(shí)保證投保人員的獲益。

　�。�3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療方面的服務(wù)的監(jiān)督管理。為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)方面的監(jiān)督管理，應(yīng)該先在相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)建更加完善的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，并把相關(guān)的考試要點(diǎn)分發(fā)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)醫(yī)療服務(wù)診室，使得醫(yī)療服務(wù)人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務(wù)，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規(guī)的現(xiàn)象減少。

　�。�4）促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的流通與溝通。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也要與財(cái)務(wù)與稅務(wù)機(jī)構(gòu)要保持適當(dāng)?shù)穆?lián)系。同時(shí)，也要加強(qiáng)與公安民政機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系。除此之外，也要與衛(wèi)生紀(jì)檢機(jī)構(gòu)聯(lián)系，加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)部門(mén)聯(lián)系，還要與工商部門(mén)加強(qiáng)合作交流。

　　（5）優(yōu)化財(cái)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)資金的內(nèi)部與外部的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財(cái)務(wù)監(jiān)督管理體制，需要在內(nèi)部創(chuàng)建優(yōu)化的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，使各個(gè)機(jī)構(gòu)之間的任務(wù)的分工更加清楚，與此同時(shí)，國(guó)家應(yīng)該創(chuàng)建相應(yīng)的法律法規(guī)，使財(cái)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)更加規(guī)范化。醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障著投保公民的健康，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的監(jiān)督管理，找出監(jiān)督管理過(guò)程中存在的不足，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策，以此來(lái)保障投保人員的切實(shí)利益，使醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率與使用效率適當(dāng)升高。

　　參考文獻(xiàn)

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文13

　　1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員的概念

　　所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。

　　2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

　　近年來(lái)，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長(zhǎng)，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬(wàn)人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門(mén)、急診人次來(lái)看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來(lái)就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級(jí)醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門(mén)診費(fèi)用占比8.0%，住院費(fèi)用占比為24%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來(lái)看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級(jí)醫(yī)院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來(lái)就醫(yī)流向三級(jí)醫(yī)院［5］。由此可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

　　3醫(yī)保異地就醫(yī)對(duì)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響

　　醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來(lái)“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來(lái)某三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來(lái)越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來(lái)源。醫(yī)院收入30%來(lái)自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。

　　4研究對(duì)象及方法

　　本文根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容對(duì)上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷508份，問(wèn)卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS19.0、Excel等工具對(duì)問(wèn)卷中的個(gè)人信息、醫(yī)療就診、個(gè)人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。

　　5分析及討論

　　5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

　　醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見(jiàn)表1。問(wèn)卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來(lái)自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來(lái)人口中，有63.3%來(lái)自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來(lái)源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》�？梢钥吹�，此次問(wèn)卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。

　　5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型

　　問(wèn)卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問(wèn)題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會(huì)通知醫(yī)保部門(mén)，醫(yī)保部門(mén)不。能進(jìn)行及時(shí)有效的`監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。

　　5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

　　本次問(wèn)卷顯示，有42.52%問(wèn)卷人員對(duì)當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問(wèn)卷人員表示對(duì)醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來(lái)，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對(duì)異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問(wèn)卷中顯示，僅有78人能具體說(shuō)出門(mén)診、住院的報(bào)銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時(shí)，信息公開(kāi)的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對(duì)長(zhǎng)三角統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長(zhǎng)三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。問(wèn)卷顯示，有128名問(wèn)卷調(diào)查者來(lái)自上述16個(gè)城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問(wèn)后略知相關(guān)政策。而通過(guò)“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門(mén)發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說(shuō)明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規(guī)定。

　　5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理

　　問(wèn)卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級(jí)中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。20xx年某三級(jí)甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門(mén)診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒(méi)有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門(mén)診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時(shí)部分醫(yī)院為二級(jí)中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時(shí)間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對(duì)寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級(jí)甲等醫(yī)院的教授資源，同時(shí)可快速入院，且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問(wèn)題。

　　5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問(wèn)題

　　5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無(wú)法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目等，導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。問(wèn)卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對(duì)接困難”。全國(guó)醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國(guó)家制定有全國(guó)醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對(duì)藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報(bào)銷時(shí)，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個(gè)地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門(mén)診住院享受的報(bào)銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒(méi)有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過(guò)程及過(guò)后的報(bào)銷程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí)，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報(bào)銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保管理帶來(lái)困難。因各地報(bào)銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開(kāi)具何種藥物或檢查。

　　5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒(méi)有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過(guò)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報(bào)銷”的方式進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，造成了他們報(bào)銷的不便。正是因?yàn)獒t(yī)院與當(dāng)?shù)刂�間沒(méi)有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無(wú)任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報(bào)銷。

　　5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無(wú)法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問(wèn)題亟待解決。問(wèn)卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號(hào)難求”、“住院等待時(shí)間較長(zhǎng)”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國(guó)各地的疑難雜癥患者就診。專家門(mén)診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問(wèn)題。

　　5.5.4對(duì)異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來(lái)看，他們?cè)诓』缄P(guān)系中處于主體地位，因?yàn)槠湔莆罩�主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無(wú)形的醫(yī)療知識(shí)，但同時(shí)病人沒(méi)有專業(yè)的醫(yī)療常識(shí)，在就醫(yī)過(guò)程中只能聽(tīng)從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過(guò)度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來(lái)看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險(xiǎn)金利益。冒名頂替騙取保險(xiǎn)金、報(bào)銷過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。

　　6政策建議

　　6.1加大政策宣傳力度

　　醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫(yī)院可以在治病救人的同時(shí)，提醒患者異地報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報(bào)銷的告知工作，提醒患者做好異地報(bào)銷材料，減少患者因材料不齊來(lái)回兩地的困難。

　　6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

　　不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對(duì)象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時(shí)，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。

　�。�1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

　�。�2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通患者信息，對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

　�。�3）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。

　　6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺(tái)

　　目前我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和管理系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況進(jìn)行自行開(kāi)發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國(guó)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門(mén)測(cè)算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對(duì)在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除（資料來(lái)源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后，醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門(mén)，異地醫(yī)保部門(mén)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷。

　　6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流

　　醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對(duì)醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：

　�。�1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時(shí)間；

　　（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用；

　�。�3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

　�。�4）專家開(kāi)展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問(wèn)題；

　�。�5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用，享受三級(jí)醫(yī)院服務(wù)。集團(tuán)對(duì)不同成員的定位是，重點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機(jī)重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級(jí)醫(yī)院和其他�？漆t(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作專科醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時(shí)無(wú)法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉(zhuǎn)診開(kāi)通綠色通道。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文14

　　20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門(mén)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和歸衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)要合進(jìn)行整合，同年8月，沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門(mén)劃入人社部門(mén)，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行至年底，20xx年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后的過(guò)渡期，在這期間居民的參保繳費(fèi)、住院統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)的開(kāi)展都非常順利，唯獨(dú)覆蓋人員最廣的門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項(xiàng)惠民政策的執(zhí)行充滿阻力？下面是筆者針對(duì)農(nóng)村居民門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。

　　一、門(mén)診統(tǒng)籌工作中存在的問(wèn)題及原因

　　（一）對(duì)制度理解存在偏差

　　門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)展的目的是解決參保居民日常在門(mén)診、社區(qū)的就診問(wèn)題，積極引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農(nóng)村參保居民對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認(rèn)為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢(qián)醫(yī)療待遇，是他們個(gè)人的真實(shí)存在的現(xiàn)金，甚至有的村民認(rèn)為個(gè)人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門(mén)診系統(tǒng)。

　�。ǘ�）村級(jí)衛(wèi)生室的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不合理，承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)有困難

　　一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣，以農(nóng)業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據(jù)相關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)數(shù)字統(tǒng)計(jì)，沂源縣行政村633個(gè)，大大小小的'自然村加在一起超過(guò)1000個(gè)，聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數(shù)1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個(gè)左右，多的甚至達(dá)5個(gè)；但是在人口稀少、坐落偏遠(yuǎn)的小村莊卻沒(méi)有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)偏大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的人寥寥無(wú)幾，大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來(lái)，他們年齡大、學(xué)歷低，對(duì)政策的理解較差；相對(duì)年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒(méi)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。

　�。ㄈ�）制度設(shè)計(jì)不合理

　　制度設(shè)計(jì)過(guò)于煩瑣。分為一次報(bào)銷和二次報(bào)銷，并且在報(bào)銷時(shí)對(duì)藥品規(guī)定了不同的自負(fù)比例，政策設(shè)計(jì)頗高深，村民難以理解，相較新農(nóng)合一目了然的報(bào)銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費(fèi)程序復(fù)雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習(xí)慣。村級(jí)衛(wèi)生室都是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開(kāi)手工處方、聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的錄入�，F(xiàn)實(shí)情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會(huì)。另外，對(duì)于發(fā)生的小額門(mén)診費(fèi)用，例如買(mǎi)個(gè)創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢(qián)的藥費(fèi)，如果按照即時(shí)結(jié)算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤(rùn)都不夠網(wǎng)費(fèi)、電腦、打印機(jī)和打印紙的成本開(kāi)支。還有，村級(jí)衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)中的病名，更是不切實(shí)際，不能滿足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現(xiàn)有200個(gè)病名，大多是醫(yī)院手術(shù)類的病種以及腫瘤名稱，但是對(duì)于村醫(yī)開(kāi)藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門(mén)診報(bào)銷結(jié)算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購(gòu)置電腦、打印機(jī)、打印紙等，成本非常高。實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)簽約不合理。在村民的就醫(yī)習(xí)慣中，對(duì)于本村中有多個(gè)衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對(duì)自由，因?yàn)榇遽t(yī)的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對(duì)于沒(méi)有村醫(yī)的空白村，就診會(huì)十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個(gè)，村民在就醫(yī)選擇時(shí)會(huì)根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來(lái)決定。因此，將門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約，在村民中引起了強(qiáng)烈不滿。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對(duì)于一村多室的村民，定點(diǎn)簽約的選擇無(wú)形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰(shuí)與不簽誰(shuí)的問(wèn)題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團(tuán)結(jié)安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對(duì)較高的村醫(yī)，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)簽約，造成了不公平競(jìng)爭(zhēng)，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據(jù)醫(yī)療水平來(lái)自由選擇。

　　（四）缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制

　　一是根據(jù)政策設(shè)計(jì)，現(xiàn)在對(duì)村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內(nèi)容包括簽約管理、待遇結(jié)算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛(wèi)生部門(mén)管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級(jí)關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛(wèi)生院不承擔(dān)村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生管理，可以說(shuō)在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進(jìn)行有效的監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，對(duì)于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒(méi)有政策文件進(jìn)行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門(mén)業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)方面對(duì)各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費(fèi)征繳、慢性病信息錄入和藥費(fèi)錄入工作，相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)力卻沒(méi)有，最有效地監(jiān)管抓手是費(fèi)用結(jié)算，但這項(xiàng)權(quán)限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無(wú)法查詢，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設(shè)。

　　二、建議及對(duì)策

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)宣傳，確保人盡皆知

　　思想是行動(dòng)的先行者，只有在思想上轉(zhuǎn)變了，具體工作的推進(jìn)才能暢通無(wú)阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無(wú)縫隙地對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行政策宣傳，其中特別要加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓(xùn)，因?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)是門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會(huì)政策內(nèi)容，此項(xiàng)工作的推進(jìn)會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。

　�。ǘ�）合理布局村衛(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊(duì)伍

　　目前，沂源縣仍有近百個(gè)空白村，一是村落偏遠(yuǎn)、人口稀少，自始至終就沒(méi)有過(guò)村衛(wèi)生室；二是曾經(jīng)有過(guò)村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無(wú)法再行醫(yī)或者由于收益過(guò)低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，近三年沂源縣沒(méi)有一個(gè)受過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍將會(huì)逐漸減少，空白村將會(huì)越來(lái)越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過(guò)政府調(diào)節(jié)扶持，逐步落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗(yàn)、有知識(shí)、高素質(zhì)的鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍，確保政府各項(xiàng)惠民政策的有效推進(jìn)。

　�。ㄈ�）優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，改變定點(diǎn)簽約模式

　　在政策設(shè)計(jì)上，根據(jù)區(qū)縣實(shí)際情況，分層次、有區(qū)別地對(duì)待，對(duì)于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實(shí)際，制定的政策要簡(jiǎn)單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報(bào)銷比例，減少10%、20%自負(fù)費(fèi)用的數(shù)量；對(duì)于門(mén)診定點(diǎn)的簽約，二檔繳費(fèi)居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結(jié)算，類似于住院報(bào)銷，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報(bào)銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補(bǔ)償費(fèi)用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)取，同時(shí)也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對(duì)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

　　（四）簡(jiǎn)化操作程序，貼合村醫(yī)實(shí)際

　　特別是改進(jìn)村級(jí)醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中病名的設(shè)置，不用太細(xì)化分類，僅設(shè)置基本的大類即可，否則一個(gè)參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開(kāi)處方？另外，在手寫(xiě)處方與電子處方相對(duì)應(yīng)的要求中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簡(jiǎn)化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫(xiě)服務(wù)臺(tái)賬，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面既要求開(kāi)手寫(xiě)處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識(shí)水平，確實(shí)很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時(shí)能夠認(rèn)真履行各項(xiàng)手續(xù)，村民也沒(méi)有耐心去等待。因此適當(dāng)簡(jiǎn)化操作流程，放權(quán)給村醫(yī)，事后通過(guò)有效地監(jiān)管來(lái)提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

　　（五）完善監(jiān)管機(jī)制，預(yù)留相關(guān)權(quán)限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　迫切希望相關(guān)技術(shù)部門(mén)抓緊完善各項(xiàng)監(jiān)管和查詢功能，尤其需要對(duì)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，要在村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)對(duì)賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認(rèn)為費(fèi)用不合理或者有疑問(wèn)，可拒付費(fèi)用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文15

　　隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進(jìn)一步深化，特別是在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對(duì)基本藥物實(shí)行零差率銷售后，城鄉(xiāng)居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問(wèn)題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的過(guò)程中，也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對(duì)等，未充分體現(xiàn)公平的國(guó)民待遇原則。

　　一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要異同點(diǎn)。

　　（一）相同點(diǎn)。

　　1、均遵循自愿參保原則。

　　2、在試點(diǎn)之初和實(shí)施前期，均設(shè)有門(mén)診家庭賬戶（門(mén)診家庭補(bǔ)償金），按個(gè)人繳費(fèi)的一定比例劃入。

　　3、住院均設(shè)有住院補(bǔ)償起付線和住院補(bǔ)償比。

　　4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。

　　5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費(fèi)用開(kāi)支較大，家庭困難符合申請(qǐng)大病醫(yī)療救助條件的特定對(duì)象，均可申請(qǐng)醫(yī)療救助。

　　6、參保城鄉(xiāng)居民符合計(jì)劃生育政策的住院分娩，均享受生育補(bǔ)助待遇。

　�。ǘ�）不同點(diǎn)。

　　以江西省贛州市上猶縣為例。

　　1、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。

　　20xx年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年xx元；城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。

　　2、年籌資總額不一。

　　20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。

　　3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。

　　一是個(gè)人繳費(fèi)劃入門(mén)診家庭賬戶（門(mén)診家庭補(bǔ)償金）或門(mén)診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元（個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)xx元），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為個(gè)人繳費(fèi)的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。

　　二是統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對(duì)象為每人每年xx萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民參保對(duì)象為每人每年xx萬(wàn)元。

　　三是風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人，因疾病或沒(méi)有第三方責(zé)任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金xx萬(wàn)元，而新農(nóng)合參保對(duì)象則沒(méi)有此項(xiàng)待遇。

　　四是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級(jí)統(tǒng)籌，并統(tǒng)一納入居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費(fèi)統(tǒng)一在本人門(mén)診家庭補(bǔ)償金抵繳，本人不再繳費(fèi)），而新農(nóng)合參保對(duì)象則未納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的必要性。

　　1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。

　　由于參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異，城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達(dá)到xx萬(wàn)人，參合率達(dá)xx%，但城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)為xx萬(wàn)人，比上年減少xx萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。

　　2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

　　由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率，出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實(shí)際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時(shí)，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對(duì)等，致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補(bǔ)償也不一樣，因而對(duì)其家庭在經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生的影響也不一樣。

　　3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對(duì)等，未充分體現(xiàn)公平的國(guó)民待遇原則。

　　在我國(guó)經(jīng)歷30余年的改革開(kāi)放之后，我國(guó)的國(guó)力和財(cái)力有了很大提高，讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇，得到公平的醫(yī)療保障，是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是改善民生、構(gòu)建和諧社會(huì)不可忽缺的重要內(nèi)容之一。

　　4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設(shè)兩套不同的管理機(jī)構(gòu)，大大增加了其運(yùn)行成本。

　　目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般由人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局的下屬機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機(jī)構(gòu)—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)管理。兩套機(jī)構(gòu)，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的'主管部門(mén)，不僅大大增加了其運(yùn)行成本，也不利于提高工作效率。

　　三、應(yīng)對(duì)措施。

　　1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對(duì)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時(shí)地進(jìn)行改革，統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　2、撤并機(jī)構(gòu)和人員，節(jié)減運(yùn)行成本。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局進(jìn)行專門(mén)管理。機(jī)構(gòu)和人員撤并后，不僅可以大大節(jié)省其運(yùn)行成本，包括個(gè)人參保費(fèi)的收繳成本，同時(shí)還可簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)療單位的結(jié)算手續(xù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的工作效率。

　　3、統(tǒng)一個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本做法，分別設(shè)立成年人和未成年人兩檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一作出規(guī)定。

　　4、統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)助政策。由國(guó)家醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定，并明確規(guī)定中央和地方各級(jí)財(cái)政的配套比例，以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有足夠的資金來(lái)源和增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　5、統(tǒng)一相關(guān)待遇。對(duì)個(gè)人繳費(fèi)劃入門(mén)診家庭賬戶（門(mén)診家庭補(bǔ)償金）或門(mén)診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，以及統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償金及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)待遇作出統(tǒng)一規(guī)定，確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國(guó)民醫(yī)保待遇。

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