醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
在社會一步步向前發(fā)展的今天，制度對人們來說越來越重要，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。擬定制度的注意事項(xiàng)有許多，你確定會寫嗎？下面是小編整理的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度1
改革的任務(wù)和原則
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法
城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶
要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的`30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。
社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級財(cái)政預(yù)算解決。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
各級勞動保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督。
加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理
要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點(diǎn)藥店管理。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。國家藥品監(jiān)督管理局會同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理辦法。
各地要認(rèn)真貫徹《中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號)精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平;要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本;要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格;要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量;要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。衛(wèi)生部會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。國家經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。
妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。
為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。
加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃，報(bào)勞動保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。
勞動保障部要加強(qiáng)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的問題。財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度2
根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：
一、檢查目的
通過檢查，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的'機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。
二、檢查內(nèi)容
�。ㄒ唬┽t(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)�；鸸芾硎褂棉k法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。
�。ǘ�20xx年以來醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金的管理情況。主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理情況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。
�。ㄈ�20xx年以來醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)�；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)�；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ�、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)�；鸬冗`法違規(guī)行為。
必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟：
�。ㄒ唬┲贫ǚ桨�。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報(bào)省人力資源和社會保障廳。
（二）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。
（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位開展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個(gè)設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個(gè)縣（區(qū)）(其中，一個(gè)縣區(qū)抽查一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報(bào)省人力資源和社會保障廳。
（五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報(bào)部基金監(jiān)督司。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)�；饘ｍ�(xiàng)檢查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等部門及中介機(jī)構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。
�。ǘ┟鞔_工作重點(diǎn)。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ剑Y(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報(bào)線索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，找準(zhǔn)檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。
（三）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對套取、騙取醫(yī)�；鸬男袨�，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問題，要及時(shí)上報(bào)。
�。ㄋ模┱J(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過這次檢查，要掌握醫(yī)�；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)�；鸸芾硎褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度3
(一)機(jī)構(gòu)管理
1.建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)(組長由副院長擔(dān)任)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室(以下簡稱“醫(yī)�？啤�)，并配備2名專職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
3.貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5.及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴(已設(shè)置投訴箱)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。
(二)醫(yī)療管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)�？疲t(yī)院醫(yī)�？萍皶r(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。
2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。
3.藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
4.收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為;住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。
5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。
(三)藥房管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的'藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。
3.確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。
(四)財(cái)務(wù)管理制度
1.認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。
2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
3.新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。
4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
5.對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。
6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。
(五)信息管理制度
1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)�？�，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。
2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)�？�，由醫(yī)�？苼聿閷Γ_保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。
3.信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度4
**縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心事務(wù)所財(cái)務(wù)管理制度
第一章 總則
第一條 為規(guī)范事務(wù)所醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，維護(hù)保險(xiǎn)對象的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及《會計(jì)法》、《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本制度。
第二條 本制度適用于本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第三條 本制度所稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱“基金”），是指為了保障參保險(xiǎn)對象的社會保險(xiǎn)待遇，按照國家有關(guān)法律、法規(guī)及本縣有關(guān)規(guī)定，由個(gè)人分別按繳費(fèi)類別繳納以及通過其他合法方式籌集的專項(xiàng)資金。
第四條 基金財(cái)務(wù)管理的任務(wù)是：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財(cái)務(wù)管理制度，努力搞好基金的計(jì)劃、控制、核算、分析和考核，并如實(shí)反映基金收支狀況；嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確�；鸢踩�
第五條 基金納入單獨(dú)的基金財(cái)政專戶（以下簡稱“財(cái)政專戶”），實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第六條 基金根據(jù)國家要求實(shí)行統(tǒng)一管理，建賬、分賬核算，�？顚Ｓ�，自求平衡，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二章 基金預(yù)算
第七條 基金預(yù)算是指醫(yī)保事務(wù)所根據(jù)社會保險(xiǎn)制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)編制，經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。
第八條 每年度終了前，由醫(yī)保事務(wù)所按縣財(cái)政部門和縣社會保障部 1
門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測，編制下年度基金預(yù)算草案。
第九條 醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金預(yù)算，由醫(yī)保事務(wù)所審核匯總后送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會保障部門執(zhí)行，并報(bào)財(cái)政局、勞動和社會保障局備案。 縣社會保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算書面通知醫(yī)保事務(wù)所。
第十條 事務(wù)所要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算執(zhí)行，并認(rèn)真分析基金收支情況，定期向縣財(cái)政部門和縣社會保障部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。 縣財(cái)政部門和縣社會保障部門要加強(qiáng)對基金運(yùn)作的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題迅速糾正。
第十一條 遇特殊情況需要調(diào)整年度基金預(yù)算時(shí)，醫(yī)保事務(wù)所要編制調(diào)整方案，由縣社會保障部門審核并送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會保障部門執(zhí)行，并按照要求報(bào)財(cái)政局、勞動和社會保障局備案。
縣社會保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的調(diào)整方案書面通知醫(yī)保事務(wù)所。
第三章 基金籌集
第十二條 基金按國家和本縣有關(guān)征繳規(guī)定按時(shí)、足額地籌集，任何部門、單位和個(gè)人不得截留和減免。
第十三條 基金收入包括社會保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。
�。ㄒ唬┥鐣ｋU(xiǎn)費(fèi)收入是指繳費(fèi)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入。
�。ǘ├⑹杖胧侵赣蒙鐣ｋU(xiǎn)基金購買國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。
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�。ㄈ┴�(cái)政補(bǔ)貼收入是指財(cái)政給予基金的補(bǔ)貼收入。
�。ㄋ模┢渌杖胧侵笢{金及其他經(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)的收入。 上述基金收入項(xiàng)目按規(guī)定形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。
第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入按規(guī)定分別計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、統(tǒng)籌賬戶基金利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。
第十五條 醫(yī)保事務(wù)所要定期將征收的基金及時(shí)繳存縣財(cái)政專戶�？h財(cái)政部門和醫(yī)保事務(wù)所憑該憑證記賬。
第四章 基金支付
第十六條 基金要根據(jù)社會保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍，按照國家和本縣規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支出，任何部門、單位和個(gè)人不得以任何借口增加支出項(xiàng)目和提高開支標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條 基金支出包括社會保險(xiǎn)待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、其他支出。
�。ㄒ唬┥鐣ｋU(xiǎn)待遇支出是指按規(guī)定支付給社會保險(xiǎn)對象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。
（二）上解上級支出是指下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出。
�。ㄈ┢渌С鍪侵附�(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)開支的其他非社會保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出。
上述基金支出項(xiàng)目按規(guī)定構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。
第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的上解上級支出和其他支出，在統(tǒng)籌賬戶中列支。
3
第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目按規(guī)定形成社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。
社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出是指按本縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條 醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)工作需要，在縣財(cái)政部門和縣社會保障部門共同認(rèn)定的國有或國有控股銀行分別設(shè)立社會保險(xiǎn)基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。
支出戶的主要用途是：接受縣財(cái)政專戶撥入的基金，暫存社會保險(xiǎn)支付費(fèi)用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保險(xiǎn)待遇的支出款項(xiàng)，劃撥該賬戶資金利息收入到財(cái)政專戶，上解上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金。支出戶除接收財(cái)政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。 第二十一條 醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)批準(zhǔn)的基金年度預(yù)算，按月填寫縣財(cái)政部門統(tǒng)一的用款申請書，并注明支出項(xiàng)目，加蓋本單位用款專用章，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)送縣財(cái)政部門。對不符合規(guī)定的憑證和用款手續(xù)，縣財(cái)政部門有權(quán)責(zé)成醫(yī)保事務(wù)所予以糾正�？h財(cái)政部門對用款申請審核無誤后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將資金撥入醫(yī)保事務(wù)所支出戶。
第五章 基金結(jié)余
第二十二條 基金結(jié)余是指基金收支相抵后的期末余額。
第二十三條 基金結(jié)余除根據(jù)經(jīng)縣財(cái)政部門和縣社會保障部門商定、最高不超過規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，任何部門、單位和個(gè)人不得動用基金結(jié)余進(jìn)行其他任何形式的直接或間接投資。
第二十四條 基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按下列順序解決：
�。ㄒ唬﹦佑脷v年滾存結(jié)余中的存款；
（二）存款不足以保證支付需求的，可轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購買的國家債券，具體按財(cái)政局規(guī)定辦理；
�。ㄈ┺D(zhuǎn)讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時(shí)，由縣財(cái)政部門給予適當(dāng)支持；
�。ㄋ模┰谪�(cái)政給予支持的同時(shí)，根據(jù)需要按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定報(bào)批后調(diào)整繳費(fèi)比例。對國家未規(guī)定統(tǒng)一繳費(fèi)比例的'，可由縣社會保障部門提出，經(jīng)縣財(cái)政部門審核并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，調(diào)整相應(yīng)的繳費(fèi)比例。
第六章 財(cái)政專戶
第二十五條 本制度所指的財(cái)政專戶，是縣財(cái)政部門按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定設(shè)立的社會保險(xiǎn)基金專用計(jì)息賬戶，在經(jīng)縣招投標(biāo)委員會認(rèn)定、招投標(biāo)確定的國有或國有控股銀行開設(shè)。
縣財(cái)政專戶、支出戶只在國有或國有控股銀行開設(shè)。
第二十六條 縣財(cái)政專戶的主要用途是：接收醫(yī)保事務(wù)所征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉(zhuǎn)入的利息收入等，接收縣財(cái)政補(bǔ)貼收入等。
第二十七條 縣財(cái)政專戶發(fā)生的利息收入，直接計(jì)入縣財(cái)政專戶。醫(yī)保事務(wù)所支出戶產(chǎn)生的利息收入，及時(shí)劃繳縣財(cái)政專戶。
縣財(cái)政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時(shí)，出具財(cái)政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。 第二十八條 財(cái)政補(bǔ)貼收入由國庫直接劃入財(cái)政專戶。
縣財(cái)政部門憑國庫出具的撥款單記賬，同時(shí)，縣財(cái)政部門要出具財(cái)政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬
和備查。
第七章 資產(chǎn)與負(fù)債
第二十九條 資產(chǎn)包括基金運(yùn)行過程中形成的現(xiàn)金、銀行存款（含財(cái)政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項(xiàng)等。
醫(yī)保事務(wù)所負(fù)責(zé)現(xiàn)金的管理，建立健全內(nèi)部控制制度。現(xiàn)金的收付和管理，要嚴(yán)格遵守國務(wù)院發(fā)布的《現(xiàn)金管理暫行條例》。
醫(yī)保事務(wù)所要及時(shí)辦理基金存儲手續(xù)，按月與開戶銀行對賬。醫(yī)保事務(wù)所和縣財(cái)政部門要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。
第三十條 負(fù)債是指基金運(yùn)行過程中形成的各種借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)等。借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)要定期清理，及時(shí)償付。因債權(quán)人等特殊原因確實(shí)無法償付的，由醫(yī)保事務(wù)所查明原因提出申請，經(jīng)縣財(cái)政部門批準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)入相關(guān)基金的其他收入。
第八章 基金決算
第三十一條 每年度終了后，醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)縣財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、有關(guān)附表以及財(cái)務(wù)情況說明書。
財(cái)務(wù)情況說明書主要說明和分析基金的財(cái)務(wù)收支及管理情況，對本期或下期財(cái)務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項(xiàng)，以及其他需要說明的事項(xiàng)。醫(yī)保事務(wù)所可根據(jù)工作需要，增加基金當(dāng)年結(jié)余率、社會保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際收繳率等有關(guān)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)。
編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告必須做到數(shù)字真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。
第三十二條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告在規(guī)定期限內(nèi)經(jīng)
縣社會保障部門審核匯總后，送縣財(cái)政部門審核，經(jīng)縣財(cái)政部門同意后報(bào)縣政府批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告為基金決算。
第九章 監(jiān)督與檢查
第三十三條醫(yī)保事務(wù)所要建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結(jié)余情況，并接受社會對基金管理的監(jiān)督。
第三十四條縣社會保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對支出戶和財(cái)政專戶內(nèi)的基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向縣政府和縣社會保障基金監(jiān)督委員會報(bào)告。
第三十五條下列行為屬于違紀(jì)或違法行為：
（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；
�。ǘ┥米栽鎏�、減免社會保險(xiǎn)費(fèi)；
�。ㄈ┪窗磿r(shí)、未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付社會保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；
�。ㄋ模┪窗磿r(shí)將基金收入存入財(cái)政專戶；
�。ㄎ澹┪窗磿r(shí)、足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；
（六）其他違反國家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。
第三十六條有第三十五條所列行為的，應(yīng)區(qū)別情況、限期糾正，并作財(cái)務(wù)處理：
（一）即時(shí)追回基金；
�。ǘ┘磿r(shí)退還多提、補(bǔ)足減免的基金；
�。ㄈ┘磿r(shí)足額補(bǔ)發(fā)或追回社會保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；
�。ㄋ模┘磿r(shí)繳存財(cái)政專戶；
�。ㄎ澹┘磿r(shí)足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；
�。﹪曳伞⒎ㄒ�(guī)及財(cái)政部規(guī)定的其他處理辦法。
第三十七條 對有第三十六條所列違紀(jì)或違法行為的單位以及主管人員的直接責(zé)任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財(cái)政違法行為處罰處分條例》、《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等執(zhí)行。觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任。
對單位和主管人員以及直接責(zé)任者處以的罰款，應(yīng)及時(shí)上繳國庫。
第十章 附則
第三十八條本制度僅對其內(nèi)容體系的核心要點(diǎn)進(jìn)行了原則性的概括，涉及財(cái)務(wù)會計(jì)的具體管理辦法或操作規(guī)范，在不違背國家財(cái)務(wù)會計(jì)法律、行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定的前提下，依據(jù)本制度編制，經(jīng)事務(wù)所主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十九條 本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度5
現(xiàn)如今，雖然我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在加緊的改革，但是還是存在一定不足，例如，在醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理中，相關(guān)工作人員的專業(yè)技能與專業(yè)素質(zhì)都還是處于較低的水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度還是不夠完善，對于財(cái)務(wù)的掌控力度也不能夠加強(qiáng)推進(jìn)相關(guān)的信息化建設(shè)，所以我們還是需要從多個(gè)方面、多個(gè)層次來進(jìn)行系統(tǒng)地解決。
一、當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度管理當(dāng)中存在的問題
1.財(cái)務(wù)管理體系不完善
要想增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度管理，必須完善財(cái)務(wù)管理體系，對醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行管理。但在醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理過程中，是不了解醫(yī)療保險(xiǎn)賠付和支出的具體情況的，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)保險(xiǎn)信息記錄難度增大和保險(xiǎn)信息無法匹配等問題出現(xiàn)。另外由于財(cái)務(wù)管理人員對醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理不注重，很容易導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理問題出現(xiàn)。
2.工作人員的職業(yè)道德水平有待提高
因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)所需要牽扯的面比較廣，資金的來源和發(fā)放也是比較復(fù)雜的，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的工作量相當(dāng)大，對相關(guān)工作人員的要求也很高，但是有一些工作人員職業(yè)道德比較低，對自身從事的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)不熱愛，太安于現(xiàn)狀，所以導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)一定的問題。大多數(shù)人覺得醫(yī)療保險(xiǎn)的會計(jì)工作，每天就是在不斷計(jì)算，繁瑣而復(fù)雜，再看到一些業(yè)務(wù)人員所做的只是社會應(yīng)酬，心理會存在一些不平衡，所以在工作時(shí)比較消極、馬虎應(yīng)對，有的甚至在工作中隱瞞收入，將收入推遲或者是提前確認(rèn)，更有甚者進(jìn)行一些違法違紀(jì)行為，這些行為都會造成會計(jì)信息失真，甚至更嚴(yán)重的后果。
3.財(cái)務(wù)管理理念不科學(xué)
現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大都是比較注重在業(yè)務(wù)上開發(fā)，而缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)合理認(rèn)識，并且將財(cái)務(wù)管理看作為平常的會計(jì)核算，完全忽略財(cái)務(wù)管理的管理職能，主要就是因?yàn)�，管理者不具有先進(jìn)的管理理念，沒有設(shè)置一個(gè)內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度；對財(cái)務(wù)管理投入的資本少，不具備推進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作的能力；根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況來看，工作人員只是過度研究了相關(guān)的理論，而并沒有在實(shí)際中有效的落實(shí)下來。
4.缺少相關(guān)的獎罰措施
在醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度中，缺少對工作人員的獎罰措施。醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的目的是讓工作人員努力工作，為公司創(chuàng)造最大的效益，而工作人員希望的是減少勞動量，增加勞動的報(bào)酬，所以導(dǎo)致兩者背道而馳。醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度中，缺乏對工作人員的獎罰措施，使工作人員在工作過程中，沒有動力，只能夠消極面對，甚至?xí)v容了某些工作人員進(jìn)行違法亂紀(jì)的行為。
二、完善財(cái)務(wù)管理制度的對策
1.提高工作人員的職業(yè)道德水平
提高工作人員的職業(yè)道德，對于醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度來說是首要任務(wù)。與此同時(shí)，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在招聘工作人員時(shí)，要把職業(yè)道德水平放在首位，也要加緊對相關(guān)工作人員的培訓(xùn)和個(gè)人的提升，會計(jì)人員具有積極學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)的精神，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，提高自身職業(yè)道德。
2.完善獎罰機(jī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理體系中，相關(guān)工作人員工作沒有積極性，覺得個(gè)人工作只是簡單地計(jì)算，不具有重要性，我們需要及時(shí)扭轉(zhuǎn)這種思想，建立相關(guān)的'獎罰機(jī)制，根據(jù)員工的崗位職責(zé)，設(shè)立相應(yīng)的考核指標(biāo)，對于做的比較優(yōu)秀的員工，我們可以給予一定的獎勵措施，相反地，對于在工作中表現(xiàn)的消極的工作人員我們要積極開導(dǎo)，并且加以懲戒，使其能夠明白個(gè)人工作的重要性，提高工作興趣和效率。相同的，企業(yè)也要加強(qiáng)對工作人員的監(jiān)管任務(wù)，嚴(yán)格規(guī)范化管理相應(yīng)的財(cái)務(wù)機(jī)制，使醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度能夠更加的完善、明了。
3.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理監(jiān)督力度
要想完善醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度，必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督力度，相關(guān)監(jiān)督部門要定期核查財(cái)務(wù)管理當(dāng)中的醫(yī)療保險(xiǎn)信息的正確性，要避免醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)信息被遺漏和私自挪用。相關(guān)部門要起到模范帶頭作用，嚴(yán)格按照相關(guān)財(cái)務(wù)管理法律法規(guī)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督，把醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理拉上正軌，提高醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理效率，要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理行為監(jiān)督。當(dāng)相關(guān)人員共同重視起完善醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度的時(shí)候，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度一定能夠得到完善。
4.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度規(guī)范化
要想促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡，就必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度規(guī)范化，要明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金的具體使用標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度科學(xué)合理性，避免違法進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙行為出現(xiàn)。另外還要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)核算，提高醫(yī)療保險(xiǎn)核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，適當(dāng)縮短醫(yī)療保險(xiǎn)的核算周期，提高基金信息準(zhǔn)確性，避免財(cái)務(wù)信息遺漏，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理職責(zé)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理效率。
三、結(jié)語
總而言之，我們應(yīng)該加強(qiáng)對于醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度完善化的認(rèn)識。并通過不斷的發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理當(dāng)中的問題，來進(jìn)行分析總結(jié)，使我國的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理能夠更加的規(guī)范化、科學(xué)化。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員要加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理部門的監(jiān)督，對相關(guān)工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，增加對工作人員的獎罰措施，使工作人員在提高職業(yè)道德的同時(shí)，也提升了工作的興趣。從根本上使醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理水平有所提高，也使完善的財(cái)務(wù)管理制度能夠推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)規(guī)范化。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度6
為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
一、門診管理
1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和身份證及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)�？ㄅc證歷本是否相符。
2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。
3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。
二、住院管理
1、參保人員住院時(shí)病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時(shí)填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。
2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。
3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除
急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。
4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。
5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。
6、出院時(shí)護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。
三、衛(wèi)生材料審批管理
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。
2、審批流程：
（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。
（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的`相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。
�。�3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。
�。�4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。
�。�5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。
3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)�？浦魅螢榈谝回�(zé)任人。
四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理
因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。
五、醫(yī)療費(fèi)用管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。
2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
�。�1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。
�。�2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。
�。�3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。
（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。
六、用藥管理
1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（20xx版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個(gè)別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。
使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個(gè)月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個(gè)月量。
2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。
3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。
七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理
參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或
家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。
八、醫(yī)保信息維護(hù)管理
1、醫(yī)保新政策出臺時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
4、每月對賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。
九、處罰規(guī)定
醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。
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