(熱)給藥錯誤原因分析及整改措施范文

　　在日常生活和工作中，需要使用措施的場合越來越多，措施是管理學(xué)的名詞，通常是指針對問題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應(yīng)變措施、預(yù)防措施、強制措施、安全措施。那么擬定措施真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的給藥錯誤原因分析及整改措施范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

給藥錯誤原因分析及整改措施范文1

　　確�；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩�性是醫(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：

　　一、提高科室人員的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。

　　二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。

　　三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。

　　四、狠抓雙人核對制的落實，細化管理每一個環(huán)節(jié)。

　　五、注意提示患者核對藥品，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

　　六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰

　　七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。具體措施如下：

　　1、定期對科室人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準程度和認真程度。

　　2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認識，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第二、保證內(nèi)容的完整性。

　　3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。

　　4、在藥品擺放時，應(yīng)該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的`聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。

　　5、嚴格按照劃價調(diào)配審核發(fā)藥的流程進行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到四查十對，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。

　　6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。

　　7、發(fā)藥時務(wù)必與患者做好一交代，認真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提醒患者注意核對藥品。

　　8、做為藥劑科的負責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

　　9、每天至少巡視藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

　　10、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標(biāo)，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。對當(dāng)事人李珊珊扣月獎30%藥劑科

給藥錯誤原因分析及整改措施范文2

　　D醫(yī)院，患者吳某，26歲，因上呼吸道感染擬輸幾天消炎藥。護士小A端著液體和治療卡給她過來輸液，這時，病區(qū)一個患者急著喊護士要快點拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個患者的一瓶液體放進治療盤。后來，小A沒有仔細核對，提著吳某的治療卡和另一個患者的這瓶液體給吳某掛上，結(jié)果輸完后，她開始查對剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現(xiàn)悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護士小A給患者吳某輸錯了液體！解析：

　　護士給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的直接執(zhí)行者。在臨床工作中，護士的給藥過程可大致分為醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個環(huán)節(jié)。護士在給藥過程中，無論在哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)食物，都會威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。

　　護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未遵醫(yī)囑給藥等各種類型。

　　本案中護士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯誤，就屬于藥品錯誤的類型。

　　據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低年資護士發(fā)生用藥錯誤的主要原因是對護理各種的風(fēng)險認識不足、對操作流程不熟悉、缺乏臨床實踐經(jīng)驗；而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發(fā)生給藥錯誤的主因。

　　本案中的用藥錯誤，顯然是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對程序，從而導(dǎo)致用藥錯誤的發(fā)生。由此看來，發(fā)生用藥錯誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。

　　用藥錯誤多發(fā)生在工作量較為集中的時間段和交接班時間。此時，是護士進行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時段人手缺乏，加之外來因素（如按鈴、咨詢）干擾等，使護士在交接班時，難以注意力集中，另外，護理管理上也能導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生：職責(zé)不清。

　　防范：

　　遵循用藥原則正確給藥的五個原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時間。護士在用藥過程中，遵循這五個用藥原則，在取藥及配置環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)，認真查對，層層把關(guān)，嚴格執(zhí)行護理核心制度，嚴防用藥差錯。

　　強化藥物知識給藥工作不是一項簡單的任務(wù)，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個給藥過程（執(zhí)行醫(yī)囑、藥品配置、給藥及給藥監(jiān)護）帶來風(fēng)險。執(zhí)業(yè)護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學(xué)習(xí)，與時俱進，不斷更新，對拿不準的藥物，使用前仔細閱讀藥品說明書，嚴防用藥錯誤。加強醫(yī)護溝通溝通不良是給藥風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素。護士在醫(yī)囑的錄入或轉(zhuǎn)抄這個中間環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生給藥錯誤的機會。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應(yīng)癥、劑型、劑量規(guī)格等差異巨大，有的醫(yī)生還會以商品名下達醫(yī)囑，記憶造成用藥錯誤，護士若不進一步詢問核查，就會出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯誤。醫(yī)護人員之間要加強及時有效的溝通，做好醒目提醒標(biāo)識，以避免給藥遺漏或重復(fù)給藥。

　　增加人力配置在護士人力不足的情況下，護士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準，不能專心給藥，對時間要求較高的藥物，護士甚至?xí)�依賴患者及家屬的提醒。因此，如何合理進行人力資源配置，是護理管理者需要面對的.課題，護理管理者要及時評估醫(yī)院、科室具體情況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發(fā)生。排除其他干擾近些年來，因輸液泵等設(shè)備因素造成的給藥失誤越來越多的提到臺面。例如，護士在初始設(shè)置輸液泵時，將輸液時速設(shè)置錯誤；輸液泵的開啟鍵未開啟導(dǎo)致藥液不滴；輸注多種藥物實施終按初始設(shè)置時速輸注更有工作環(huán)境嘈雜、光線較暗，工作經(jīng)常被打斷、用藥時與讓人談話、接電話、處理臨時醫(yī)囑都可成為潛在導(dǎo)致護士給藥錯誤的因素。護士在實施藥療時，要注意排除這些方面的干擾因素。護士在患者臨床用藥安全中起著關(guān)鍵性作用，給藥過程的每個環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致錯誤。了解護士給藥錯誤原因，做好原因分析，護理管理者做好給藥錯誤環(huán)節(jié)的分析與改進，明確影響給藥安全的關(guān)鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進行給藥流程管理，確�；颊甙踩�用藥。

給藥錯誤原因分析及整改措施范文3

　　1、與人相關(guān)的因素

　　1.1護士的護齡

　　有研究報道0～1年工作經(jīng)驗的護士給藥錯誤的發(fā)生率最高[2] 。同時，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發(fā)生率為69、0%，3～5年為23、1%，5年以上為7.9%[1] 。

　　1.2護理人員數(shù)量

　　Kourosh等[3]研究發(fā)現(xiàn)病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發(fā)生率的最重要因素，導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準，而護士人均分管患者過多、患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁會造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。

　　1、3患者的年齡

　　隨著患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發(fā)生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風(fēng)險很高。

　　2、與環(huán)境相關(guān)的因素

　　2.1工作時間段

　　交接班時間段是護理給藥事件差錯的高發(fā)時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續(xù)前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時，交接班給藥物執(zhí)行過程帶來了工作環(huán)境和人為因素的干擾[ 2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)給藥錯誤主要發(fā)生在工作日，在7時至15時之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6% [ 4] 。

　　2.2重癥監(jiān)護室

　　重癥監(jiān)護室是導(dǎo)致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無家屬陪護、無法主動參與藥物安全核查相關(guān)[ 2]。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導(dǎo)致用藥差錯的最常見原因。研究結(jié)果顯示，危重病人數(shù)量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯誤的發(fā)生率分別為42.7%、32% [ 3] 。

　　3、與溝通相關(guān)的因素

　　3.1書面溝通

　　書面溝通有關(guān)的給藥錯誤涉及關(guān)于仿制藥和商標(biāo)名混淆的細節(jié)以及對標(biāo)簽和參考材料的擔(dān)憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17、9%），其中包括衛(wèi)生專業(yè)人員沒有檢查記錄在案的過敏反應(yīng)，配發(fā)產(chǎn)品的標(biāo)簽有時有不正確的'細節(jié)記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3、5%）[ 4] 。

　　3.2醫(yī)護溝通

　　藥物形式和名稱的相似性對給藥錯誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫(yī)生若以商品名口頭下達醫(yī)囑，極易發(fā)生差錯。此外，醫(yī)生字跡潦草不清，使用不規(guī)范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護士不進一步詢問核查，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑會發(fā)生醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄差錯[ 1]。同時，有研究報道難以辨認的醫(yī)生處方導(dǎo)致的給藥錯誤率報告為42、5%

　　4、護理對策

　　4.1加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)

　　護士不斷學(xué)習(xí)和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓(xùn)內(nèi)容包括�？浦�識、藥物知識、藥品管理、相關(guān)法規(guī)、制度，提高護士綜合素質(zhì)。規(guī)范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照用藥五正確方法。加強年輕護士及護生的規(guī)范化培訓(xùn)管理，培養(yǎng)年輕護士的評判性思維；引導(dǎo)護理人員應(yīng)用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。

　　4.2加強人力資源配置，實行彈性排班

　　護士排班時盡可能減少交接班次數(shù)，減少工作中不必要的交流次數(shù)。對于交接班時段應(yīng)加強管理，交接班期間不常規(guī)實施治療、給藥，當(dāng)給藥過程被中途打斷時應(yīng)重新查對，降低給藥錯誤的發(fā)生率。

　　護理管理者應(yīng)根據(jù)患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調(diào)配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發(fā)時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風(fēng)險。

給藥錯誤原因分析及整改措施范文4

　　1.1一般資料20xx年3月至20xx年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。

　　1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進行問卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。

　　2、結(jié)果

　　2.1一般情況

　　2.2口服給藥不良事件原因

　　2.2、1護理人員方面因素

　　執(zhí)行醫(yī)囑不準確。未能嚴格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。

　　查對制度落實不到位。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未能嚴格執(zhí)行四查八對制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯藥物。

　　交接班時未將重要口服藥作為交接重點。

　　護理人員缺乏用藥相關(guān)知識和實際經(jīng)驗，不能給患者做準確的用藥指導(dǎo)，使患者對服藥的意義重視不夠。對患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。

　　醫(yī)護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。

　　護理人員本身對服藥入口的意義認識不足。

　　2、2.2患者方面因素

　　患者依從性差，不服從護理人員管理和指導(dǎo)，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對疾病的.治療。

　　患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。

　　患者對醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。

　　2、2.3管理方面因素

　　科室對低年資護士關(guān)于口服給藥的培訓(xùn)不到位。

　　科室對口服給藥的監(jiān)察和督導(dǎo)工作不到位。

　　科室在給藥流程方面還存在漏洞。

　　3、結(jié)論

　　口服給藥不良事件有執(zhí)行護士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護士執(zhí)行醫(yī)囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。

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