醫(yī)療保險論文(15篇)
在學習、工作生活中，大家肯定對論文都不陌生吧，論文是對某些學術問題進行研究的手段。寫起論文來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的醫(yī)療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療保險論文1
摘要:通過對城鎮(zhèn)醫(yī)保審計問題從現(xiàn)象到本質上的認識，作者從多角度深入分析了城鎮(zhèn)醫(yī)療審計中出現(xiàn)的問題，并且結合多年的工作經歷，針對于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險審計中出現(xiàn)的問題進行了深入淺出的剖析，并且找出了解決問題的方式。
關鍵詞:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險論文
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險涵蓋了城鎮(zhèn)居民、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮(zhèn)居住、工作、生活的所有人群，因此城鎮(zhèn)醫(yī)療保險成為了保障城鎮(zhèn)居民健康的一條生命線，所以國家在醫(yī)療改制和保險改制十分重視對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金的管理問題，下大力度對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保資金進行審計，但是在如此嚴峻的形勢下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問題，本人就多年的工作經驗和當下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計問題的現(xiàn)狀，進行了簡單的剖析，并且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計工作者有所幫助。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險審計現(xiàn)狀
自我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度確立試點并逐步推廣以來，對城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的幫助起到了至關重要的作用，并且成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結算的主要依靠方式，因此必須對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金進行重點的監(jiān)管，雖然，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金審計正朝著更加透明化更加公正化的道路不斷發(fā)展，不可忽視的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金審計仍存在著很多的弊端，這些問題主要集中在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計人員的綜合素質，以及審計方式等方面。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計存在的問題
(一)審計目標不明確，相關法律制度不夠完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金的審計十分必要，但是目前對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金的審計，只是停留在表面，沒有進行深入的審查，這是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計普遍存在的問題，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計的必經階段，并且審查目標不夠明確，沒有明確的目標就沒有審計的重點，無法實現(xiàn)全面、系統(tǒng)的的審計，難以建立科學的審計制度從而導倒致相關工作無法正常的開展。除此之外，國家和地方缺乏醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)，對于違法違規(guī)行為很難找到相關的法律條文加以約束制裁。
(二)地方審計人才缺乏，審計方式落后
審計人才的主要是說了解醫(yī)療保險審計業(yè)務精熟的審計人員，大部分的審計人員都是只了解審計的內容，對醫(yī)療資金方面的內容知之甚少，從而導致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計的效率低下，審計方式粗放，審計效果不明顯，甚至會導致審計結果出現(xiàn)巨大的偏差。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資金管理方式的變化，原有的審計方式已經不能充分的發(fā)揮財務審計功效，使得審計工作“不疼不癢”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計工作關系到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療健康狀況，因此對于審計人員的綜合素質和審計方式的不管更新尤其需要關注。
(三)審計內容缺乏，審計體系不完備
我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計自開展以來一直備受，國家的重視，基金的審計工作不斷的發(fā)展，審計的.內容也不斷的豐富，但是目前對于審計內容覆蓋不夠全面，缺乏實用性的內容，導致審計人員無法的進行及時的審計。同時業(yè)務流程方面的控制審計沒有從醫(yī)療體制本身的特點來進行審計分析，缺乏專項審計的特殊性，相關單位并未對審計工作引起足夠的重視。
三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計問題解決對策
(一)明確審計目標，完善相關法律制度
明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計目標和審計范圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計方案，形成一個全面、系統(tǒng)、科學的審計模式，可以在重點地區(qū)進行試點，如果試點效果明顯，就可以進行全面的推廣。盡快完善新農合的法規(guī)體系，確保新型農村合作醫(yī)療工作健康穩(wěn)妥發(fā)展，實現(xiàn)我國新型農村合作醫(yī)療保險基金制度朝著公平、公正、公開化發(fā)展。
(二)加強人員培訓，改善審計方式
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管人才不僅要具備扎實的理論知識功底，還需要具備良好的執(zhí)行力和職業(yè)素養(yǎng)，提高對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計工作重要性的認識，在實際工作中貫徹和落實。針對于審計方式陳舊的問題，這就要是審計人員在實際工作中不斷的更新和完善審計方式，比如一些地市開始創(chuàng)新的使用互聯(lián)網(wǎng)審計，采用審計和審計調查相結合的方式，采用數(shù)據(jù)庫信息整合分析和人工審計相結合的方式，進行審計，既可以提高審計效率，也可以節(jié)省人工成本，最重要的是可以保證審計工作的科學、準確。
(三)豐富審計內容，形成完整的審計體系
隨著對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計工作的不斷進行和不斷深入，審計的內容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫(yī)療保險收支的各個方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫(yī)療保險的資金都切實的用到老百姓身上，守護好城鎮(zhèn)居民這條生命線。在審計內容不斷豐富的基礎上，結合國家相關規(guī)定和地方的實際狀況，逐步形成一個完整的醫(yī)療保險審計體系。四、結束語城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計工作在現(xiàn)階段出現(xiàn)的一些問題，將隨著制度的不斷健全、審計體系的建立、審計方式的推陳出現(xiàn)和審計人員的專業(yè)化變而得到解決，從而推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的合理監(jiān)管，日后在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計方面肯定會是一個法律健全，體系完備、人員專業(yè)的未來，為城鎮(zhèn)居民的健康就醫(yī)保駕護航。
醫(yī)療保險論文2
【摘要】進行優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作是非常具有現(xiàn)實和重要意義的，醫(yī)療保險管理工作水平的高低對醫(yī)療保險制度實施的效果有著直接的影響。本文通過優(yōu)化石油業(yè)醫(yī)療保險管理，提高職工的滿意度，同時提高保險管理工作的效率，使醫(yī)療保險管理的成本也得到降低，進而讓職工的積極性得到提高，這樣能夠實現(xiàn)醫(yī)療金的降低，對企業(yè)的長久發(fā)展得到促進。
為了給企業(yè)員工更好的生活保障，使企業(yè)獲得更好的效益，應該采取積極的態(tài)度對待醫(yī)療保險管理。勞動者在暫時喪失勞動能力時能得到一些必要的物質幫助，解決勞動者在患病而造成的經濟困難，讓員工能夠維持基本的物質生活，并且能夠達到康復的保險制度就是醫(yī)療社會保險。從某種意義上講，這個制度在保證社會生產順利進行和一個國家、民族成敗興衰的問題上起著舉足輕重的作用。社會保障體系的重要組成部分就是社會醫(yī)療保險，簡稱醫(yī)療保險。它在調節(jié)收入差別、促進社會的生產和維護社會安定，體現(xiàn)社會公平等方面起著很重要的作用，同時它還標志著社會的進步和文明。完善社會保障制度的一項重要工作就是對社會保險制度進行改革，改革是否成功對廣大人民群眾的切身利益和社會的穩(wěn)定有著直接的影響。本文通過調查我國油田企業(yè)內部，發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工對醫(yī)療保險報銷項目的滿意度較低，，醫(yī)療保險基金有很明顯的上升。
為了對我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理進行調查，本文采取了工作觀察、個體訪談和翻閱相關資料的方法。同時對油田員工還進行了醫(yī)療保險管理滿意度調查，其中共發(fā)問卷150份，回收了146份，其中的有效問卷為137份，通過分析問卷的匯總情況，對醫(yī)療保險政策不了解甚至根本不了解的員工接近75.91%，僅有2.92%的職工認為非常方便在關于辦事程序是否方便的問題上。職工對于問卷中涉及到的關于工作人員的按規(guī)章辦事的程度、解釋清晰程度和熱情友好程度都給了很高的滿意度，得分分別達到了89.06%、73.73%和58.4%。但是從問卷中看來，對于醫(yī)療社會保障部的辦事效率僅有80.22%的職工表示非常滿意，對職工能起到幫助的只有工作人員對政策流程的解釋，幫助率高達85.41%。職工對問卷中對于醫(yī)療保險有關事項的辦事指南是否明確這一問題存在著不同的看法，認為不明確的比認為明確的54.75%低出9.5%。有85.4%的'員工在關于補充醫(yī)療保險是否公平這一項中覺得它不公平。
通過上述對問題的分析，導致其存的原因有以下幾點：信息的不對稱。職工對新的醫(yī)療保險管理方法的實施存在過多的疑問是導致醫(yī)療保險管理的滿意度偏低的原因之一。因為對于原有的醫(yī)療保險制度及管理辦法職工對其就不熟悉，出臺新的醫(yī)療保險管理辦法后，相應的就產生了嚴重的信息不對稱問題，往往是職工盲目的執(zhí)行醫(yī)療社會保障部下發(fā)的通知，對于其中的原因卻是不怎么明白。有失公平性。我國油田業(yè)補充醫(yī)療保險建立是以提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面為目的的。它采用的形式是內部醫(yī)療卡，由職工在定點醫(yī)院采用內部醫(yī)療卡直接刷卡消費，個人承擔超出部分。不同單位的同級別的員工之間也存在著差異，這使得員工福利的內部相對不公平性原則，使得員工產生不良情緒。管理的過程比較繁瑣。職工要經過審核，單項錄入才能完成對醫(yī)療保險的報銷，這樣繁瑣的過程，不僅僅延長報銷時間，增加了直接工作量，還會導致嚴重的內耗。第四，醫(yī)療保險信息化管理比較薄弱，醫(yī)療社會保障部主要包括參保人員管理、參保人員的賬戶建立和結轉、參保人員的賬戶使用、參保人員賬戶的轉移和結算、參保人員的賬戶余額年終計息和參保人員的賬戶結算等日常業(yè)務。第五，存在著道德風險。一種無形的人為損害指的就是道德風險。關于上述的問題，提出幾點比較可行的建議：注重信息的交流和溝通。對新的醫(yī)療保險管理不了解是導致職工滿意度下降的原因之一，因而可以積極主動的宣傳講解新的管理辦法。把握好內部的公平，實施統(tǒng)一的標準，不同的級別有不同的計算補充醫(yī)療保險金。這樣既能給補充醫(yī)療保險金計算時統(tǒng)一管理解決，還能構建一個相對公平的福利環(huán)境，一定程度上減輕職工情緒。把業(yè)務流程理順。整個流程就是評估-分析-改進-實施，再以此循環(huán)。
抓主要的矛盾，對信息化管理進行完善。員工對計算機操作應用知識的缺乏是醫(yī)療保險信息化管理薄弱形成的最主要原因，也是需要抓的主要問題。加強監(jiān)督的管理。我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理和社會醫(yī)療保險管理都一樣存在道德風險，是導致醫(yī)療保險基金上升的主要原因之一。從我國國情分析，想要達到降低基金支出的目的只能通過有效的措施來盡量減少不合理的支出和控制道德風險。加強醫(yī)療保險管理，要使油田醫(yī)療保險工作真正步入到良性循環(huán)的軌道，只有“患、醫(yī)、�！比叫纬蓞f(xié)商共管，良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運行機制才有可能實現(xiàn)，才可能使醫(yī)療保險管理服務能力和水平得到提高，使油田醫(yī)療保險工作健康快速的持續(xù)發(fā)展得到促進。
醫(yī)療保險論文3
摘要：隨著我國社會經濟的快速發(fā)展，人們生活水平質量日益提高，社會各界十分關注醫(yī)療保險管理工作。由于醫(yī)療保險業(yè)務本身具有著復雜性，導致其所涉及的數(shù)據(jù)十分巨大，而參保的人數(shù)與日俱增，對醫(yī)療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術和網(wǎng)絡技術的快速發(fā)展，為醫(yī)療保險工作提供了可靠的技術支持，可以有效的解決數(shù)據(jù)量大的問題。本文主要講述了醫(yī)療保險業(yè)務的特點，信息化管理建設過程中所存在的問題以及解決措施。
關鍵詞：醫(yī)療保險；信息化；途徑
隨著信息時代和網(wǎng)絡時代的來臨，人們對醫(yī)療保險管理水平的要求越來越高，醫(yī)療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫(yī)療保險管理的信息化主要就是指醫(yī)療保險管理通過內外信息管理平臺來實現(xiàn)自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。
一、醫(yī)療保險業(yè)務的特點
1.業(yè)務處理數(shù)據(jù)量大。醫(yī)療保險業(yè)務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫(yī)情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫(yī)療保險所產生的數(shù)據(jù)量十分驚人。我國每年的參保人數(shù)在急劇增加，根據(jù)不完全統(tǒng)計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數(shù)據(jù)總量能夠達到7000兆字節(jié)，根據(jù)計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數(shù)據(jù)量一般為300字節(jié)。但是，在實際工作中，實際數(shù)據(jù)量往往遠超這個理論的數(shù)據(jù)，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統(tǒng)計計算信息等內容，這些內容所產生的數(shù)據(jù)量十分龐大，還必須要對這些數(shù)據(jù)進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫(yī)療保險主要可以分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新型農村合作醫(yī)療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業(yè)單位、社會團體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮(zhèn)居民主要就是指并沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。新型農村合作醫(yī)療主要就是指廣大農民朋友。醫(yī)療保險業(yè)務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫(yī)療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網(wǎng)絡技術，做好醫(yī)療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現(xiàn)。3.實時性強。醫(yī)療保險與其他保險之間的最大區(qū)別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫(yī)時間存在著很大的不確定性，并且與醫(yī)療保險業(yè)務關系的發(fā)生也是隨時性的，一旦就醫(yī)，必然會產生較大數(shù)據(jù)的變動，如果不能保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數(shù)據(jù)信息的要求高。醫(yī)療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的.切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應的變化，比如就醫(yī)情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統(tǒng)籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規(guī)定和標準進行操作，不能存在違規(guī)操作，必須要嚴格的對其進行管理，規(guī)范數(shù)據(jù)的使用和操作權限，從根本上提高數(shù)據(jù)的安全性，也有助于我國和諧社會的構建。
二、醫(yī)療保險管理信息化建設存在的問題
1.認識不足。醫(yī)療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數(shù)據(jù)交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理工作主要的目的就是建設衛(wèi)生、民政社區(qū)服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協(xié)調好各個部門之間的關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛(wèi)生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫(yī)療保險信息化建設的穩(wěn)定開展，保證醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。
2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及的范圍非常廣，其數(shù)據(jù)量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫(yī)療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫(yī)療保險系統(tǒng)能夠為社會提供更為優(yōu)質的服務。但是，由于應用系統(tǒng)過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。
3.醫(yī)療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發(fā)展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫(yī)療保險業(yè)務本身所產生的數(shù)據(jù)量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業(yè)務和財務數(shù)據(jù)，所以在進行信息技術和網(wǎng)絡技術串聯(lián)的過程中與外界也有著十分緊密的聯(lián)系。
三、提高醫(yī)療保險信息化系建設的措施
1.主機系統(tǒng)。主機系統(tǒng)是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫(yī)療信息和關鍵數(shù)據(jù)。所以，必須要保證醫(yī)保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現(xiàn)雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。
2.網(wǎng)絡系統(tǒng)。網(wǎng)絡系統(tǒng)在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)中，可以通過專網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實現(xiàn)遠程訪問社保中心數(shù)據(jù)庫的目的。還可以將醫(yī)院、藥店等定點單位進行聯(lián)系，既可以將醫(yī)保中心的網(wǎng)絡和廣域網(wǎng)進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網(wǎng)實現(xiàn)相關業(yè)務的處理，從根本上滿足系統(tǒng)數(shù)據(jù)所要求的統(tǒng)一性和安全性。另外，在進行網(wǎng)絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術，實現(xiàn)遠程實時的備份，進一步提高數(shù)據(jù)的安全性。
3.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫作為信息技術的核心內容，在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行。在進行數(shù)據(jù)庫構建的時候，由于其數(shù)據(jù)量十分巨大并且十分的復雜，對數(shù)據(jù)的要求很高，所以，不僅需要保證數(shù)據(jù)的可靠性，還必須要保證數(shù)據(jù)的實時性和統(tǒng)一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫(yī)保中心必須要結合現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫管理軟件來不斷的完善數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前我國醫(yī)保中心一般都會選擇ORACLE10g為數(shù)據(jù)庫，相關的醫(yī)療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數(shù)據(jù)庫。一般情況下，醫(yī)保中心在選擇數(shù)據(jù)庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據(jù)數(shù)據(jù)服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統(tǒng)的性能，還可以起到保護數(shù)據(jù)庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發(fā)展，我國城市現(xiàn)代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫(yī)療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數(shù)的急劇增加，對醫(yī)療保險系統(tǒng)提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫(yī)療保險系統(tǒng)必須要結合信息技術和網(wǎng)絡技術不斷的進行完善和創(chuàng)新，建立科學、合理的信息化系統(tǒng)，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。
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醫(yī)療保險論文4
在醫(yī)療保險制度下，國家或者是地區(qū)可以按照相應的保險原則對醫(yī)療保險基金進行分配與籌集，進而解決公立醫(yī)院開展醫(yī)療出現(xiàn)的一些問題。醫(yī)療保險制度是醫(yī)療保健事業(yè)一種有效的籌資機制，是一種比較進步的構成社會保險的制度，同時也是一種世界范圍內應用費用管理模式。
一、社會保險制度的作用
我國建立了社會醫(yī)療保險制度以后，醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展得到了有效的促進，為城鄉(xiāng)居民的身體健康提供了保障，在提高人們的自身體索質上也發(fā)揮出了積極的作用。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展、規(guī)模的不斷擴大以及醫(yī)療設施的不斷完善是社會保障制度的主要表現(xiàn)。新中國成立以后，我國逐步建成了一個遍布城鄉(xiāng)的、涵蓋各級各類衛(wèi)生機構以及衛(wèi)生人員的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。發(fā)展至今，我國醫(yī)治疾病的能力得到了顯著地提高，同樣可以醫(yī)治發(fā)達國家能夠醫(yī)治的疾病。
二、社會保險制度下公立醫(yī)院財政補助存在的問題
(一)欠費數(shù)額日益增加
在社會醫(yī)療保險制度改革以前，醫(yī)院主要以公費作為應收款或者是特約記賬等形式，這些欠款基本上都能得到全部的回收，同時應收款數(shù)額較小，通常以收人現(xiàn)金的形式為主。但是在社會醫(yī)療保險改革以后，醫(yī)保應收款替代了以往的公費應收款，成為了主要的應收醫(yī)療款，在每年公立醫(yī)院都需要承擔一定數(shù)量的超定額醫(yī)療保險費用，甚至醫(yī)院在每年都會有多達數(shù)千萬兒的超定額扣款，應收醫(yī)療款數(shù)額日趨變得龐大，而且其中超出定額部分的扣款是無法實現(xiàn)回收的部分，進而導致應收款回收質量難以提升。
(二)資金使用壓力增加
由于大量的基金都被應收款占用了，而醫(yī)保的結算資金又無法及時到位，同時醫(yī)保部門又需要對醫(yī)院扣留一定數(shù)額的考核費用，且暫扣的考核費用會隨著醫(yī)保收人的增多而增高，就算年終考核通過以后全部返還;但也依然損失了資金具有的時間價值。從而醫(yī)院的建設與發(fā)展會因為資金的不足而受到很大的`影響，造成醫(yī)院在經營上的大資金壓力。
(三)運行效率與效益受到的影響逐漸增強
由于社會醫(yī)療保險制度的實施，導致醫(yī)院內醫(yī)保病越來越多，這是公立醫(yī)院在醫(yī)保制度改革下受到的一個顯著的影響，同時又因為公立醫(yī)院主要以醫(yī)保支出作為經濟補償方面的主要來源，這就導致了公立醫(yī)院在提供服務上被制約于醫(yī)保的支付機制，所以，公立醫(yī)院必須要加強重視醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。不僅每年的超定額扣款會對醫(yī)院造成很大的影響，醫(yī)保方面還存在很多種類的檢查扣款，在一定程度上約束了醫(yī)務人員進行的醫(yī)療服務行為，醫(yī)院在扣款上也承受了嚴重的損失。
三、解決財政補助問題的策略
(一)在公立醫(yī)院投入社會功能
我國的公立醫(yī)院在社會職能上的行為主要包括慢性疾病的監(jiān)測、傳染病的監(jiān)測與防治、健康教育采供血等一些公共衛(wèi)生服務性質的職能衛(wèi)生人才培養(yǎng)、重點學科建設以及醫(yī)療科研等一些由醫(yī)學技術加以支持的職能;為醫(yī)療急救提供綠色通道、為無主病人人群的醫(yī)療提供的救助職能。地方政府部門需要在實際的操作過程中，以公立醫(yī)院承擔的社會功能成本數(shù)據(jù)與基本情況為依據(jù)，對醫(yī)療機構的總支出按照一定的比例進行相應的補助，且將重點放在績效5核評估上，將績效評估的結果聯(lián)系到經費的補助。
(二)對醫(yī)療服務收費給予政策性的虧報補助
由于我國在計劃經濟時期實行的是“包工資”，所以可以有較低的醫(yī)療服務收費。但是由于改革開放以來，新項目收人補貼與藥品收人的醫(yī)療服務收費相對較低，“以藥補醫(yī)”政策取消以后，理應由政府來補助這部分的萬損，大致有兩種辦法可供選擇，一是將藥品加成取消，直接對醫(yī)療服務進行補助;一是根據(jù)藥品在利潤上的下降比例，逐年逐步的增加財政上的投人，將“以藥補醫(yī)”政策消化掉。其中前者屬于一步到位的做法，在新的年度預算內財政支出的結構需要做出較大的調整;而后者屬于逐步到位的做法，可以逐年的將財政支出結構做出相應的調整，公立醫(yī)院在臨床行為上也可以建立一個逐步調整的適應過程。
(三)購置投入基本建設與設備
作為公立醫(yī)院的管理者以及所有者，政府應當將合理的政策方向放在加強區(qū)域的衛(wèi)生計劃上，將區(qū)域的醫(yī)療需求作為主要的導向，統(tǒng)籌規(guī)劃公立醫(yī)院的大型設備購置以及基本其基本建設內容。首先應當向社會公開設備的購置情況以及年度的基本建設情況，將社會監(jiān)督機制引人進來。在條件成熟時，可以將公立醫(yī)院一半以上的總收支結余上收至地方財政，可以建立起醫(yī)療發(fā)展基金專戶，同時地方財務也可以等比例的向專戶提供資金的注人。在區(qū)域內設備的購置以及醫(yī)療基礎設施的建設上可以使用這此基金統(tǒng)籌。醫(yī)院可以用未上交的總收支結余為職工提供福利。
四、結束語
綜上所訴，國家為了保證衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及公立醫(yī)院的正常運轉，會對相對數(shù)量的公立醫(yī)院承擔大部分的籌資，幫助其完善監(jiān)管政策，使其社會責任的落實得到促進。雖然面對社會醫(yī)療保險制度，公立醫(yī)院的財政補助仍然存在一些問題與不足，但是相信，只要采取正確的策略對公立醫(yī)院投人社會功能、對醫(yī)療服務收費給予政策性的購置投人一些基本的建設與設備，相信公立醫(yī)院一定會為廣大民眾提供更好的衛(wèi)生服務。
醫(yī)療保險論文5
一、國家關于基本醫(yī)療保險的法規(guī)和政策與社保機構的作用
目前我國已經出臺了多項法律法規(guī)來規(guī)范基本醫(yī)療保險,其中,國務院頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險缺席的決定,其他相關部門出臺的法律有很多,如《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》等,后者有著較低的法律效力,并且文本內容不夠詳細,但是從總體上規(guī)劃了改革的方向和思路。針對這種情況,就需要進行強化,采取一系列的手段,如強化業(yè)務管理、制定相關合同等,在這個方面,社保機構可以發(fā)揮更大的作用。
二、在醫(yī)療保險改革中如何更好地發(fā)揮社保機構的作用
1.劃分職責層次
首先要政事分開,對于社會保險的基礎性和事務性工作由社保機構來全部承擔,社保機構的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫(yī)療保險基金,要想順利完成這些任務,就需要完善相關制度。行政管理部門則需要制定相關政策,并且做好管理和監(jiān)督工作,社保機構結合相關政策對規(guī)范和標準進行擬定,從而將醫(yī)療保險業(yè)務更好地執(zhí)行下去。其次,要對各級社保機構的工作重點進行科學界定,對區(qū)域內社保機構具體經辦當?shù)氐尼t(yī)療保險業(yè)務進行統(tǒng)籌規(guī)劃,省級社保機構對區(qū)域內社保機構的工作進行指導,而國家級社保機構則對全國醫(yī)療保險管理工作進行全面統(tǒng)籌規(guī)劃。
2.把握工作重點
首先,要對社保機構醫(yī)療保險管理規(guī)程進行科學制定,對各地社保機構基本醫(yī)療保險業(yè)務管理工作的.開展進行指導,結合具體情況,對醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定進行擬定。其次,要積極參與制定醫(yī)療保險政策和法規(guī)等,對各地各級社保機構遞送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表進行匯總和分析,提出意見,來合理調整制定的各項醫(yī)療保險政策。在全面了解保險的基礎上,將保險業(yè)務的經辦情況上報給相關部門和領導。最后,還需要支持各級社保機構的醫(yī)療保險管理工作,為了提高基本醫(yī)療保險管理工作的質量,就需要大力監(jiān)控藥品、醫(yī)療器械以及醫(yī)療服務的價格水平,規(guī)范轉診住院,對基本保險服務項目的具體情況進行協(xié)定,如費用總額、支付價格等,從而促使各地社保機構的基本醫(yī)療保險業(yè)務管理工作順利展開。對于特殊人群的管理,通過指導各級社保機構,來充分照顧特殊人群,對浪費情況嚴格控制。
3.選準工作切入點
要結合具體情況,對醫(yī)療保險費用結算辦法進行科學制定,對支付方式進行合理選擇,以此來對醫(yī)療費用不合理的支出進行控制,平衡基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入和支出,要充分結合管理體制,選擇合適的支付方式。首先,要對管理體制的基礎性變化進行充分考慮。以往采用的管理方法因為體制的變化,已經不能夠使用,那么就需要充分重視項目付費制,只有這樣,才可以對醫(yī)療服務的相關信息進行有效獲取。其次,在選擇支付方式時,還需要充分考慮既定政策。國家已經開始嚴格限制相關藥品品種和診療項目,還設置了一些定點醫(yī)療機構供參保人員就醫(yī),那么就不能夠繼續(xù)采用按人頭付費的方式。各地的社保機構需要對管理體制進行構建和健全,在費用結算方面,需要充分考慮服務項目付費,對基礎資料進行有效積累,從而逐步地創(chuàng)新結算方式。目前,我國各地在基本醫(yī)療保險制度方面還很不健全和完善,在基礎數(shù)據(jù)方面比較的欠缺,有些地區(qū)因為是先行試點,在對病種定額標準進行確定時,往往將平均費直接定義為某一例的住院費用,相關部門需要充分重視這個情況。另外,相關部門還需要大力研究基本醫(yī)療保險支付方式,以此來對各級社保機構的工作進行有效指導。通過研究醫(yī)療服務資源消耗定額標準,來促使各地對費用結算方法進行更好的確定和調整。
三、結語
通過上文的敘述分析我們可以得知,為了適應時代和社會發(fā)展的趨勢,我國進行了深入的醫(yī)療保險改革,統(tǒng)一了社會保障管理職能,革新了醫(yī)療保險管理體制,在這種情況下,就需要充分認識到社保機構在醫(yī)療保險改革中的作用,分清職責層次、把握工作重點,并且要選準工作切入點,將社保機構在醫(yī)療保險改革中的作用給充分發(fā)揮出來,從而更好地健全和完善基本醫(yī)療保險制度。本文簡要分析了社保機構在醫(yī)療保險改革中的作用,希望可以提供一些有價值的參考意見。
醫(yī)療保險論文6
一、在校大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系后的存在問題
（一）學校醫(yī)療機構整體滿意度低
校醫(yī)院是公費醫(yī)療的服務提供者和醫(yī)療制度實施的執(zhí)行者，在高校公費醫(yī)療制度中曾扮演重要角色。在本次調查中，只有4.3%的同學表示對校醫(yī)院醫(yī)療水平十分滿意，54.2%表示一般滿意，28.9%表示不滿意，12.6%表示十分不滿意。對于學校醫(yī)務人員的態(tài)度，只有3.5%的同學表示十分滿意，55.0%表示一般滿意，29.9%表示不滿意，11.6%表示十分不滿意�？傮w來說，只有1.3%的同學對校醫(yī)院的整體滿意度十分滿意，70.8%表示一般滿意，22.3%表示不滿意，5.6%表示不滿意，醫(yī)患雙方矛盾較嚴重。
�。ǘ┍Ｕ戏秶M窄，報銷手續(xù)麻煩
調查的同學中，對于醫(yī)保的缺點進行分析，有29%的大學生認為報銷手續(xù)麻煩，占比最大，而參保價格過高以及醫(yī)療資金負擔太重所占的比例較少。對于醫(yī)療保險有哪些方面需要改進，34.7%的大學生認為報銷繁瑣，30.4%認為報銷范圍過窄，只有18.1%認為公平性不足和15.7%認為參保費用過高。同時，針對醫(yī)保存在缺陷的調查，有24.2%的學生認為放假期間的事故不能報銷。大學生自身經濟能力有限，大學生醫(yī)療保險范圍不能覆蓋全國導致該制度的保障作用受到質疑。綜上所述，應該要改進報銷手續(xù)以及保障范圍，這樣才能吸引更多的學生來購買醫(yī)療保險。
�。ㄈ┐髮W生作為消費者，報銷的額度不能與居民相提并論
大學生是社會的一個特殊群體，只屬于成年人消費者的角色，醫(yī)療保險的報銷額度將直接關系到大學生的參保熱情及長遠利益。對于醫(yī)療保險如何完善的調查，20%的大學生認為必須加強服務水平，其次針對是增強醫(yī)療水平和報銷金額增加這兩個方面，比例各占19%和17%。針對如何完善醫(yī)保體系的調查，有23%的大學生認為醫(yī)療保險必須增加報銷的.金額。面對當前物價的不斷上漲，醫(yī)療、藥物的費用的逐漸提高，大學生醫(yī)療報銷的額度不能與居民相提并論，建立符合大學生群體實際利益的醫(yī)療保障顯得更為重要。
二、在校大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系后的問題分析
大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還是處于初期探討階段，存在上述問題只要有如下幾點原因：
（一）“低水平”的目標決定了在校大學生看病就醫(yī)的局限性
政府一直強調目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制的發(fā)展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大學生加入了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制，所能得到的保障也將是有限的。首先，新的保障體系所能支付的資金數(shù)額與實際醫(yī)療所需費用存在較大差距。當出現(xiàn)重大疾病或發(fā)生重大意外事故時，醫(yī)療保障體系只會根據(jù)報銷額度的多少為參�；颊邎箐N其中一部分的醫(yī)療費用，同時還有報銷的最高額度限制。而且新制度的門診大病和住院只是對某些特定的病種進行報銷，不能夠滿足大學生全部的醫(yī)療需求。其次，醫(yī)�；鹚軋箐N的藥品種類少，一些治療重大疾病的特效藥品卻不包括在報銷的范疇之內。而且大學生就醫(yī)通常還要先自墊醫(yī)藥費用后才拿去報銷，加之現(xiàn)在藥品價格居高的情況，對于患病學生而言，就醫(yī)仍然有巨大的經濟壓力。
�。ǘ┓偶倨陂g不在本社區(qū)發(fā)生的醫(yī)療事故沒有得到有效解決
在校大學生寒暑期放假或在外實習期間不在本社區(qū)發(fā)生的重大疾病或重大意外的醫(yī)療事故，盡管不同地方的高校因地制宜地作出了適合本地方的相關規(guī)定，但是，就目前來說，在全國范圍內，關于這個問題的解決，并沒有形成一個統(tǒng)一的、可行的規(guī)定體系。造成許多大學生雖然入保，但是由于其地域距離相差太遠和地方規(guī)定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外實習期間不在本社區(qū)內發(fā)生的醫(yī)療事故問題，沒有得到有效穩(wěn)妥的解決。這種不完善的制度必然會給大學生的看病就醫(yī)和各種醫(yī)療費用的報銷以及問題的解決帶來許多麻煩。
（三）政府取消資助后給醫(yī)療基金帶來負擔
隨著高校招生規(guī)模的不斷擴大，大學生的人數(shù)將越來越多。而且，把在校大學生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制后，便取消了政府的直接資助，缺少了一個重要而穩(wěn)定的資金來源，這將使原本就捉襟見肘的醫(yī)�；鸬倪\行負擔進一步加重。另外，在校大學生群體的人數(shù)相比起城鎮(zhèn)居民來說相對少得多，大學生總人數(shù)占城鎮(zhèn)居民總人數(shù)的比例低，那么，繳納的大學生的醫(yī)療保險的費用對于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的總繳納費用來說，其所占的比例也是很低的，所以大學生繳納的保險費用對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險基金的幫助是杯水車薪的。而且，醫(yī)保的新體制規(guī)定了大學生的醫(yī)療保險不獨立設立賬戶，而是將剩下的醫(yī)保基金全部歸入城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的基金當中，這樣一來，不僅加重了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的負擔和壓力，同時也相當不利于大學生的醫(yī)療保險基金的儲備資金的積累。
三、進一步完善在校大學生醫(yī)療保障體系的建議
鑒于上述問題和分析，為了進一步完善在校大學生醫(yī)療保障體系，提出如下建議：
（一）建立健全在校大學生醫(yī)療保障的法律制度
國家應出臺綜合性的大學生醫(yī)療保險立法，明確政府、高校、醫(yī)療機構和大學生個人四個主體，在大學生醫(yī)療保險制度中的權利義務關系；規(guī)定大學生醫(yī)療保險基金的運營管理中的各地收費標準、給付標準、報銷范圍與支付方式，明確問題出現(xiàn)以后各方的責任機制，尤其是當醫(yī)療問題發(fā)生時，能夠更快地確認責任主體，高效地解決問題。只有這樣才能督促各方主體自覺履行自身的義務，保證大學生醫(yī)療保險制度的順利實施，充分保障大學生應享有的基本醫(yī)療保險權利。同時要將高校對大學生疾病預防等工作內容及責任納入法制的范圍。
�。ǘ┨剿鳂嫿ǜ采w全國、貫通所有的在校大學生醫(yī)療保障格式
由于大學生群體的流動性較強，尤其是大學生在寒暑假或外地實習期間，若在異地不能夠享受到與本地平等的基本醫(yī)療保險的報銷結算或醫(yī)療服務水平，這就在一定程度上增加了大學生及其家庭的經濟負擔，不利于他們就醫(yī)，且甚至有些學生還可能會出現(xiàn)由于治療費用太大，資金短缺而迫不得已地拖延病情，以至于把小病小痛拖延成重大疾病等的不良后果。因此，國家應該構建覆蓋全國的在校大學生醫(yī)療保險體系,創(chuàng)新聯(lián)通全年、處處受保的醫(yī)療保障形式，統(tǒng)一醫(yī)療保險的繳費金額和報銷比例，讓在校大學生在全國范圍內都能夠享受到基本的醫(yī)療服務。
（三）引入社會力量，發(fā)展大學生群體的醫(yī)療保險
足夠的資金是保障參保人的最根本條件。在政府力量有限的情況下，為動員和引入社會力量參與必不可少。我們要建立一個專門性的大學生醫(yī)療救助的公益組織，發(fā)揮社會上其他慈善公益組織的力量，利用他們的權威和知名度，來廣泛籌集社會各界愛心人士的捐款。一方面可以為貧困大學生提供醫(yī)療保險投保上的經濟補貼，另一方面也可以為患重大疾病的大學生提供醫(yī)療方面的資金救助。探索模仿美國的醫(yī)療模式，利用藍盾、藍十字等數(shù)家著名的非營利性保險公司提供多種醫(yī)療保險服務，鼓勵非營利醫(yī)療機構的發(fā)展，能夠未解決大學生的醫(yī)療保險帶來方便。
�。ㄋ模⿵娀芾�，加強社會監(jiān)督，提高醫(yī)療保險水平
政府不僅要對新制度提供立法保證和加大資金投入，還應完善監(jiān)管制度，根據(jù)大學生的特點，建立健全各級監(jiān)督和執(zhí)行組織，加快形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內的內外部雙重監(jiān)督體制。另外，政府通過政策引導如社會醫(yī)療保險經辦機構通過招標機制向商業(yè)醫(yī)療保險機構“團購”醫(yī)療保險服務，以優(yōu)惠的價格、高質量的服務鼓勵學生參加商業(yè)醫(yī)療保險。同時，政府應盡快籌建“大學生醫(yī)療救助基金”，建立一個以基本醫(yī)療保險為主，以社會公益組織和商業(yè)保險為支持的多層次、全方位的醫(yī)療保障體系，以便更好地保障大學生在醫(yī)療方面的權利。
醫(yī)療保險論文7
一、醫(yī)療保險費用的控制方法
目前，我國醫(yī)保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫(yī)療費用的使用也就成為了醫(yī)保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫(yī)保制度進行改革，從而使醫(yī)療保險制度能夠更加完善的執(zhí)行，就應該采取多種方式加強對醫(yī)療保險費用的控制。
1.加大社區(qū)醫(yī)療服務機構的建設力度
控制醫(yī)療保險費用的合理使用，可以從社區(qū)醫(yī)療服務機構的建設做起，也就是說，在患者就醫(yī)的時候，應該讓其就近選擇醫(yī)療機構去就醫(yī)，這樣不但可以節(jié)省患者的就醫(yī)時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫(yī)而導致在路上花費的時間。而且加大社區(qū)醫(yī)療服務機構的建設，本身就可以降低患者的門診或住院費用。
2.加強對藥品及醫(yī)院的.控制
非常重要的一點，就是對醫(yī)療藥品的控制，醫(yī)療藥品的控制主要是對醫(yī)療藥品的價格以及醫(yī)療藥品的質量進行嚴格把關，這樣才能使患者在就醫(yī)時使用的醫(yī)療藥品都是價格最低且質量最優(yōu)的。同時，就算醫(yī)院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務態(tài)度以及就醫(yī)的質量，這個時候，就要對醫(yī)院進行統(tǒng)一的規(guī)定，規(guī)定每個醫(yī)院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫(yī)療保險費用的流失。
3.完善醫(yī)療保險費用支付方法
完善醫(yī)療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫(yī)保費用的支付方式進行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫(yī)療保險資金是個很大的挑戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫(yī)療保險費用的支付方法進行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時統(tǒng)一結算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應用。
二、結語
總而言之，要想合理地控制醫(yī)療保險費用的使用，那么就應該正確處理好參保者、醫(yī)院及醫(yī)保管理機構之間的關系，此外還要對醫(yī)院的管理制度及藥品的監(jiān)控制度做好嚴格的把關，只有這樣，才可以有效地控制醫(yī)療保險費用的支出與使用，避免不必要的醫(yī)療保險費用的浪費。
醫(yī)療保險論文8
1.定點醫(yī)院面臨的新局面
隨著醫(yī)保全民覆蓋目標的基本實現(xiàn)，醫(yī)�；饘︶t(yī)療機構的物質支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發(fā)展和服務方式成為醫(yī)保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫(yī)保運營和管理機制提出了4點舉措:
(1)提升服務質量，確保參保人員享受到高質量、人性化的醫(yī)療服務。
(2)合理控制醫(yī)療費用，既保證滿足參保人員的醫(yī)療需求，又使醫(yī)保渠道的醫(yī)療費用控制在合理范圍內。
(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式。
(4)建立完善的監(jiān)督監(jiān)控機制，所有醫(yī)療服務行為均應受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督控制。
2.推行醫(yī)保管理體系化的舉措
2.1建立醫(yī)保溝通體系
2.1.1與院內各科室的溝通
根據(jù)醫(yī)保政策，制定相關的工作手冊，對醫(yī)院各科室進行宣傳，使各科室醫(yī)務人員掌握政策法規(guī);對全院醫(yī)保工作分區(qū)管理，要求各區(qū)負責人定期將工作中遇到的問題反饋至醫(yī)保辦，及時解決問題。
2.1.2與醫(yī)保經辦機構的溝通
醫(yī)保辦指派專人與醫(yī)保經辦機構進行定期溝通，及時收集各種信息，取得相關部門和社會的支持;并將新規(guī)定新政策及時反饋至院內，做到內外溝通。
2.1.3與參保人員的溝通
在門診大廳設立專門的醫(yī)保咨詢窗口，接待人員詳細掌握醫(yī)保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續(xù)。定期進行問卷調查，了解參保人員的適時需求，不斷完善院內相關政策與服務。
2.2建立醫(yī)保信息化體系
加大對院內醫(yī)保信息平臺的建設投入，實現(xiàn)醫(yī)保各項業(yè)務辦理網(wǎng)上流程化、自動化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫(yī)保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢，用以指導本科室的醫(yī)保工作執(zhí)行，形成自查自控機制;又可使醫(yī)保辦及時掌握動態(tài)，及時分析醫(yī)保病人費用結構、指標執(zhí)行情況等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)科學考核。此外，信息平臺可實現(xiàn)醫(yī)療費用預警作用，醫(yī)保辦一旦發(fā)現(xiàn)問題可及時與臨床科室溝通，提出醫(yī)療費用控制建議，確保醫(yī)�；颊哚t(yī)療費用控制在合理范圍。
2.3建立醫(yī)保運營體系
2.3.1建立各級工作小組
由醫(yī)保辦督促指導形成工作小組，由醫(yī)保辦主任任組長、各科室負責人、醫(yī)務科、護理部、財務科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長任組長，全科醫(yī)務人員均為小組成員。制定相關文件，明確各小組成員的工作職責，并建立問責制。二級管理中心組長定期在醫(yī)保信息平臺查詢本小組工作指標完成情況，并向醫(yī)保辦匯報。
2.3.2建立工作例會制度
醫(yī)保辦工作組每個月召開工作例會，由各小組成員總結工作成績、發(fā)現(xiàn)存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫(yī)保工作例會，交流經驗，取長補短，共同制定或改進醫(yī)院醫(yī)保工作的各項制度。
2.4建立醫(yī)保服務體系
2.4.1簡化流程
重新梳理醫(yī)保手續(xù)辦理流程，徹底改變過去程序復雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務，減少患者等待時間。
2.4.2開展院內服務競爭活動
根據(jù)相關部門的要求，醫(yī)院制定《江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》等管理規(guī)范，對醫(yī)保流程的每1個環(huán)節(jié)均提出具體要求和服務標準，使醫(yī)保管理走上規(guī)范化、制度化道路。對醫(yī)保窗口工作人員進行培訓，使其樹立服務理念，開展競爭服務活動，定期評選服務明星，并開展優(yōu)秀科室評選活動，使“人性化服務”成為全院醫(yī)務人員的共識。
2.4.3保障患者知情權
醫(yī)保辦定期對各科室進行督察，保障參保患者合理檢查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類醫(yī)療服務、診療項目、衛(wèi)生材料及藥品等價格公開，實行醫(yī)療費用查詢制度，確保參�；颊邔γ�1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢核對，主動接受患者和社會監(jiān)督。
2.5建立醫(yī)保支付體系
2.5.1改變定價方式
以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、確保醫(yī)�；鸢踩\作、兼顧醫(yī)療機構利益為標準，制定科學合理的支付體系。通過與醫(yī)保經辦機構以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。
2.5.2降低醫(yī)療成本
在保證醫(yī)療質量的前提下降低醫(yī)療成本對合理控制醫(yī)保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院通過以下幾個方面規(guī)范醫(yī)療服務，降低醫(yī)療成本:(1)重視醫(yī)療質量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督，保證醫(yī)療安全。(2)所有藥品、衛(wèi)生材料的采購通過集中招標的方式進行，努力降低采購價格。加強對貴重藥品和衛(wèi)生材料的.管理，建立使用審批制度，層層把關，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫(yī)保基金浪費。
2.6建立醫(yī)保結算體系
積極推進醫(yī)保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫(yī)保辦、農合辦的合作制度，推進結算協(xié)議的洽談，逐步實現(xiàn)外地轉診患者及時結算的目標，減輕轉診患者的醫(yī)療費用壓力。醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)保結算情況，指出其工作中存在的問題，并給出改進建議。
3.小結
醫(yī)療保險是國家針對醫(yī)療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫(yī)療制度高度完善的代表［3－5］。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，各醫(yī)療機構尤其是醫(yī)保定點醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作存在著諸多困難，如管理監(jiān)督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等，這就要求各定點醫(yī)院不斷反思，創(chuàng)新工作方法，提高管理水平，尋找可持續(xù)發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院通過建立醫(yī)保溝通體系、信息體系、運營體系、服務體系等，推進體系化管理，主動適應醫(yī)保發(fā)展方式的轉變，努力為參保人員提供優(yōu)質、合理、價廉的醫(yī)療服務，并保障醫(yī)�；鸬陌踩\行，構建和諧醫(yī)患關系。
醫(yī)療保險論文9
摘要：目前，隨著國民經濟增長，我國醫(yī)療保險體系也發(fā)生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大群眾的需求，推進職工遠程醫(yī)療保障服務項目發(fā)展，尤其保證職工醫(yī)療保險遠程化順利進行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫(yī)療保險在企業(yè)、醫(yī)療機構、政府三方，都牽扯著許多難題。論文在探究職工醫(yī)療保險遠程化相關概念的基礎上，分析其職工醫(yī)療保險遠程化的現(xiàn)狀，并發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問題，最后針對這些問題，對落實管理工作、實施相關措施等方面提出一些建議。最終，為進一步加強和完善我國職工的醫(yī)療保險制度而努力。
關鍵詞：職工;醫(yī)療保險;遠程化
將遠程醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫(yī)療遠程化中存在的問題，促進國家醫(yī)療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫(yī)療保險遠程化相關概念
(一)職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業(yè)為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設個人與單位就醫(yī)保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫(yī)療費用，然后由指定的醫(yī)療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項�；踞t(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫(yī)療保險
遠程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或�？漆t(yī)療中心的相關技術與優(yōu)勢，如一些先進的醫(yī)療技術以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫(yī)療基礎設施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠地區(qū)，進行醫(yī)療服務。遠程醫(yī)療保險醫(yī)療健康行業(yè)的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫(yī)療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個最大的變化是遠程醫(yī)療正在經歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應用。而職工遠程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫(yī)療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫(yī)療報銷不足
遠程醫(yī)療實施的主要障礙就是醫(yī)療報銷不足，醫(yī)療報銷不足主要原因在于遠程醫(yī)療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務人員的積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫(yī)療保險保險不足。
(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫(yī)療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡為主要平臺的遠程醫(yī)療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫(yī)院對于系統(tǒng)所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫(yī)院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達國家，它們的遠程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫(yī)療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫(yī)療服務，也應該提供一些特殊遠程醫(yī)療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應該擴大職工醫(yī)療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫(yī)療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫(yī)�？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費;有的醫(yī)院因醫(yī)�；鸩荒芗皶r足額結付，不愿接收醫(yī)保病人;有的大病職工醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫(yī)療保險遠程化解決方案
(一)提升醫(yī)療報銷比率
隨著目前遠程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機構已經意識到了遠程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機構以及政府來講，應該將繼續(xù)擴大遠程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫(yī)療實施的主要障礙，所以針對遠程醫(yī)療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫(yī)療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據(jù)機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠程醫(yī)療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫(yī)療報銷比率，職工醫(yī)療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
擴大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫(yī)療保險機構和醫(yī)療保險計劃遠程醫(yī)療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的'遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動網(wǎng)絡信息技術，來改善醫(yī)療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務。例如現(xiàn)在，很多國家的遠程醫(yī)療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統(tǒng)來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監(jiān)護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構建職工醫(yī)療保障服務功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應該將計算機應用技術與醫(yī)療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進我國衛(wèi)生保險行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規(guī)范管理、防止項目濫用、確�；鸢踩�。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫(yī)療保險基金支付的遠程醫(yī)療服務項目，應在全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠程醫(yī)療平臺開展。二是定點醫(yī)療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，認真做好項目對應及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費用結算等工作，務必做好及時結付醫(yī)�；鸬墓ぷ鳌Ｍ瑫r，還要加強對遠程醫(yī)療服務項目的監(jiān)管和費用審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護醫(yī)保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫(yī)療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規(guī)模的重要指標。例如，據(jù)調最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫(yī)療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險制度下形成的隱性債務對醫(yī)�；鸬膲毫�，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫(yī)療機構之間的遠程會診、遠程醫(yī)學教育及其醫(yī)護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報銷效率、擴大職工醫(yī)療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進而提升社會整體醫(yī)療服務水平。
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醫(yī)療保險論文10
一、醫(yī)療保險住院結算管理改善對策
針對當前部分地區(qū)醫(yī)療保險住院結算管理存在的問題，相關部門應結合當?shù)貙嶋H積極尋找有效的對策，提高醫(yī)療保險住院結算管理水平與質量。
1.提高醫(yī)療機構的管理水平
就當前來看，我國醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機構與醫(yī)保部門屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價、醫(yī)療等諸多部門的參與，醫(yī)保機構有時無能為力。同時，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關，因此，政府職能部門應充分認識到加強醫(yī)療保險住院結算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機構與醫(yī)療部門合作存在的問題，出臺詳細的規(guī)范標準對醫(yī)療機構的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險落實過程中各單位、各部門職責，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費文件時應注重征求勞動保障部門、衛(wèi)生部門以及物價部門意見，爭取達成共識。
2.合理處理相關主體關系
醫(yī)療保險住院結算管理涉及患者、醫(yī)保機構以及醫(yī)療機構三者間的關系，因此，提高醫(yī)療保險住院結算管理質量與效率應正確處理三者的關系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實施過程中，針對部分醫(yī)生無法正確理解醫(yī)保的情況，政府相關部門應加強引導，使其充分認識醫(yī)保與醫(yī)療結構具有共同的發(fā)展目標。醫(yī)院負責治療患者疾病，醫(yī)保機構支付一定比例的費用均是服務于參�；颊撸裔t(yī)療質量與醫(yī)療費用不僅是醫(yī)保機構關注的重要內容，也是醫(yī)療機構管理的關鍵內容。另外，從社會保障角度進行分析，雙方均有權確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務。而且，醫(yī)保的實施一定程度上幫助一些醫(yī)療機構走出困境。總之，從長遠來看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實，可為醫(yī)療機構的發(fā)展營造良好的環(huán)境，尤其針對能夠減少總體醫(yī)保費用，而且療效較好的治療項目，應在審核結算環(huán)節(jié)給予適當?shù)闹С帧Ｍ瑫r，加大宣傳力度，并耐心講解相關制度，使醫(yī)療機構能夠正確認識醫(yī)保制度實施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強高價醫(yī)用材料的管理
針對醫(yī)療機構在使用高價醫(yī)用材料出現(xiàn)的'問題，政府職能部門應建立與完善高價醫(yī)用材料準入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對正規(guī)高價醫(yī)用材料應結合實際對其價格加以限定。同時，根據(jù)醫(yī)療機構實際，構建專門的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時進行更新與維護，提高高價醫(yī)用材料管理質量與水平，在給審核結算提供有力參考的同時，有效杜絕高價醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進一步改善醫(yī)療保險住院結算管理狀況，首先，相關部門應加強部署與建立專門的監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)療機構的行為監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對虛假申報的情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機構切實按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫(yī)療服務質量的提高，而且能提高醫(yī)生素質水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對結賬拖延或拒付轉嫁的醫(yī)療機構應一票否決。針對分解收費、虛假申報的行為發(fā)現(xiàn)后嚴肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參�；颊咛峁└鼮閮�(yōu)質的服務，應構建專門的結算信息平臺，經相關部門審批后的誠信記錄、違規(guī)案例以及結算數(shù)據(jù)等及時向社會公布。
二、總結
醫(yī)療保險住院結算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質量服務密切相關，一定程度上關系著社會的穩(wěn)定，因此，相關部門應認真分析醫(yī)療保險住院階段存在的問題，立足實際，積極尋找有效的改善措施，確保醫(yī)療保險住院結算管理穩(wěn)步實施，使參保人員享受到我國經濟快速發(fā)展的成果。
醫(yī)療保險論文11
隨著新醫(yī)改政策不斷深化，由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險三位一體的醫(yī)療保障模式逐步確立，我國醫(yī)療保障改革事業(yè)取得重大進展。但是，我國醫(yī)療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監(jiān)管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問題，這些問題與我國醫(yī)療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質的醫(yī)療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫(yī)療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險運行規(guī)律，又能夠運用管理學、醫(yī)學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫(yī)療保險應用型人才。因此，作為培養(yǎng)醫(yī)療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫(yī)療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體要求，思考完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體措施，培養(yǎng)大量高素質的醫(yī)療保險應用型人才，以滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)的人才需求。
一、醫(yī)療保險應用型人才的基本內涵
醫(yī)療保險應用型人才是指掌握醫(yī)學、管理學、金融保險學等基礎理論，具備一定的計算機與財務知識，熟悉醫(yī)療保障領域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運用醫(yī)療保險專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設計與運營管理的應用型人才。醫(yī)療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來說，醫(yī)療保障制度產生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉化為醫(yī)療保障實踐的過程。按照醫(yī)療保險人才在這個過程中所發(fā)揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應用型醫(yī)療保險人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態(tài)，主要承擔醫(yī)療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。
同時，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的'創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將醫(yī)療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計; 管理型人才主要從事醫(yī)療保障產品開發(fā)、運營決策與管理等活動，將醫(yī)療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產品并制訂相應的運行規(guī)則;實務型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務流程，依靠熟練實務技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產品的各項具體功能�；卺t(yī)療保險人才內涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫(yī)療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的新要求
新醫(yī)改就我國醫(yī)療保障改革目標、體系框架、制度運營、監(jiān)督管理以及信息技術平臺建設等方面提出了指導性改革要求，從而對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)，特別是應用型人才培養(yǎng)提出了新要求。
1.強調理論聯(lián)系實踐，突出知識的應用性。
新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進異地就醫(yī)結算服務，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險從業(yè)人員必須理論聯(lián)系實踐，準確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度特征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度銜接和異地就醫(yī)服務與管理過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫(yī)療保險專業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和政策設計，改進管理方案和運營規(guī)則，構建高效的醫(yī)療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除各種就醫(yī)結算障礙。
2.融合不同學科知識，集成多種專業(yè)技能。
新醫(yī)改要求強化對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。這就要求醫(yī)療保險從業(yè)人員必須熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務會計等業(yè)務內容。醫(yī)療保險從業(yè)人員必須掌握不同學科的知識與專門技能，能夠將醫(yī)學、管理學、經濟學、理學、法學等學科知識相融合，把保險技能、醫(yī)學技能、風險管理技能系統(tǒng)集成，善于運用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開展工作，對醫(yī)療服務實施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
3.不斷學習，勇于創(chuàng)新。
新醫(yī)改要求發(fā)揮市場力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經辦管理模式，發(fā)展以商業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫(yī)療保障經辦管理模式的不斷創(chuàng)新必將對醫(yī)療保險職業(yè)崗位的內涵和外延產生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質提出新的要求。作為醫(yī)療保險應用型人才，只有不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的實踐要求相適應的知識、能力和素質結構。只有通過不斷學習并在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位變動的能力。我國醫(yī)療保障改革碰到的許多新問題可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書上或國外經驗直接獲得答案，需要醫(yī)療保險從業(yè)人員在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料，探索規(guī)律，總結經驗，從中找出解決問題的方法。醫(yī)療保險從業(yè)人員需要具備自主學習能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設計、政策法規(guī)、運營管理、技術工具等方面善于學習、善于借鑒、善于總結、不斷創(chuàng)新、大膽實踐。
4.增強社會責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。
醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內容之一，是關系民生的重大改革。醫(yī)療保險應用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫(yī)療保障制度是一項業(yè)務范圍廣、利益關系復雜的疾病風險保障制度，涉及制度設計、政策規(guī)劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險從業(yè)人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務。因此，醫(yī)療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的措施
1.制定基于醫(yī)療保險應用型人才內涵的培養(yǎng)方案。高校應用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特征和學生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標，構建“按社會需求設專業(yè)，按就業(yè)要求設課程，結合課程與學生特點靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學合理、切實可行的人才培養(yǎng)方案。具體來說，醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)方案需要回應醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養(yǎng)為核心的實踐教學，使學生具備較扎實的理論基礎和良好的學習能力和動手能力，適應新醫(yī)改對醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時，鑒于當前大多數(shù)高校醫(yī)療保險專業(yè)歸類于管理學科，習慣于依據(jù)管理學專業(yè)特點制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險專業(yè)的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養(yǎng)方案時，有必要適當?shù)瘜I(yè)的學科特點。高校應在牢牢把握醫(yī)療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結構來設置培養(yǎng)目標、培養(yǎng)規(guī)格以及相應的教學內容，突出針對性和應用性。
2.優(yōu)化醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設置。課程體系是實現(xiàn)培養(yǎng)目標和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險專業(yè)課程體系應包括通識基礎課程、大類學科基礎課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學科選修課程。其中通識基礎課程要充分考慮學生未來發(fā)展需要，培養(yǎng)學生具備基本的知識結構、技能和素質。同時也可以考慮開設通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質;大類學科基礎課程則著重為學生打造較為扎實的醫(yī)學、經濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎理論知識和基本技能;專業(yè)核心課程要保持相對穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫(yī)療保險學、保險精算學、保險統(tǒng)計學、醫(yī)院管理學、衛(wèi)生經濟學、社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學科特征。教學內容強調理論性和實務性相結合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質的基本要求;專業(yè)方向和跨學科選修課程可以根據(jù)學生的個性和興趣，實施多元化的課程設置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學生更加明確醫(yī)療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質的具體要求，為將來選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動作好準備。
3.培養(yǎng)學生社會責任意識、綜合實踐能力和創(chuàng)新能力。實踐教學是鞏固理論知識、培養(yǎng)學習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)在于實踐教學，在制定培養(yǎng)方案時需要專門設置實踐教學內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養(yǎng)和提高學生的動手能力和創(chuàng)新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業(yè)實習(論文設計)等多個環(huán)節(jié)構成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設的實驗課;涵蓋基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、保險經營、醫(yī)療保險、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內容的實訓課或短期實訓;以專題演講、程序設計、數(shù)學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學生科研活動以及畢業(yè)實習與畢業(yè)論文指導等形式構成的社會實踐與專業(yè)綜合實踐活動。經過這些實踐教學活動，培養(yǎng)學生的社會責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng)新、服務社會”的目的。
4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。當前醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)中常采用傳統(tǒng)的、以講授教學法占據(jù)主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脫離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性認知，原本應該體現(xiàn)師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現(xiàn)，學生的應用、發(fā)散、創(chuàng)新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng)新教學模式，在教學方法的選用上應由強調知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉變。通過采取研討教學法、現(xiàn)場教學法(課堂與課外、校內與校外、專業(yè)與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現(xiàn)多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現(xiàn)場教學法可以使教師與學生在教學現(xiàn)場(包括課堂、商業(yè)保險機構、社會醫(yī)療保險機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構等現(xiàn)場)相互交流探討，有利于教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學或項目教學法時，引入醫(yī)療保險領域的相關案例或項目進行分析討論，便于教師在教學過程中將教學內容與實踐要求相結合，培養(yǎng)學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助于培養(yǎng)學生獨立或合作完成項目規(guī)劃、設計、執(zhí)行與評估的綜合實踐能力和團隊協(xié)作能力。
醫(yī)療保險論文12
摘要:在日益增長的醫(yī)療消費需求與基本醫(yī)療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補充醫(yī)療保險的運作模式，提出補充醫(yī)療保險框架的構建模式，并對補充醫(yī)療保險基金的籌集渠道及費用支付的制約機制進行了全面的分析，旨在促進補充醫(yī)療保險制度的建立。
關鍵詞:補充醫(yī)療保險;社會性;基金籌集;費用制約機制
近年醫(yī)療保險制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由于基本醫(yī)療保險中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫(yī)療保險存在“三個目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時也限制了人們的醫(yī)療消費水平。因此，在建立基本醫(yī)療保障體系外，推進建立用人單位補充醫(yī)療保險制度顯得尤為迫切。
一、運作模式比較
（一）企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險
這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險。隨著社會醫(yī)療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險主要由工會組織出面舉辦，其具體運作本著互助救濟的宗旨，著眼于減輕職工的醫(yī)療費用負擔。目前我國很多地區(qū)都實行這種模式的補充醫(yī)療保險。例如《蘭州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》中就規(guī)定：企業(yè)補充醫(yī)療保險費由企業(yè)自行管理，設立專戶，�？顚Ｓ谩Ｆ髽I(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險在醫(yī)療保險改革中起到了緩解職工高額醫(yī)療費用的作用。但是，補充醫(yī)療保險放在企業(yè)或行業(yè)內部，各自為政，不符合保險的大數(shù)法則，其分散風險、互助共濟的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險由工會自行組織，其公平性以及保險基金風險控制能力，尚存在很大爭議。
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這種模式由社會保險機構對補充醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，具有以下優(yōu)勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來交由社保機構統(tǒng)一管理，符合大數(shù)法則；另一方面，保險基金當年結余的部分可以轉入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補充醫(yī)療保險的作用，更加適應市場化需求；第二，從成本角度講，社保機構管理保險基金，在監(jiān)管基本醫(yī)療保險的同時，對補充醫(yī)療保險基金同步監(jiān)管，避免機構重復設置，且工作量不會明顯增加。同時各地社保機構的從業(yè)人員經費和事業(yè)經費不再從保險費中提取，因此大大地節(jié)省成本；第三，從風險角度講，社保機構擁有一支既懂醫(yī)又懂醫(yī)療保險政策的專業(yè)隊伍，保險基金安全系數(shù)相對較高，企業(yè)和職工都可以放心。
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這種模式由用人單位根據(jù)自愿原則向商業(yè)保險公司直接投保，將補充醫(yī)療保險完全市場化，因此商業(yè)醫(yī)療保險公司將承擔巨大風險。據(jù)來自北京市的統(tǒng)計資料顯示，20xx年全市各家商業(yè)保險公司所承擔企業(yè)補充醫(yī)療保險的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結果的最直接的原因是商業(yè)保險公司缺乏對企業(yè)補充醫(yī)療保險足夠的風險控制手段。補充醫(yī)療保險走市場化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業(yè)保險市場不健全的條件而言，補充醫(yī)療保險采用這種商業(yè)化模式并不明智。
（四）社會性補充醫(yī)療保險與商業(yè)性補充醫(yī)療保險相結合
在實踐中還有一種補充醫(yī)療保險兼顧社會性和商業(yè)性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機構從參加基本醫(yī)療保險的職工保費中，提取一定的補充醫(yī)療保險費用，作為一個集體，以投保人的身份向商業(yè)保險公司購買保險。與單純的商業(yè)性補充醫(yī)療保險相比，這種由社保機構集體投保的方式分散了風險。但這種做法中，保險費從基本醫(yī)療保險基金中提取的，凡是參加基本醫(yī)療保險的都要從中提取部分補充醫(yī)療保險保費，把補充醫(yī)療保險從自愿性變成了簡單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫(yī)療保險的保費規(guī)模及風險承擔能力；同時商業(yè)保險機構操作的補充醫(yī)療保險基金的當年結余部分不予以結轉，也就是說這種模式下大量的補充醫(yī)療保險基金成為了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國補充醫(yī)療保險的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會導致其出現(xiàn)混亂局面，因此有必要構建一個基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規(guī)定的模式進行。通過上述分析比較，社會性補充醫(yī)療保險模式更符合我國現(xiàn)狀，且補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險制度的重要補充，其性質應當屬于“社會性”，因此，保險基金由社保機構進行管理是符合補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢的。
二、基金籌集渠道分析
醫(yī)療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個人三方合理分擔的原則，補充醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保險制度的有機組成部分，亦應遵循此原則。三方合理分擔原則，對于政府而言，通過進行適當補貼，有利于政府對醫(yī)療保險進行宏觀調控和微觀指導，保證其醫(yī)療保險政策得到有效的貫徹執(zhí)行；對于用人單位而言，為其職工支付醫(yī)療保險費有利于增強企業(yè)內部的凝聚力，同時通過交費，用人單位把一部分原本屬于自己承擔的社會責任轉交給社會，減輕了自身的負擔；對于個人而言，有利于增強個人自我保障的意識，體現(xiàn)了權利與義務對等的原則，避免醫(yī)療資源的浪費。
�。ㄒ唬┗饋碓醇袄U費辦法
補充醫(yī)療保險的基金來源應包括幾個方面，一是由用人單位按照一定比例提�。欢怯蓞⒈Ｂ毠し謹傄欢ū壤幕饠�(shù)額；三是補充醫(yī)療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補貼；五是其他應當納入補充醫(yī)療保險基金的資金，例如社會捐助。補充醫(yī)療保險基金的前兩項來源會遇到如何繳費的問題。補充醫(yī)療保險基金既然由社保機構統(tǒng)一管理，那么我們認為最妥善的繳費辦法就是補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險同時收費。若用人單位不愿參加補充醫(yī)療保險時，應提前提出申請，社保機構只收基本醫(yī)療保險費，否則視為同意參加補充醫(yī)療保險。這種做法既符合補充醫(yī)療保險自愿參保的原則，又利于擴大補充醫(yī)療保險的覆蓋面。
（二）政府補貼及優(yōu)惠政策
補充醫(yī)療保險制度建立的根本意義在于彌補基本醫(yī)療保險制度之不足，屬于政策性很強的集體福利性社會保障制度，應該享受國家財政、稅收等方面的優(yōu)惠。政府補貼應當包括事前補和事后補兩部分。事前補是指政府每年按一定標準補貼補充醫(yī)療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標準來補貼，保證補充醫(yī)療保險有充足的基金來源，確保醫(yī)療保險制度能順利進行。但是醫(yī)療保險具有很強的不可預測性，因此補充醫(yī)療保險出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷，僅靠企業(yè)的力量來支撐補充醫(yī)療保險是遠遠不夠的，這會打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補充醫(yī)療保險工作的展開，因此政府對補充醫(yī)療保險的不足部分進行適當補貼是很重要的，這就是所謂的事后補。至于補多少可以由政府根據(jù)財政情況和補充醫(yī)療保險的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個人參加補充醫(yī)療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個人實行優(yōu)惠政策。對用人單位來講，補充醫(yī)療保險費在一定額度內（如工資總額的.4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個人繳納的補充醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅。
三、基金支付機制構建
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補充醫(yī)療保險支付范圍應包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫(yī)療保險不支付的部分補充醫(yī)療保險都可以報銷。參照基本醫(yī)療保險存在三個目錄，補充醫(yī)療保險的范圍也應包含三項：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務的醫(yī)療費用；（2）超基本用藥目錄的藥品費用；（3）超基本診療項目的診療費用。
�。ǘ┗鹬Ц吨萍s機制
為預防形成新的超前醫(yī)療險費，建立補充醫(yī)療保險的費用制約機制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補充醫(yī)療保險基金與個人自付的比例，采用分段計算、累加支付的辦法。隨著醫(yī)療費用上升，個人自付比例逐步加大，但應始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時緩解職工繳費壓力；第二，像基本醫(yī)療保險一樣，補充醫(yī)療保險應根據(jù)當前醫(yī)療消費水平設置一道支付最高限額，促進補充醫(yī)療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫(yī)療保險的三個目錄之外可以再確定三個補充醫(yī)療保險的目錄，適當擴大補充醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施的范圍，防止濫用。
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補充醫(yī)療保險制度并非大包大攬，對一般病種來講，人們合理的醫(yī)療消費都會控制在報銷上限范圍之內。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進的治療方法，或者需要長期治療，就很可能會突破封頂線，再次成為人們的經濟負擔。因此，有必要實現(xiàn)補充醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險制度的結合是十分必要的，具體是指大病醫(yī)療保險作為補充醫(yī)療保險的一種特殊方式存在，大病醫(yī)療保險可以直接利用補充醫(yī)療保險的基金，而無需另外籌集，也不必另設帳戶進行管理。衛(wèi)生行政主管部門可以根據(jù)實際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費用由基本醫(yī)療保險按比例支付后個人負擔比例部分，從補充醫(yī)療保險基金中再支付，支付比例也同于補充醫(yī)療保險，不同的是其年內累計最高支付額可以不封頂。用人單位補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險制度的一種補充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應措施，完善補充醫(yī)療保險的實施及管理制度。社會保險部門也要與相關部門加強合作，為用人單位建立補充醫(yī)療保險提供強有力的支撐，切實促進補充醫(yī)療保險的建立。
醫(yī)療保險論文13
自1998年試點以來，我國社會醫(yī)療保險改革進展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在內的覆蓋全體國民的社會醫(yī)療保險體系。然而，各地在試點和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。
社會醫(yī)療保險的保障水平如何界定，不僅是一個重要的理論問題，更是一個政策導向問題。在已經實現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實現(xiàn)預定的制度目標，應當是今后很長一段時期社會醫(yī)療保險發(fā)展的主要任務。為此，本文從微觀個體受益的視角出發(fā)，對社會醫(yī)療保險保障水平的內涵和評估指標等相關問題進行理論探討。
一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷
已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對于國內生產總值的“規(guī)模”—社會保險支出占國內生產總值的比重或社會保險收入占國內生產總值的比重，來度量保障水平。國內文獻通常將“社會保障水平”定義為社會保障支出占國內生產總值的比重，相應地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國內生產總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費用占國內生產總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會對社會醫(yī)療保險的資源投入情況，從側面體現(xiàn)社會醫(yī)療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過于粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。
我國實行社會醫(yī)療保險的初衷之一，就是為了解決市場化改革以來造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務調查，經濟困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務的重要原因。兩周來就診患者中，24.4%是因為經濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因為經濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經濟困難。
因此，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標應當是補償疾病經濟損失，降低居民的疾病經濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫(yī)療保險改革的新階段，如果理論和實務界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關系到整個社會醫(yī)療保險改革的總體方向及制度目標的順利實現(xiàn)。
二、社會醫(yī)療保險保障水平的`應有內涵
自誕生之初，社會醫(yī)療保險就以“人”為其作用對象并體現(xiàn)對人的風險保護。19世紀80年代，以社會共濟為核心原則的社會醫(yī)療保險在德國產生，并很快在全球普及。自此，社會醫(yī)療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風險和降低疾病經濟負擔的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險基金，社會醫(yī)療保險得以對少數(shù)群體的疾病經濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務困境，尤其是保護社會弱勢群體免受疾病所帶來的災難性后果。
社會醫(yī)療保險對患者的損失補償，實質上就是對參保人的一種財務保護。社會醫(yī)療保險和衛(wèi)生系統(tǒng)應當“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務保護，或至少在醫(yī)療費用支出方面免于過大的財務風險”。這種財務保護機制，正是建立在醫(yī)療保險大數(shù)法則和風險分散原理的基礎上的。由此可見，分散疾病風險，提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會醫(yī)療保險保障水平的內涵，不應僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當著眼于微觀個體，合理衡量個體受益程度�；谖⒂^個體受益的視角，社會醫(yī)療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經濟風險分散程度和提供的財務保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經濟負擔，并防止個人和家庭因病陷入困境或導致災難性后果。
因為醫(yī)療服務的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險機制中各方主體之間存在的復雜關系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫(yī)療保險補償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準。參保人就醫(yī)時消費的藥品、享受的醫(yī)療服務和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的基金報銷范圍。這些因素反映社會醫(yī)療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫(yī)療保險基金補償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎上，社會醫(yī)療保險對參保人醫(yī)療費用所能分擔的比例高低，可稱之為“保障深度”。
保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險保障水平的兩個維度。
我國社會醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規(guī)定，這些規(guī)定對控制醫(yī)療費用和基金風險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫(yī)療保險在解決“看病貴”問題方面起到應有的作用。
三、社會醫(yī)療保險保障水平的評估指標
1.核心指標
目前，政府和社會各界對社會醫(yī)療保險保障水平的關注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補償?shù)谋壤�。因為起付線以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自20xx年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合在政策范圍內住院醫(yī)療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。20xx年2月，國務院常務會議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時提出進一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到20xx年，三項基本醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實際保障水平。同時，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫(yī)療機構或不同段醫(yī)療費用規(guī)定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個補償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標應反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時，對于特定地區(qū)的特定制度來說，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿足可比性要求�？紤]上述要求，評價社會醫(yī)療保險保障水平的核心指標應當是“實際補償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比。
實際補償比可以是“綜合實際補償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費用的補償程度;也可以是“住院實際補償比”和“門診實際補償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個主要方面，可以實現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標
僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經濟負擔，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或導致災難性后果方面。因為對于不同經濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現(xiàn)的財務保護效果將會不一樣，保障水平的評估指標還應當與個人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標:醫(yī)療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發(fā)生率及災難性支出降低程度。
醫(yī)療自費負擔反映的是醫(yī)療自費支出所帶來的經濟損失及其對生活造成的影響。在實務中，“自費比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫(yī)療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費負擔”定義為基金補償之后醫(yī)療自費支出占個人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用的自費負擔。
災難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的個體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視為是災難性的。值得強調的是，災難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很可能是災難性的。例如，一個富裕家庭的醫(yī)療自費支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫(yī)療費用，就可能會超過貧困線。
為進一步衡量社會醫(yī)療保險的財務保護作用，還可利用“反事實分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫(yī)療費用支出而得到基金補償視為“事實”，將基金補償前的情形(即假定沒有醫(yī)療保險)視為“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應指標進行分析對比，就可用來評估社會醫(yī)療保險所提供的保障程度。運用“反事實分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時的自費負擔與(實際)獲得基金補償之后的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(因而不能因病獲得基金補償)時的災難性支出發(fā)生率，與真實情況下—即參保人已經獲得基金補償后的災難性支出發(fā)生率之差。
上述四個衍生指標，含義直觀，計算簡便，可操作性強，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的相關變量測算得出，因而對于實務部門進行醫(yī)療保險待遇調整和保障水平監(jiān)控有著重要的實用價值。
四、結語
現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標，就是降低疾病經濟負擔，為參保人提供財務保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，也正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。從現(xiàn)階段發(fā)展特征出發(fā)，社會醫(yī)療保險的保障水平更重要的是從微觀角度來定義。這不僅是社會醫(yī)療保險“以人為本”理念的體現(xiàn)，也有利于樹立正確的政策導向，實現(xiàn)由控制資源投入到關注保障效果的轉變。
醫(yī)療保險論文14
摘要：尤溪縣20xx年將新型農村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行并軌以來，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行的實際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
關鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險；管理
20xx年1月，尤溪縣啟動新型農村合作醫(yī)療保險，20xx年1月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，20xx年1月將新型農村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行并軌統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，初步達成“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，平衡城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目標，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行的實際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
1工作現(xiàn)狀
1。1實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保均等化，運行機制得到初步完善
實行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，享受醫(yī)保補償人次從9。7萬人增加到59。44萬人，形成了居民參保不分城鄉(xiāng)、待遇享受不分城鄉(xiāng)、覆蓋面達到100%、實現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)均等化。從目前看，工作運行總體平穩(wěn)，進展比較順利。全縣初步建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制、籌資機制和運行機制，尤溪縣參合率達到99。97%，38。29萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立個人信息檔案38。29萬份。
1。2參保群眾得到了實惠，就醫(yī)經濟負擔有所減輕
截止20xx年12月底，全縣594351人次享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償，補償金額累計達到16838萬元。其中，住院補償59209人次，14092萬元，占83。69%；普通門診補償432284人次，988萬元，占5。87%；特殊門診補償102858人次，1758萬元，占10。44%。全縣城鄉(xiāng)居民最高補償限額基本保險部分統(tǒng)一提高到10萬元，大病保險統(tǒng)一提高到22萬元，最高可補償32萬元，城鄉(xiāng)居民患者看病治病的主動性顯著提高，就醫(yī)經濟負擔明顯減輕。農村醫(yī)療條件得到了進一步改善，群眾“看病難、看病貴”及“因病致貧、因病返貧”的問題得到了緩解。
1。3基層醫(yī)療條件極大地改善，衛(wèi)生事業(yè)得到跨越發(fā)展
尤溪縣按照“�；�、強基層、建機制”的思路，加大了基層衛(wèi)生投入，20xx年全縣醫(yī)療衛(wèi)生支出達18858萬元，是20xx年的5倍多，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入達6532萬元，是20xx年的16倍多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設得到進一步改善。同時實行向基層傾斜的報銷制度，城鄉(xiāng)居民不論門診還是住院，在一級醫(yī)院報銷比例可達90%，二級醫(yī)院報銷比例85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，由此促進群眾就近就醫(yī)的選擇在不斷增加。以梅仙、西城、坂面、聯(lián)合、西濱等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，在未實行定點醫(yī)療機構就診報銷時，年門診量平均為1550人次，全年收入平均達到72。25萬元，實行定點醫(yī)療機構就診報銷后，年門診量平均超過5100人次，其門診和住院收入平均超過380萬元。
2存在的一些問題
2。1農村衛(wèi)生資源配置不合理，難以滿足病人需求
大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療基礎設施普遍較差，醫(yī)療設備落后，更新難以一蹴而就。加之缺乏學習培養(yǎng)長效機制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務素質普遍不高，難以提供有效地醫(yī)療服務，技術水平偏低，特別是村級醫(yī)療室，衛(wèi)生條件差，醫(yī)務人員少，技術水平明顯偏低，難以滿足當?shù)厝罕娫鲩L的醫(yī)療需求，致使群眾一旦得了什么病癥，就要上縣級以上的'醫(yī)院，有的甚至路費就要花好多，從而加重了群眾負擔，浪費了醫(yī)療資源及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金。
2。2報銷制度不夠規(guī)范
在當前實施過程中，報銷制度還不夠規(guī)范。①表現(xiàn)在報銷需在特定的醫(yī)院進行就診，報銷有具體的特定的范圍，某些藥品沒有劃入報銷的范圍，某些治療也不作為報銷的對象。而且，報銷的比例也是個大的問題，一級醫(yī)院報銷比例是90%，二級醫(yī)院報銷比例是85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，而且各地標準不一。本來說越往高級的醫(yī)院的花費越高，但是其報銷的比例卻越低，這并不是很合理。②地區(qū)之間不能相互確認報銷，致使外出務工人員醫(yī)治報銷困難，不能讓他們得到實惠，減輕負擔。
2。3商業(yè)保險的補充地位沒有得到發(fā)揮
從我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀來看，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在費用支付上政府承擔了較多的責任，給商業(yè)醫(yī)療保險留下的空間不大，商業(yè)醫(yī)療保險的作用遠未充分發(fā)揮。同時目前市場上保險公司開辦的重大疾病保險、住院醫(yī)療附加險和住院補貼附加險由于投保人數(shù)較少，收費相對較高，普通收入家庭難以問津，因而一時很難普及。
2。4監(jiān)管機制和配套措施不夠完善
根據(jù)運行情況來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管制度和配套措施方面還很乏力，突出表現(xiàn)在兩個方面：①監(jiān)管力量薄弱�；巳藛T緊缺致使監(jiān)管職責履行還不到位。②管理職能和權限交叉。在監(jiān)管中，涉及醫(yī)藥價格、醫(yī)療服務質量、醫(yī)德醫(yī)風、參保群眾就醫(yī)行為等眾多監(jiān)管問題，直接導致監(jiān)管效果不佳。
3對策探討
3。1優(yōu)化農村醫(yī)療資源配置
�、倮^續(xù)加大財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生投入，加強農村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和網(wǎng)絡。②加強農村基層衛(wèi)生技術人員的培訓，提高農村衛(wèi)生技術人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學院要加強面向農村需要的衛(wèi)生專業(yè)人員的培養(yǎng)，提高農村醫(yī)療人員的生活待遇和保障水平，鼓勵其安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農村的長效機制，要制定政策引導醫(yī)學院校畢業(yè)生到農村基層從事志愿服務。③針對村級醫(yī)療機構醫(yī)務人員技術水平低的情況，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院進行理論及臨床培訓，并嚴格考核，不合格者取消行醫(yī)資格。以督促他們認真學習新理論新技術。
3。2進一步完善報銷制度，簡化報銷程序
一方面地方政府部門要與定點醫(yī)院相互協(xié)調，根據(jù)具體實際情況，適當簡化報銷程序，給群眾真正實現(xiàn)方便報銷。正確設立報銷標準，原本花費大的大型醫(yī)院，但是報銷比例卻很低，要適當?shù)馗鶕?jù)不同疾病提高報銷比例，把更多的重要的藥品納入報銷范圍之內，使群眾真正看到新醫(yī)療制度的好處。另一方面，要適時全省聯(lián)網(wǎng)，資源共享，各地區(qū)之間相互確認，并能異地看病，異地報銷。
3。3發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的積極作用
政府應出臺引導和鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策，對商業(yè)保險公司給予政策扶持，鼓勵其開發(fā)與基本醫(yī)療保險緊密銜接、保費低廉、手續(xù)簡便的醫(yī)療保險產品，并規(guī)范其管理和服務，為居民尋求醫(yī)療保障提供更多更好的選擇。同時，要積極探索完善醫(yī)療保障項目“政府舉辦，商業(yè)保險承辦”的模式，對參保居民一年醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金支付限額以上部分，由商業(yè)保險承保，給予一定比例報銷，來解決參保居民的重病、大病醫(yī)療保障問題。
3。4強化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理監(jiān)管體系
�、僖訌娙藛T隊伍建設，提高工作效率；②要積極探索建立健全定點機構的準入和退出的動態(tài)管理機制，著力提高服務質量和水平；③要完善信息化管理系統(tǒng)，改進服務方式和費用結算辦法，提高經辦機構監(jiān)管水平；④要加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，有效遏制不合理費用上漲，控制正常住院率，正確處理好社會效益和經濟效益的關系；⑤要建立與完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險綜合評價體系，堅持適時不斷地對管理體制、運行機制和監(jiān)督機制進行評估，對實施不當?shù)牟块T予以追究責任，以總結經驗、發(fā)現(xiàn)問題，追溯原因，制定對策，完善制度，推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的扎實、健康、可持續(xù)發(fā)展，全面提高群眾的基本醫(yī)療保障水平和健康水平。
參考文獻
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作者：王秀文
單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部
醫(yī)療保險論文15
摘要：隨著我國社會體制的逐漸完善，人們對社會醫(yī)療保障事業(yè)的關注力度正在不斷提升，在這樣的環(huán)境下，推動生育保險以及基本醫(yī)療保險的整合已經刻不容緩。
關鍵詞：生育保險；醫(yī)療保險；整合；策略
本文主要對我國石油企業(yè)生育以及醫(yī)療保險制度整合作用以及可行性進行了深入的分析，并在此基礎上提出了幾點意見和實施措施，希望能夠為我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展帶來一定的幫助。
1生育保險與醫(yī)療保險制度整合的積極作用
(1)實現(xiàn)兩種保險之間的有效融合根據(jù)我國出臺的相關規(guī)定，在職女員工因生育行為引發(fā)的疾病所產生的醫(yī)療費用應該由剩余保險基金支付。但是在實際實施的過程中，這一條規(guī)定卻很容易出現(xiàn)爭議，主要是因為無法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行為引發(fā)的。因此就可能導致生育保險基金以及醫(yī)療保險基金二者相互推諉。但是在生育保險和醫(yī)療保險制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進行結算報銷，無需再對上述問題進行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠實現(xiàn)工作效率的提升。(2)促進生育保險覆蓋范圍的擴大在現(xiàn)實生活中，許多規(guī)模較大的企業(yè)會幫助女職工進行生育保險投保，但是投保的范圍僅限于已婚且未生育的女職工，這既導致生育保險缺乏全面性。相對而言，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍更加廣泛，因此，通過上述兩種保險形式的整合能夠有效的提升生育保險的覆蓋范圍，使參保職工可以同時享受到兩種保險的待遇。(3)促進我國生育保險以及基本醫(yī)療保險基金的籌措當前階段，我國女職工的生育保險投保費用都是由企業(yè)負擔，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無法使企業(yè)女職工的權益得到良好的保障。同時由于女職工在完全無需付出的情況下就享受到相應的權力，因此這一規(guī)定缺乏必要的合理性。而在生育保險與醫(yī)療保險制度的整合的情況下，其采用的“統(tǒng)賬結合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業(yè)的經濟負擔，同時也可以使女職工的權益得到更好的保障。(4)促進社保服務效能的提升目前，我國的.醫(yī)療保險制度經過長時間的發(fā)展已經逐漸趨于完善，具備科學合理的運行機制。通過醫(yī)療保險與生育保險制度的整合可以將生育保險業(yè)務的管理依托在醫(yī)療保險的管理系統(tǒng)之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重復投入，實現(xiàn)醫(yī)療成本的節(jié)省。此外，通過二者的整合還可以實現(xiàn)異地就醫(yī)，使職工的就醫(yī)更加方便快捷。
2我國生育保險和醫(yī)療保險制度整合的可行性
當前階段，我國醫(yī)療保險以及生育保險的實施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個險種的主管部門同為人力資源部門以及社會保障行政部門，在相應的醫(yī)療費用支付標準上也存在相似之處。因此，兩個險種的融合具備較好的客觀條件，同時在整合之后，依舊能夠保持良好的穩(wěn)定性。目前，我國許多大中型城市已經開始對這一工作進行探索，積累了一定的實踐經驗，為全國范圍內的生育保險和醫(yī)療保險制度整合提供了有效的參考。
3生育保險和醫(yī)療保險制度整合策略探究
當前階段，我國實施生育保險與醫(yī)療保險制度整合的目的就是為了有效的提升兩種制度的公平性以及運行效率。具體的實施策略主要包括以下內容：(1)設計科學合理的生育醫(yī)療保障制度籌資模式，規(guī)范資金籌措渠道保障籌資模式的科學合理性是推動我國社會保障制度健康發(fā)展的重要舉措。在具體實施的過程中，首先要對資金籌措的方式進行嚴格的規(guī)范，其次，對生育保險以及醫(yī)療保險的收支情況進行統(tǒng)一管理，根據(jù)實際情況建立適應性更強的資金籌措模式，保障其科學性以及合理性。(2)構建合理的管理模式在生育保險和醫(yī)療保險制度整合之后，必須結合實際情況構建完善的管理模式。在生育保險中，生育津貼是一項十分重要的內容，在整合之后，要對生育津貼發(fā)放的具體方式進行有效的制定，對其來源、額度以及發(fā)放的具體流程進行嚴格的規(guī)范，使女職工的合法權益得到保障。同時，還要結合當前階段的先進技術對相關的操作程序進行簡化，實現(xiàn)工作效率的提升。例如，通過社會保障卡與銀行卡的有效聯(lián)系，不僅可以實現(xiàn)津貼發(fā)放效率的提高，減輕了工作人員的勞動量，還能有效的避免企業(yè)截留現(xiàn)象的發(fā)生。(3)合理的確定協(xié)議醫(yī)療生育機構通過生育保險和醫(yī)療保險的整合，有效的促進了保險基金的運行效率以及抗風險能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關的醫(yī)療機構納入到醫(yī)療服務范圍之內，從而有效的提升生育保障的范圍。在選擇醫(yī)療服務機構的過程中，一定要對其資質進行嚴格的考核評估，選擇適合生育醫(yī)療保險相關要求的定點醫(yī)院簽訂服務協(xié)議，同時要對雙方的權力以及義務進行明確。在相關保險條例范圍內，參保職工在生育醫(yī)療保險協(xié)議機構進行治療時所產生的醫(yī)療費用，需要由生育醫(yī)療保險基金進行全額支付。
4結語
綜上所述，在我國醫(yī)療保險制度改革的大環(huán)境下，生育保險和基本醫(yī)療保險的整合，可以有效的提升我國生育保險的覆蓋范圍，強化社會保障服務的效能，為女職工的合法權益提供良好的保障。為了有效的保障生育與醫(yī)療制度的整合效果，在完成整合之后，必須結合具體實施情況對資金籌措模式、管理模式進行優(yōu)化，同時還要合理的確定生育醫(yī)療保險協(xié)議機構，采取有效的措施突出生育保險服務項目的特點，如此才能更好的發(fā)揮出生育醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢。
參考文獻：
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