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油田醫(yī)療保險體制的管制論文
現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理存在的問題
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是直接管理參保人繳納的保險基金的機構(gòu)，參保人員、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)成了醫(yī)療保險管理體系的三方，在這里醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人構(gòu)成了委托—代理的關(guān)系，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機之間形成了轉(zhuǎn)移支付的關(guān)系。由于支付關(guān)系和支付方式的復(fù)雜性，使得醫(yī)療保險基金支付管理難度加大，同時，醫(yī)療服務(wù)市場上普遍存在著信息不對稱，使得在醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險加劇，也給有效地醫(yī)療保險基金管理帶來了壓力。患者過度需求加大了醫(yī)療保險基金管理壓力。
參保人員的過度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者醫(yī)療消費過度需求的原因主要是：一是患者要求用好藥。患者在治療時，醫(yī)療服務(wù)的作用對象是寶貴的身體，醫(yī)療服務(wù)消費具有不可重復(fù)性、不可更改性和不可逆轉(zhuǎn)性；在接受治療服務(wù)時誰也不敢拿自己的身體“試藥”，無論治療結(jié)果是好是壞，都要自己承擔(dān)，因此在選擇醫(yī)療機構(gòu)、治療方式時往往不能理性對待治療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)，患者在尋醫(yī)用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，尤其是在一些嚴重的病癥上選擇高級別醫(yī)療機構(gòu)、進口藥等，很多患者更是想辦法去統(tǒng)籌地區(qū)以外去治療，這意味著較高的醫(yī)療費用或者是支付一部分不必要的醫(yī)療費。二是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的誤導(dǎo)。
患者治療時，醫(yī)師在治療時普遍將病情嚴重化，這樣治療效果好是醫(yī)療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫(yī)療消費期望值，加大了醫(yī)療費用支出。隨著醫(yī)療科技的進步、疾病研究水平的提高使得滿足醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療費用開支逐步增大；而且人均壽命的延長、老齡化社會的到來，加大了社會醫(yī)療費用增長趨勢。
醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利益訴求增加了醫(yī)療保險壓力。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)往往為了本身利益訴求提供過度服務(wù)。過度服務(wù)醫(yī)療服務(wù)主體在給患者提供醫(yī)療診治過程中提供超出實際治療需要的服務(wù)，只要表現(xiàn)為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫(yī)療過度服務(wù)的原因有：一是醫(yī)療機構(gòu)“謹慎治療”增加了醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的高危險性和現(xiàn)代人們維權(quán)意識的提高，使得醫(yī)療機構(gòu)在提供服務(wù)時采取謹慎態(tài)度，為規(guī)避風(fēng)險，傾向于采用保守性治療，向患者提供更多更好更昂貴的治療方案，提供實際上沒有太大幫助的醫(yī)療服務(wù)，例如常規(guī)性檢查，促使醫(yī)療成本增加。
二是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利益與患者醫(yī)療消費增長有正相關(guān)關(guān)系�；颊哂煤盟�，享受高消費護理條件為醫(yī)院的利益獲得提供了條件，這種“互惠互利”促進了醫(yī)患雙方的利益最大化，進一步加劇了醫(yī)療基金支付壓力。醫(yī)療保險違規(guī)現(xiàn)象加劇了醫(yī)療保險風(fēng)險。部分醫(yī)院和患為了自身利益違規(guī)治療、帶藥等情況進一步加大了醫(yī)療基金管理風(fēng)險。在社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度下，持卡住院結(jié)算、刷卡門診買藥為參保人員就診提供了方便，也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機會，再者由于醫(yī)院與社保機構(gòu)結(jié)算的復(fù)雜性，個別醫(yī)院有偽造住院率等情況的發(fā)生，使醫(yī)療保險基金有違規(guī)支出的現(xiàn)象，導(dǎo)致了統(tǒng)籌醫(yī)療基金的損失。
合理有效管理醫(yī)療保險的對策
完善醫(yī)療保險管理體系，做好制度約束。醫(yī)療保險基金的管理涉及了整個醫(yī)療服務(wù)體系和管理體系，是一項系統(tǒng)工程。要使這個系統(tǒng)能安全并正常地運轉(zhuǎn)必須協(xié)調(diào)好多個部門，讓多個部門在維護醫(yī)療保險合理使用減少浪費的目標下他系統(tǒng)運轉(zhuǎn)，從而減少政策執(zhí)行阻力。做好制度約束，要進一步完善醫(yī)療保險規(guī)章制度，建立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)信用考評機制，完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議和退出機制，規(guī)范落實參保住院登記管理制度，使醫(yī)療保險管理體系的正常運行有良好的環(huán)境。
加強內(nèi)外控制，做好監(jiān)管稽核。完善醫(yī)療保險管理信息平臺，通過加強監(jiān)督稽核減少醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保人員的尋租現(xiàn)象，建立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的良好的合作關(guān)系，減少對立情緒，加強醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制，強化管理人員的風(fēng)險意識和專業(yè)技能素質(zhì)，嚴格審核監(jiān)督機制規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)行為，做好醫(yī)療保險住院稽核檢查、費用審核、考核結(jié)算的全過程管理監(jiān)督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發(fā)生，加大醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處罰力度，對違規(guī)現(xiàn)象嚴肅處理并通報，避免規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和參保人員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險基金的合理有效使用。
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