醫(yī)療保險論文15篇(薦)

　　無論在學(xué)習(xí)或是工作中，大家最不陌生的就是論文了吧，論文是對某些學(xué)術(shù)問題進行研究的手段。一篇什么樣的論文才能稱為優(yōu)秀論文呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療保險論文，歡迎大家分享。

醫(yī)療保險論文1

　　伴隨著社會的進步和發(fā)展，科學(xué)醫(yī)療事業(yè)得以不斷完善和提高，衛(wèi)生條件也得到進一步的改善，這此都直接導(dǎo)致看病就醫(yī)費用的增加。雖然醫(yī)療費用伴隨著醫(yī)療條件的改善而增加是必然趨勢，但在需要承擔(dān)全部醫(yī)療費用的老百姓看來，高額的醫(yī)療費用無疑是一筆不小的負(fù)擔(dān)。同時，農(nóng)民尚且享受部分國家醫(yī)療補貼，職工醫(yī)療費用卻需要自己承擔(dān)大部分甚至全部。因此，職工醫(yī)療方面存在的諸多問題直接給職工造成不小的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)進行改善。

　　1企業(yè)職工醫(yī)療保險工作方面存在的問題

　　1.1資源分配不合理

　　當(dāng)前，行政壟斷現(xiàn)象尚且存在于醫(yī)療保障體系之中，公平、公正的醫(yī)療保障環(huán)境尚未建立。同時，盡管醫(yī)療保險的覆蓋范圍在隨著城鎮(zhèn)職工參與醫(yī)保人數(shù)的增多而逐步擴大，但相比較而言，我國醫(yī)療保險的覆蓋范圍仍顯不足，覆蓋范圍小、保險效率低等問題比較突出。此外，在部分中小企業(yè)或個體組織中，尚有未參加醫(yī)療保險的職工。因此，職工醫(yī)療保險存在著資源分配不合理的問題。

　　1.2缺乏完善的醫(yī)療保險法律體系

　　當(dāng)前，國家僅僅就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作制定廠基本的管理框架和原則，職工醫(yī)療保險法律體系尚未構(gòu)建，醫(yī)療保險工作的正常開展尚且缺乏一套完善的管理體系進行指導(dǎo)，醫(yī)療保障執(zhí)行屬地管理，各地管理政策不一致，差距較大，職工醫(yī)療保險得不到有效保障，醫(yī)療保險工作整體發(fā)展水平不均衡。另外，部分職工退休后因居住地變動而影響到其所參與醫(yī)療保險的正常使用，受到一定的限制。

　　1.3醫(yī)療保險覆蓋范圍小以及水平低

　　由于我國職工醫(yī)療保險報銷比例較低，在處理職工醫(yī)療保險問題時，需要職工個人負(fù)擔(dān)大部分費用。當(dāng)前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在在覆蓋范圍小以及保險水平低等諸多問題，國家規(guī)定的醫(yī)保金額低于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保金額。職工在就醫(yī)過程中就會較多地關(guān)注醫(yī)療費用。此外，由于多數(shù)醫(yī)院都存在著高收費現(xiàn)象，直接加重廠職工就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)。

　　1.4管理隊伍的素質(zhì)不夠高

　　當(dāng)前，我國企業(yè)社保管理工作尚未配置專業(yè)管理人員，管理人員的整體素質(zhì)和水平偏低，職工報銷醫(yī)療保險往往存在較大的問題和障礙。此外，多數(shù)企業(yè)中尚未設(shè)立專門的社保部門，社保工作基本由企業(yè)財務(wù)或人事部門代為履職，職工醫(yī)保相關(guān)政策法律無法真正落實到位。

　　2建立適應(yīng)醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機構(gòu)體制

　　2.1改革醫(yī)療機構(gòu)體制。

　　對現(xiàn)行醫(yī)療政策進行修汀和完善，改向醫(yī)療機構(gòu)部分撥款為全額撥款，根據(jù)財政的財力情況對醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展進行計劃和規(guī)范，從而將醫(yī)療機構(gòu)管理與醫(yī)保資金的使用同醫(yī)院救死扶傷的人道主義精神及職工醫(yī)保進行結(jié)合，有效解決醫(yī)療機構(gòu)以利益為出發(fā)點而產(chǎn)生的各種問題。此外，要加強對財政資金的宏觀調(diào)控，對整個國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進行科學(xué)合理的分配、管理和使用，最大限度減少醫(yī)療資源的'浪費，對醫(yī)療費用進行適當(dāng)控制，進而盡早實現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　2.2加大醫(yī)療保險的管理力度。

　　第一，授權(quán)醫(yī)生醫(yī)療保險處方權(quán)，構(gòu)建抽查和獎罰制度;第二，結(jié)合實際對門診用藥及住院用藥、合資藥或進口藥等使用范圍和價格范圍進行設(shè)定;第三，構(gòu)建家庭病床醫(yī)療體系，對住院治療量進行合理減少;第四，不斷構(gòu)建和完善監(jiān)督檢測機制。也就是說，所制定的監(jiān)督檢查辦法要符合所在城市的實際，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保機構(gòu)間的權(quán)力義務(wù)以及彼此間關(guān)系進行明確。此外，還有組建監(jiān)督檢查隊伍，成員主要由醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)學(xué)經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)務(wù)工作人員參與，以確保醫(yī)�；�金能夠得到科學(xué)的管理和使用。

　　2.3通過市場調(diào)劑與強化管理，對醫(yī)療費用進行宏觀調(diào)控。

　　當(dāng)前，我國醫(yī)療保險制度執(zhí)行屬地管理，運用行政手段按地域分布情況進行劃分，確定單位及職工需就診的醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)院以及醫(yī)生缺乏競爭意識，無法充分發(fā)揮市場競爭的調(diào)劑職能，部分醫(yī)療機構(gòu)以利潤為出發(fā)點，出現(xiàn)亂收費等諸多問題。然而，在我國當(dāng)前的醫(yī)療機構(gòu)體制下，城市衛(wèi)生資源存在過�，F(xiàn)象，如何在改革過程中充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的作用成為醫(yī)療改革必須關(guān)注的問題。在筆者看來，當(dāng)前企業(yè)和職工在約定醫(yī)療機構(gòu)的選擇上仍不宜過多，以企業(yè)自身或當(dāng)?shù)囟�級及以下醫(yī)療機構(gòu)為最佳，如需辦理轉(zhuǎn)院，則需要獲得約定醫(yī)療院所的同意。結(jié)合當(dāng)前實際，醫(yī)療保險的充分運用需要發(fā)揮行政強制管理和市場調(diào)劑的雙重作用，以提升醫(yī)療機構(gòu)的競爭和憂患意識，對醫(yī)療機構(gòu)進行有效約束，進而有效控制職工醫(yī)療費用的不合理增長。

　　2.4進一步完善醫(yī)療保險的政策和法規(guī)。

　　根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，個人醫(yī)保賬戶資金是由上年度結(jié)轉(zhuǎn)資金和本年度劃入資金組成的。職工在一個年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用最初是由個人醫(yī)療賬戶資金結(jié)算，超出部分由個人自負(fù)，最后再列入社會統(tǒng)籌。這一政策不利益激勵個人加強對個人醫(yī)療賬戶資金的積累。如果對政策進行修汀，改為上年度結(jié)轉(zhuǎn)部分可以用來對個人自負(fù)部分進行沖銷，則有利于鼓勵職工加強對個人醫(yī)療賬戶資金的儲存，進而激發(fā)參保者積極關(guān)注個人醫(yī)保賬戶資金，同時發(fā)揮監(jiān)督的作用。

　　結(jié)語

　　為加強企業(yè)職工醫(yī)療保險工作的組織建設(shè)，使得職工醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)得到合理下降，激發(fā)職工的歸屬感和積極性，就需要深入研究和分析職工醫(yī)療保險的相關(guān)制度和政策。就社會整體發(fā)展來講，也需要加強對高效經(jīng)濟運營體制的構(gòu)建和完善，不斷促進市場經(jīng)濟的健康發(fā)展，保持社會環(huán)境的和諧穩(wěn)定，進而不斷促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和完善。

醫(yī)療保險論文2

　　摘要：隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會各界十分關(guān)注醫(yī)療保險管理工作。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身具有著復(fù)雜性，導(dǎo)致其所涉及的數(shù)據(jù)十分巨大，而參保的人數(shù)與日俱增，對醫(yī)療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，為醫(yī)療保險工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數(shù)據(jù)量大的問題。本文主要講述了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點，信息化管理建設(shè)過程中所存在的問題以及解決措施。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；信息化；途徑

　　隨著信息時代和網(wǎng)絡(luò)時代的來臨，人們對醫(yī)療保險管理水平的要求越來越高，醫(yī)療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)療保險管理的信息化主要就是指醫(yī)療保險管理通過內(nèi)外信息管理平臺來實現(xiàn)自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。

　　一、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點

　　1.業(yè)務(wù)處理數(shù)據(jù)量大。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內(nèi)容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫(yī)情況以及費用明細(xì)等諸多內(nèi)容，并且需要保存較長的實踐，所以，導(dǎo)致醫(yī)療保險所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分驚人。我國每年的參保人數(shù)在急劇增加，根據(jù)不完全統(tǒng)計，如果以10萬人為單位，那么其所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)總量能夠達到7000兆字節(jié)，根據(jù)計算可以得出一個結(jié)論，每個參保人所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量一般為300字節(jié)。但是，在實際工作中，實際數(shù)據(jù)量往往遠(yuǎn)超這個理論的數(shù)據(jù)，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費記錄以及統(tǒng)計計算信息等內(nèi)容，這些內(nèi)容所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分龐大，還必須要對這些數(shù)據(jù)進行及時的保存和備份，通過計算機技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫(yī)療保險主要可以分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮(zhèn)居民主要就是指并沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要就是指廣大農(nóng)民朋友。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫(yī)療保險管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結(jié)合先進的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，做好醫(yī)療保險管理信息化的建設(shè)，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現(xiàn)。3.實時性強。醫(yī)療保險與其他保險之間的最大區(qū)別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫(yī)時間存在著很大的不確定性，并且與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時性的，一旦就醫(yī)，必然會產(chǎn)生較大數(shù)據(jù)的變動，如果不能保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，會給參保人員信息的準(zhǔn)確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準(zhǔn)確度。4.對數(shù)據(jù)信息的要求高。醫(yī)療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應(yīng)的變化，比如就醫(yī)情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統(tǒng)籌支付等內(nèi)容，必須要嚴(yán)格的按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進行操作，不能存在違規(guī)操作，必須要嚴(yán)格的對其進行管理，規(guī)范數(shù)據(jù)的使用和操作權(quán)限，從根本上提高數(shù)據(jù)的安全性，也有助于我國和諧社會的構(gòu)建。

　　二、醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問題

　　1.認(rèn)識不足。醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作十分的復(fù)雜，但是我國相關(guān)人員并沒有認(rèn)識到這方面。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數(shù)據(jù)交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理工作主要的目的就是建設(shè)衛(wèi)生、民政社區(qū)服務(wù)以及公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)，其具有著先進性，是我國現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)之一，所以，在進行信息化建設(shè)的時候，必須要協(xié)調(diào)好各個部門之間的關(guān)系，比如信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局以及財政局等多方面的關(guān)系，進而從根本上保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)的穩(wěn)定開展，保證醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。

　　2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及的范圍非常廣，其數(shù)據(jù)量十分巨大，會直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認(rèn)可，并且在醫(yī)療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫(yī)療保險系統(tǒng)能夠為社會提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應(yīng)用系統(tǒng)過于復(fù)雜也會導(dǎo)致其實用性比較差，從而會嚴(yán)重的影響到其正常工作的開展。

　　3.醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發(fā)展的主要方向，信息化的建設(shè)并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分的巨大，并且又十分的復(fù)雜，包括了各種險種的業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)，所以在進行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)串聯(lián)的過程中與外界也有著十分緊密的聯(lián)系。

　　三、提高醫(yī)療保險信息化系建設(shè)的措施

　　1.主機系統(tǒng)。主機系統(tǒng)是信息化建設(shè)的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫(yī)療信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)。所以，必須要保證醫(yī)保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現(xiàn)雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。

　　2.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機以及路由器等設(shè)備進行有效的連接，并且以此為基礎(chǔ)配置相應(yīng)的遠(yuǎn)程服務(wù)器。在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)中，可以通過專網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實現(xiàn)遠(yuǎn)程訪問社保中心數(shù)據(jù)庫的'目的。還可以將醫(yī)院、藥店等定點單位進行聯(lián)系，既可以將醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)和廣域網(wǎng)進行連接，從而加強了相應(yīng)的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網(wǎng)實現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿足系統(tǒng)數(shù)據(jù)所要求的統(tǒng)一性和安全性。另外，在進行網(wǎng)絡(luò)使用的時候，必須要充分的應(yīng)用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實現(xiàn)遠(yuǎn)程實時的備份，進一步提高數(shù)據(jù)的安全性。

　　3.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫作為信息技術(shù)的核心內(nèi)容，在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會直接影響到整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行。在進行數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的時候，由于其數(shù)據(jù)量十分巨大并且十分的復(fù)雜，對數(shù)據(jù)的要求很高，所以，不僅需要保證數(shù)據(jù)的可靠性，還必須要保證數(shù)據(jù)的實時性和統(tǒng)一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫(yī)保中心必須要結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫管理軟件來不斷的完善數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前我國醫(yī)保中心一般都會選擇ORACLE10g為數(shù)據(jù)庫，相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數(shù)據(jù)庫。一般情況下，醫(yī)保中心在選擇數(shù)據(jù)庫的時候，往往會選擇分布式存儲結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)器對其進行科學(xué)、合理的配置，進而從根本上提高主機系統(tǒng)的性能，還可以起到保護數(shù)據(jù)庫的作用。隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國城市現(xiàn)代化進程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫(yī)療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關(guān)注。隨著參保人數(shù)的急劇增加，對醫(yī)療保險系統(tǒng)提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫(yī)療保險系統(tǒng)必須要結(jié)合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷的進行完善和創(chuàng)新，建立科學(xué)、合理的信息化系統(tǒng)，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構(gòu)建。

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醫(yī)療保險論文3

　　1主要做法

　　1.1科學(xué)管理

　　20xx以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫(yī)療保險基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強化定點醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機制，20xx年初與區(qū)定點醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時醫(yī)管工作中做好實時醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點督查相結(jié)合的方式，實行定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費用考核項目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查。對定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。

　　1.2穩(wěn)步推行

　　擴大定點醫(yī)院范圍，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險與定點醫(yī)院實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區(qū)醫(yī)保定點范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報銷提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評。進一步提高統(tǒng)籌金報銷比例，讓城鎮(zhèn)參�；颊叩玫礁�多實惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，20xx年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報銷比例進一步提高，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。20xx年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標(biāo)準(zhǔn)，由原來按50%報銷比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實惠。

　　1.3服務(wù)與管理并重

　　20xx年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進一步做好離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫(yī)藥費用，20xx年繼續(xù)對區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)離休干部醫(yī)療費實行總額控制管理，并對大額醫(yī)療費用進行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費支出更加合理有序。

　　1.4加強工傷保險管理

　　繼續(xù)實行工傷認(rèn)定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險定點醫(yī)院管理力度，同時嚴(yán)格按照《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫(yī)管理。確定工傷定點康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實現(xiàn)工傷、生育保險網(wǎng)絡(luò)化管理和社會化發(fā)放工作。

　　2問題

　　一是隨著居民醫(yī)療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫(yī)療保險待遇逐步提高，個人續(xù)保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級統(tǒng)籌政策實行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運行效率偏低；四是醫(yī)保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的'出臺將各個醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對其進行日常監(jiān)管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進應(yīng)用和醫(yī)療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫(yī)療費用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險基金支付壓力逐年遞增。

　　3對策

　　一是拓寬交費渠道，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續(xù)保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續(xù)費，增強居民醫(yī)療保險基金支付能力和抗風(fēng)險的能力；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保續(xù)費工作下移，依托各鎮(zhèn)街人力資源和社會保障所和社會化服務(wù)站現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺，參考城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)，購置計算機軟硬件設(shè)備，視需要為其開放人員信息查詢、續(xù)費、參保登記等業(yè)務(wù)權(quán)限，參保居民可就近到各點進行續(xù)費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機構(gòu)財務(wù)上繳所收保費，由財務(wù)科根據(jù)發(fā)票底單予以核對、確認(rèn)；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮(zhèn)居民參保繳費工作。二是強化定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，科學(xué)規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)強化定點醫(yī)院“協(xié)議”管理，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和控制指標(biāo)，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議重點抓好醫(yī)療服務(wù)、診療項目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò)一體化管理和總額控制、單病種結(jié)算管理等幾個方面，繼續(xù)推行完善定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，建立健全定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控系統(tǒng)，運用科學(xué)量化指標(biāo)，重點監(jiān)督管理定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參保患者診療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫(yī)療不合理支出，確保就醫(yī)規(guī)范和醫(yī)�；�金的安全運行。完善總額控制、單病種結(jié)算和異地結(jié)算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理，積極推行市內(nèi)、省內(nèi)異地網(wǎng)絡(luò)結(jié)算管理服務(wù)工作。通過管理上的科學(xué)控制，使定點醫(yī)院醫(yī)療費用支出管理更加合理、更加規(guī)范、更加科學(xué)，真正讓參�；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，簡化結(jié)算程序，盡快實現(xiàn)社保一卡通就醫(yī)結(jié)算工作。四是積極建立健全市級統(tǒng)籌各項基礎(chǔ)工作，大力完善醫(yī)療保險全程網(wǎng)絡(luò)信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，完善定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及時監(jiān)控和即時結(jié)算管理，強化醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，簡化工作程序，提高服務(wù)效率，實現(xiàn)社保一卡通醫(yī)保就醫(yī)管理與服務(wù)工作，精心打造醫(yī)保服務(wù)平臺，開創(chuàng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)化管理工作的新局面。

醫(yī)療保險論文4

　　摘要：目前，隨著國民經(jīng)濟增長，我國醫(yī)療保險體系也發(fā)生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大群眾的需求，推進職工遠(yuǎn)程醫(yī)療保障服務(wù)項目發(fā)展，尤其保證職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化順利進行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫(yī)療保險在企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、政府三方，都牽扯著許多難題。論文在探究職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，分析其職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化的現(xiàn)狀，并發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問題，最后針對這些問題，對落實管理工作、實施相關(guān)措施等方面提出一些建議。最終，為進一步加強和完善我國職工的醫(yī)療保險制度而努力。

　　關(guān)鍵詞：職工;醫(yī)療保險;遠(yuǎn)程化

　　將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫(yī)療遠(yuǎn)程化中存在的問題，促進國家醫(yī)療保險政策與人民群眾生活實際相結(jié)合，具有深遠(yuǎn)的意義。

　　一、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化相關(guān)概念

　　(一)職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業(yè)為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設(shè)個人與單位就醫(yī)保險基金，也就是說，當(dāng)參保的職員在患病就診時所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，然后由指定的醫(yī)療保險機構(gòu)對職員進行相應(yīng)金額的經(jīng)濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止患病“因病致貧”。

　　(二)遠(yuǎn)程醫(yī)療保險

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡(luò)科技，如是計算機技術(shù)，或者遙測、遙控等遠(yuǎn)程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的相關(guān)技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進的醫(yī)療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設(shè)備，這些技術(shù)可以遠(yuǎn)程操控，在一些醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠(yuǎn)地區(qū)，進行醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療保險醫(yī)療健康行業(yè)的一個重要組成部分，以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個最大的變化是遠(yuǎn)程醫(yī)療正在經(jīng)歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用。而職工遠(yuǎn)程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務(wù)項目體系。

　　二、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化存在的問題

　　(一)遠(yuǎn)程醫(yī)療報銷不足

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療實施的主要障礙就是醫(yī)療報銷不足，醫(yī)療報銷不足主要原因在于遠(yuǎn)程醫(yī)療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經(jīng)常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務(wù)人員的積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導(dǎo)致的結(jié)果就是職工醫(yī)療保險保險不足。

　　(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣

　　目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠(yuǎn)程醫(yī)療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡(luò)為主要平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應(yīng)用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫(yī)院對于系統(tǒng)所運行的標(biāo)準(zhǔn)沒有一個明確的界定，進而導(dǎo)致了，各個醫(yī)院之間以及一些社會上的相關(guān)部門彼此隔離開來，無法構(gòu)成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴(yán)重的問題。由于資金不能及時的'分配到位，導(dǎo)致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達國家，它們的遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)包括不應(yīng)該緊緊局限于一般遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)該提供一些特殊遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應(yīng)該擴大職工醫(yī)療保障覆蓋面。

　　(三)看病貴和看病難

　　職工醫(yī)療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫(yī)保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費;有的醫(yī)院因醫(yī)�；�金不能及時足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人;有的大病職工醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。

　　三、職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化解決方案

　　(一)提升醫(yī)療報銷比率

　　隨著目前遠(yuǎn)程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到了遠(yuǎn)程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機構(gòu)以及政府來講，應(yīng)該將繼續(xù)擴大遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務(wù)。報銷是遠(yuǎn)程醫(yī)療實施的主要障礙，所以針對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)制定完備的新的法律。為此，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商應(yīng)該接受探索支付模型超越費用的服務(wù)償還機制。另外，根據(jù)機構(gòu)之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠(yuǎn)程醫(yī)療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠(yuǎn)程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務(wù)。只有提升醫(yī)療報銷比率，職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程化才能夠順利推進工作。

　　(二)擴大醫(yī)療保障覆蓋面

　　擴大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結(jié)合國內(nèi)實際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應(yīng)該提倡更多的醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保險計劃遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面。尤其，應(yīng)該大力引進一些先進的遠(yuǎn)程技術(shù)，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，來改善醫(yī)療服務(wù)。比如，利用計算機、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學(xué)精密而且還運用于遠(yuǎn)距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如現(xiàn)在，很多國家的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)十分成熟，可以采用遠(yuǎn)程系統(tǒng)來對病患進行異地專家會診、異地外科手術(shù)、心電監(jiān)護、家庭護理等諸多方面。而且，也應(yīng)該擴大職工遠(yuǎn)程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構(gòu)建職工醫(yī)療保障服務(wù)功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應(yīng)該將計算機應(yīng)用技術(shù)與醫(yī)療體系相結(jié)合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進我國衛(wèi)生保險行業(yè)革新發(fā)展。

　　(三)解決看病貴和看病難

　　解決看病貴和看病難就應(yīng)該規(guī)范管理、防止項目濫用、確�；�金安全。也就是要應(yīng)該做到以下幾個方面。一是納入基本醫(yī)療保險基金支付的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)在全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺開展。二是定點醫(yī)療機構(gòu)提請遠(yuǎn)程會診前應(yīng)首先實施院內(nèi)會診，遠(yuǎn)程會診服務(wù)項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠(yuǎn)程會診不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。四是各地要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，認(rèn)真做好項目對應(yīng)及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費用結(jié)算等工作，務(wù)必做好及時結(jié)付醫(yī)�；�金的工作。同時，還要加強對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目的監(jiān)管和費用審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫(yī)療保險隱性債務(wù)，隱性債務(wù)也就是評價社會保險基金負(fù)債規(guī)模的重要指標(biāo)。例如，據(jù)調(diào)最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當(dāng)中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫(yī)療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險制度下形成的隱性債務(wù)對醫(yī)保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務(wù)的措施。所以，也應(yīng)該加強醫(yī)療機構(gòu)之間的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育及其醫(yī)護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報銷效率、擴大職工醫(yī)療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險遠(yuǎn)程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進而提升社會整體醫(yī)療服務(wù)水平。

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醫(yī)療保險論文5

　　摘要：隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的人開始重視生命健康和生活質(zhì)量，當(dāng)前來說職工醫(yī)療保險已經(jīng)成為社會熱切關(guān)注話題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫(yī)療保險管理，保障員工的身體健康，以推動企業(yè)快速發(fā)展。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應(yīng)當(dāng)更加重視醫(yī)療保險制度，貫徹并落實保險醫(yī)療保險制度以保障煤礦員工的基本權(quán)益�，F(xiàn)分析煤炭醫(yī)療保險中存在主要問題，并做出針對性的應(yīng)對策略。

　　關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫(yī)療保險；管理工作；策略

　　伴隨著醫(yī)療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來越重視職工參與醫(yī)療保險�，F(xiàn)今國內(nèi)已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動醫(yī)療保險改革的發(fā)展，國內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買醫(yī)療保險，從而有效解決了職工醫(yī)療問題，但是當(dāng)前我國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風(fēng)險，限制著煤炭企業(yè)的`快速發(fā)展，對社會和諧經(jīng)濟發(fā)展有著消極影響。

　　一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中主要問題

　　1。醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為與日增多。伴隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)更加重視經(jīng)濟效益，而醫(yī)生薪資和績效與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益有著直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫(yī)療機構(gòu)為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因為是醫(yī)療機構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導(dǎo)致個人醫(yī)療費用增加，并使得醫(yī)療資源浪費，更會加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險管理難度增加。

　　2。參�；颊叽嬖谥�各種不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫(yī)療保險制度，沒有樹立起正確醫(yī)療觀念。當(dāng)醫(yī)療費用比起付線大時，參保職工便會入院消費。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識以及求治心理急切，那么就會向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費了醫(yī)療治療費用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫(yī)療資源和費用。

　　3。我國醫(yī)療保險建設(shè)工作存在滯后性。當(dāng)前我國改革的醫(yī)療保險制度施行時間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫(yī)療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，使得醫(yī)療保險服務(wù)水平跟不上醫(yī)療消費的基本需求，醫(yī)療保險管理部門監(jiān)督管理無法跟上醫(yī)療機構(gòu)的變化等。

　　二、針對于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中的問題提出應(yīng)對性策略

　　結(jié)合當(dāng)前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的主要問題，并汲取發(fā)達地區(qū)醫(yī)療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。

　　1。提高醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機構(gòu)主要經(jīng)濟來源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療組織機構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床病人住院費用展開分析，結(jié)合我國基本國情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，從而減少醫(yī)療保險病人費用支出。醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實際病情，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟意識，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴(yán)格按照醫(yī)療費用指標(biāo)來收取住院費用，同時也能讓醫(yī)保患者得到合理檢查和治療。二是加強對參保患者身份認(rèn)證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機構(gòu)需要加強對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動性，從而推動著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫(yī)療過程中存在的各種違法犯紀(jì)行為都應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)懲。

　　2。提升企業(yè)職工醫(yī)療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護意識和觀念，減少細(xì)菌滋生和傳播，從而推動企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問題應(yīng)立即采取防護措施，同時還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛(wèi)生防護的重要性。加大醫(yī)療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴(yán)懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務(wù)人員和參保人員的行為。

　　3。增強對企業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險的好處，醫(yī)療保險機構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險培訓(xùn)會，讓更多的企業(yè)員工認(rèn)識醫(yī)療保險政策和制度。二是政府部門加強對企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)和稅務(wù)部門保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務(wù)時可以直接扣除職工醫(yī)療費用。同時醫(yī)療保險機構(gòu)也應(yīng)和工商部門保持密切來往，將管理不規(guī)范的小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險管理范圍。及時處理煤炭企業(yè)職工問題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強監(jiān)督煤炭企業(yè)運營，嚴(yán)格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。三是結(jié)合當(dāng)前企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和社會人民現(xiàn)狀，制定出符合社會發(fā)展以及民工特點的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過程中可能會出現(xiàn)各種問題，因此應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。

　　三、結(jié)語

　　當(dāng)前來說煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險問題是社會熱切關(guān)注的話題之一，我國新發(fā)布的醫(yī)療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。

　　參考文獻：

　　[1]曹麗濟。煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險現(xiàn)狀、存在的問題及建議淺析[J]�，F(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟和信息化，20xx，（08）：24—26。

　　[2]宋巍。探討加強煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作的建議[J]。東方企業(yè)文化，20xx，（07）：100—102。

　　作者：楊素萍

　　單位：山西省長治市郊區(qū)漳村煤礦勞資科

醫(yī)療保險論文6

　　摘要:在醫(yī)療體制改革不斷完善的同時，對醫(yī)療保險基金審計工作也越來越重視。醫(yī)療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強醫(yī)療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，提高醫(yī)療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題進行了相關(guān)的分析。

　　關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金；審計；問題

　　一、引言

　　醫(yī)療保險基金是百姓的救命錢，醫(yī)療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫(yī)療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們?nèi)罕姏]有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴(yán)重影響到了我國現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫(yī)療保險基金，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生，針對醫(yī)療保險基金，審計部門就必須加強醫(yī)療保險基金的管理，做好醫(yī)療保險基金審計工作，進而促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　二、醫(yī)療保險基金審計的重要性

　　醫(yī)療保險基金是針對職工基本醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫(yī)療保險基金后，可以享有醫(yī)療保險服務(wù)，醫(yī)療保險基金是人們的救命錢。如果醫(yī)療保險基金籌集、使用不得當(dāng)、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險服務(wù)，進而不利于社會的健康發(fā)展。醫(yī)療保險基金審計工作是審計部門一項重要的工作，加強醫(yī)療保險基金審計，可以更好規(guī)范醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進行，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，進而使得群眾可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進而更好地推動我國社會的和諧發(fā)展。

　　三、醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題

　　(一)審計方法的改進

　　在醫(yī)療保險發(fā)展的同時，對醫(yī)療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統(tǒng)的審計方法，勢必就會影響到醫(yī)療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫(yī)療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進行改進。首先，必須強化醫(yī)療保險基金審計與財政預(yù)算相結(jié)合，要安排專業(yè)的工作人員對醫(yī)療保險基金情況進行全面的了解，在了解醫(yī)療保險基金情況的基礎(chǔ)上進行審計；其次，要加強審計調(diào)查，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會保障政策的.貫徹執(zhí)行情況和效果，找出醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫(yī)療保險積極審計工作中，要擴大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫(yī)療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點，對審計內(nèi)容進行反復(fù)的調(diào)查，進而充分發(fā)揮審計的作用，促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　(二)醫(yī)療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節(jié)的審計監(jiān)督

　　人們在繳納醫(yī)療保險的時候都是按照一定的程序來執(zhí)行的，然而許多地方在利益的驅(qū)使下，“欺騙性”的執(zhí)行上級政策，在執(zhí)行的過程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫(yī)療保險政策了解不夠深入，醫(yī)療保險基金很容易被違規(guī)套取。針對此類問題，審計部門就必須加強審計監(jiān)督，對醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節(jié)進行全面的監(jiān)督。一方面，要安排專人監(jiān)督醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫(yī)療保險的認(rèn)識，讓參保人知道自己該繳納多少醫(yī)療保險費，怎樣繳納醫(yī)療保險費。另外，對醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行定期或不定期監(jiān)督檢查，對各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實性和醫(yī)療保險基金支付的安全性。

　　(三)注重審計信息系統(tǒng)的建設(shè)

　　醫(yī)療保險機構(gòu)與審計部門是兩個不同的單位，醫(yī)療保險機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責(zé)就是對醫(yī)療保險基金進行審計。醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)療保險基金征收、管理、使用的過程中會產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統(tǒng)一的審計信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，更加方便地與醫(yī)療保險機構(gòu)進行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統(tǒng)中，有些數(shù)據(jù)需要在兩個財務(wù)信息系統(tǒng)或財務(wù)信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間相互轉(zhuǎn)移，在此過程中可能會出現(xiàn)一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機技術(shù)，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的過程中實現(xiàn)平價轉(zhuǎn)換，建立統(tǒng)一的審計系統(tǒng)可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內(nèi)準(zhǔn)確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準(zhǔn)確和真實可靠的，從而提高信息系統(tǒng)審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。

　　四、結(jié)束語

　　在當(dāng)前社會里，醫(yī)療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫(yī)療保險基金的安全，加強醫(yī)療保險基金審計可以更好地規(guī)范醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生。在醫(yī)療保險基金審計工作中，審計部門要轉(zhuǎn)變審計方法，要對醫(yī)療保險基金進行全面的審計監(jiān)督，要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，進而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　參考文獻:

　　[1]孫本廣.醫(yī)療保險基金審計應(yīng)注意的問題[J].北方經(jīng)貿(mào),20xx,06:77

　　[2]楊茁.審計新問題:基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容及方法[J].財經(jīng)問題研究,20xx,09:20-22

　　[3]孫源伯.完善我國社會保險基金績效審計體系探析[D].長春工業(yè)大學(xué),20xx

　　[4]蔡豐兵.淺談醫(yī)療保險基金管理的審計問題[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù),20xx,08:86-87

醫(yī)療保險論文7

　　摘要:近年來隨著醫(yī)療改革制度的實行,我國的醫(yī)療保障制度有了進一步的完善,醫(yī)療保險管理工作的重點應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。采用信息化的技術(shù),有助于加強醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實保證醫(yī)療保險制度。本文就信息化手段在醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用做簡要分析。

　　關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療保險;作用

　　隨著近年來醫(yī)療改革制度的實行,我國的醫(yī)療保障制度有了進一步的完善和保障,醫(yī)療保險管理工作的重點應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險管理體系由醫(yī)療保險中心和醫(yī)療保險定點醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險管理的安全性。在醫(yī)療保險管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實保證醫(yī)療保險制度。

　　一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

　　1、有效提高監(jiān)控力度

　　醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴(yán)格的審核保險費用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險的管理效果。

　　2、有效提高管理效果

　　加強對于醫(yī)療保險的管理,可以有效的減少醫(yī)療費用并提高醫(yī)療保險的管理效率,通過信息化手段對醫(yī)保進行管理,有助于合理控制醫(yī)療費用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的方法,對比和評價各項指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險的費用。在實際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險費用。在年底時統(tǒng)一落實醫(yī)院的指標(biāo)落實情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險的實行。

　　3、有效細(xì)化管理過程

　　通過信息化的管理手段進行醫(yī)療保險管理工作時,可以細(xì)化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險現(xiàn)狀,從實際出發(fā),以醫(yī)療保險的操作流程為基礎(chǔ)進行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的.細(xì)化醫(yī)療保險的指標(biāo)。對于所有可以量化的指標(biāo)來進行嚴(yán)格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細(xì)化各項指標(biāo)。

　　二、如何建立信息化醫(yī)療保險體系

　　1、保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)法制化

　　目前我國的醫(yī)療保險信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫(yī)療保險的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強建設(shè)醫(yī)療保險信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險方面做到有法可依,進而提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量。

　　2、加強規(guī)劃醫(yī)療保險信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步

　　目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險、居民保險和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個系統(tǒng)平臺上,是經(jīng)由不同的機構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作保險建立統(tǒng)一平臺利用信息化的手段同步設(shè)計,做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實狀況的醫(yī)療保險政策,提高醫(yī)療保險的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險建設(shè)打好基礎(chǔ)。

　　3、保證醫(yī)療保險各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化

　　醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的各項指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的保險部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國各個城市的醫(yī)療保險建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。

　　三、結(jié)束語

　　充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進的管理模式和系統(tǒng),是社會保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。

　　參考文獻

　　[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫(yī)療保險管理中的作用「J].中國醫(yī)藥,20xx,07(6):773-

　　[2]劉水祥.探討信息化手段在醫(yī)療保險管理中的作用「J].經(jīng)濟視野,20xx,(16):155一155.

醫(yī)療保險論文8

　　摘要:本文結(jié)合固原市醫(yī)療保險工作現(xiàn)狀，重點分析了固原市因病致貧、因病返貧問題形成原因，以及如何發(fā)揮醫(yī)療保險在脫貧攻堅中的作用，提出了有針對性的對策及建議。

　　關(guān)鍵詞:社會保障;醫(yī)療保險;扶貧;建議

　　20xx年，我市在全區(qū)率先整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，通過擴大參保率、關(guān)注重點人群和重大疾病，協(xié)調(diào)推進各項管理措施，充分發(fā)揮醫(yī)療保險在精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧中的保障功能，有效化解了困難群眾因病致貧、因病返貧風(fēng)險。

　　一、醫(yī)療保險在扶貧攻堅中的作用

　　(一)改善干群關(guān)系，鞏固執(zhí)政地位

　　醫(yī)療保險從本世紀(jì)初始階段政策覆蓋幾千萬城鎮(zhèn)職工到實現(xiàn)覆蓋超過13億的全民醫(yī)保，僅用了十余年時間，不但參保率穩(wěn)定在95%以上，而且報銷水平不斷提高，很好地實現(xiàn)了國人“病有所醫(yī)”的心愿，彰顯了社會主義制度的優(yōu)越性。

　　(二)防止因病致貧，提高健康水平

　　醫(yī)療保險最基本最重要的功能就是保障基本醫(yī)療需求，醫(yī)療保險通過對重大疾病的集中治療和慢性病的控制及病后恢復(fù)性、康復(fù)性治療支付，解除了危害群眾健康的禍患，“大病扛、小病托”的現(xiàn)象不復(fù)存在，為實現(xiàn)“健康中國”提供了堅強后盾。

　　(三)增加農(nóng)民收入，促進結(jié)構(gòu)調(diào)整

　　全國近幾年公共財政投向衛(wèi)生健康事業(yè)的支出增長率保持在15%以上，遠(yuǎn)高于GDP的增速。醫(yī)保制度的建立，釋放了廣大群眾的醫(yī)療需求，刺激了醫(yī)療消費，帶動了經(jīng)濟增長，助推了醫(yī)療、醫(yī)藥市場，同時，人們不再向以往那樣“存錢防病”，將更多的流動資金投向生產(chǎn)領(lǐng)域，促進了經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

　　(四)提高治理水平，維護社會穩(wěn)定

　　醫(yī)療保險支付制度改革對醫(yī)療服務(wù)、藥品價格有平抑作用，可助推醫(yī)改目標(biāo)的`實現(xiàn);通過“差別報銷”促進分級診療，均衡醫(yī)療資源;協(xié)調(diào)平衡醫(yī)患權(quán)益，發(fā)揮好社會穩(wěn)定器的作用;通過參保、就醫(yī)信息和大數(shù)據(jù)的挖掘，采取云計算手段，有效利用附加在參保就醫(yī)大數(shù)據(jù)成果，進一步提高了社會治理水平。

　　二、醫(yī)療保險參�；�本情況

　　20xx年，新農(nóng)合制度在隆德縣試點，20xx年在全市實現(xiàn)制度全覆蓋。20xx年2月，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在我市試點，同年7月啟動實施，率先在全區(qū)建立了基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌制度。20xx年10月，我市建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，打破戶籍界線，實行一制多檔，城鄉(xiāng)居民自主選擇繳費檔次。20xx年度全市共參保121．42萬人，其中農(nóng)村居民106．49萬人，城市居民14．37萬人，參保率為98%。

　　三、醫(yī)療保險存在的問題

　　(1)門診保障能力較弱。普通門診受藥品數(shù)量、設(shè)備設(shè)施、診治能力的影響，群眾就醫(yī)的意愿不高。門診大病雖在縣以上醫(yī)療機構(gòu)實施，但目前病種共28種，有部分病種發(fā)病原因明確，治療手段和用藥明晰，需長期依賴門診治療，如肺結(jié)核、塵肺病、血友病、關(guān)節(jié)病、包蟲病等還未納入門診大病范圍，患者負(fù)擔(dān)重。住院前門診費用未納入醫(yī)保監(jiān)管，部分醫(yī)療機構(gòu)為規(guī)避違規(guī)行為，將可納入住院報銷的費用轉(zhuǎn)嫁到門診費用中，加重了患者負(fù)擔(dān)。(2)城鄉(xiāng)居民大病保險制度還不完善。大病保險所需資金從基本醫(yī)療保險基金中劃撥，籌資渠道單一。相對于基本醫(yī)療保險大病保險藥品目錄增加了僅209個品種，基本醫(yī)療保險不報銷的費用，大病保險和醫(yī)療救助基金也基本不報銷，重特大疾病和罕見病如器官移植、重型再障、白血病等發(fā)生的巨額醫(yī)療費用，多屬高收費醫(yī)療技術(shù)和高值耗材，且大部分為自費項目，大病的防風(fēng)險能力大打折扣。統(tǒng)一的起付線仍是部分困難人員就醫(yī)難以逾越的門檻，享受大病保險待遇的人員保障水平低于居民平均醫(yī)療費報銷水平。(3)建檔立卡戶沒有差異化政策。我市有建檔立卡戶26．7萬人，除特殊人群和學(xué)生兒童外，一般人員約15．2萬人。因經(jīng)濟條件所限和認(rèn)識不足基本上為一檔繳費，大部分個人自付難以達到大病起付線，也不屬民政醫(yī)療救助對象，影響脫貧和鞏固。(4)部分因禍因災(zāi)的費用無解決渠道。醫(yī)療保險政策規(guī)定打架斗毆、自殺自殘、醫(yī)療事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方責(zé)任等發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。個別家庭因災(zāi)因禍大額醫(yī)療費用支出極易導(dǎo)致貧困，如個別罕見病治療、農(nóng)用車交通事故等引發(fā)的費用，能使一個家庭短期內(nèi)陷入貧困狀態(tài)。

　　四、醫(yī)療保險工作建議

　　(1)以建檔立卡戶為重點對象，解決醫(yī)療費報銷針對性不強的問題。要爭取自治區(qū)支持，將個人繳費補助范圍擴大到建檔立卡戶的所有人員，實行先繳后補，讓他們都能享受二檔及以上繳費醫(yī)療報銷待遇。所需資金由各級財政、民政部門承擔(dān)。為解決異地就醫(yī)“三項目錄”差異及交通、食宿等就醫(yī)連帶費用造成的區(qū)外就醫(yī)負(fù)擔(dān)過重問題，還可繼續(xù)爭取保留我市保底報銷政策。(2)以慢性病患者為重點對象，解決基層醫(yī)療保障不力問題。下沉藥品供應(yīng)，完善藥品供應(yīng)保障機制，合并二、三級醫(yī)療機構(gòu)藥品使用目錄。下沉醫(yī)療資源，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，推進分級診療和縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使原在城市就醫(yī)的門診患者能下得去，基層能接得住。沉監(jiān)管重心，在醫(yī)療保險付費方式改革中將二級以上醫(yī)療機構(gòu)門診費用納入監(jiān)管范圍，防止住院費用向門診轉(zhuǎn)移。建議自治區(qū)擴大醫(yī)保門診大病病種，將肺結(jié)核、塵肺病、血友病、關(guān)節(jié)病、包蟲病等納入醫(yī)保門診大病保障范圍。(3)以喪失勞動能力患者為對象，解決無力脫貧的問題。根據(jù)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧工作要求，衛(wèi)生、民政、人社、扶貧四部門組織開展了因病致貧、因病返貧情況調(diào)查，按照醫(yī)療方案要求，提供醫(yī)�；�金支持，做好復(fù)診確診、集中治療和定期回訪工作，打好攻堅戰(zhàn)。(4)以重大疾病患者為對象，解決保障水平偏低的問題。建立財政補助、個人繳費、結(jié)余基金劃撥、社會組織捐贈等多渠道籌集機制，提高抵御風(fēng)險能力。改進基金運營方式，通過投資增值放大保險效應(yīng)，提高保障能力。保險公司應(yīng)堅持社會效益優(yōu)先，借此出臺補充保險，防止巨額醫(yī)療支出和極端情況出現(xiàn)。(5)以特大病患者為對象，解決醫(yī)療報銷無門的問題。廣開融資門路，多渠道籌集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄準(zhǔn)重特大病、罕見病和災(zāi)難性醫(yī)療支出，堅持保障能力和水平先易后難，由低到高，堅持個人申報、專家評審、社會公示、一事一議的工作程序，對難以納入基本醫(yī)療保險和民政醫(yī)療救助制度覆蓋范圍的疾病和費用予以保障，防止個別患者跌入因病致貧深淵，堅決兜住社會保障底線。

醫(yī)療保險論文9

　　一、淄博市現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較

　　居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策差異主要體現(xiàn)在藥品使用范圍、診療服務(wù)范圍、定點單位、就醫(yī)方式、結(jié)算辦法、醫(yī)療監(jiān)管上。居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)政策對比表居民醫(yī)保新農(nóng)合藥品目錄省城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄2300種和基本藥物目錄省新農(nóng)合藥品目錄1089種和基本藥物目錄診療項目省職工醫(yī)療保險診療目錄省新農(nóng)合診療項目目錄定點單位全市范圍經(jīng)審核確定的醫(yī)院、門診和藥店轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室就醫(yī)方式市內(nèi)自由就醫(yī)，市外逐級轉(zhuǎn)診基本上自由就醫(yī)結(jié)算辦法目前住院以項目付費為主，門診統(tǒng)籌按人頭項目付費為主醫(yī)療監(jiān)管信息監(jiān)管、實地監(jiān)管、社會監(jiān)管未建立有效的監(jiān)管體系從藥品目錄上來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄范圍更廣，新農(nóng)合診療項目主要參照城鎮(zhèn)職工診療項目目錄;在定點單位選定范圍上，新農(nóng)合以縣醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療機構(gòu)作為定點首選。居民醫(yī)保制度可以公開選擇定點單位;在就醫(yī)方式上，居民都選擇自由就醫(yī);在醫(yī)療費用控制上，二者都沒有建立強有力的付費控制措施。

　　二、淄博市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度需要把握的關(guān)鍵問題要把新農(nóng)合和居民醫(yī)保順利整合，需要把握以下幾個關(guān)鍵問題:

　　(一)城鄉(xiāng)居民參保征繳方式

　　淄博市新農(nóng)合和居民醫(yī)保在征繳方式上有很大差異:城鎮(zhèn)居民主要采取發(fā)繳費公告、個人銀行繳費、銀行統(tǒng)一代扣，學(xué)生則由學(xué)校代收代繳;而農(nóng)村居民在規(guī)定時間內(nèi)由村委會統(tǒng)一代收代繳，過期不補。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民與社區(qū)工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區(qū)工作開展難度大。而農(nóng)村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)維持城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民現(xiàn)行的繳費方式，農(nóng)村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導(dǎo)和解釋工作將發(fā)揮更大作用。

　　(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇設(shè)計

　　由于居民醫(yī)保和新農(nóng)合在醫(yī)療待遇框架設(shè)計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫(yī)療服務(wù)目錄管理。因此，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合成功的關(guān)鍵在于醫(yī)療待遇如何設(shè)計。

　　1．關(guān)于起付線

　　居民醫(yī)保住院低起付，門診高起付，制度設(shè)計考慮保大病、保住院。新農(nóng)合住院高起付、門診低起付，鼓勵農(nóng)村居民門診就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院和門診起付線選擇應(yīng)綜合考慮到城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2．關(guān)于封頂線

　　居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策解釋迥然不同:以新農(nóng)合制度規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)超支風(fēng)險;以居民醫(yī)保最高支付限額折算到新農(nóng)合規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，給參保人和社會造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫(yī)保政策解釋，適當(dāng)提高當(dāng)前居民醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，便于各項制度延續(xù)和社會穩(wěn)定。

　　3．關(guān)于共付段

　　建議城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農(nóng)合，農(nóng)村居民在區(qū)縣級以上醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療支付范圍將隨之?dāng)U大。由于今年新農(nóng)合將出現(xiàn)超支風(fēng)險，所以，按醫(yī)院級別醫(yī)療支付比例不宜大幅度提高，應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)銜接，確�；�金的'收支平衡。

　　(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)便捷化

　　目前淄博市居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)往往集中在二三級大醫(yī)院。新農(nóng)合實行區(qū)縣統(tǒng)籌，參合居民實行自由就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市范圍內(nèi)將實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算。這樣，農(nóng)村居民就醫(yī)向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉(zhuǎn)，控制醫(yī)療費用上漲，應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，逐級轉(zhuǎn)診，通過支付政策、醫(yī)療干預(yù)等手段引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)，享受到醫(yī)療保險便捷化服務(wù)。

　　三、淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的對策建議

　　淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度制定過程中，要堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，個人權(quán)利和義務(wù)相適應(yīng)，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。

　　(一)建立分檔設(shè)置、自由選擇繳費標(biāo)準(zhǔn)

　　一是設(shè)計多檔繳費標(biāo)準(zhǔn)。參照居民醫(yī)保和新農(nóng)合繳費標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)居民收入差異性，設(shè)置多個繳費檔次，可以分為成年城鎮(zhèn)居民、成年農(nóng)村居民和未成年城鄉(xiāng)居民以及學(xué)生三檔，繳費標(biāo)準(zhǔn)可以隨著經(jīng)濟發(fā)展水平增長適當(dāng)提高。二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現(xiàn)城市支持農(nóng)村、城鄉(xiāng)一體的思路，成年城鎮(zhèn)居民繳費只能選高檔，成年農(nóng)村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個人繳費要給予補助，新生兒參保制定優(yōu)惠政策。三是建立醫(yī)療保險參保登記制度。城鄉(xiāng)居民實行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續(xù)沿用新農(nóng)合由村委會統(tǒng)一代收，學(xué)生由學(xué)校代收，城鎮(zhèn)居民由居委會負(fù)責(zé)。

　　(二)建立適應(yīng)的待遇水平

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在住院、門診等待遇保障設(shè)計沿用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合規(guī)定，要充分考慮群眾基本醫(yī)療需求、基金承受能力。一是維持住院醫(yī)療待遇水平不降低。適當(dāng)提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫(yī)療需求。合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)，維持城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)費用的報銷比例，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用支付水平達到70%。體現(xiàn)繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫(yī)療待遇水平，各項醫(yī)療待遇政策要向困難人群傾斜。二是建立二次補償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫(yī)保二次補償辦法，對慢性病和門診統(tǒng)籌采取首次低報銷二次再補償辦法，維持城鄉(xiāng)居民的慢性病和門診統(tǒng)籌待遇。三是建立雙向轉(zhuǎn)診機制提高待遇水平。將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機制延伸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，通過雙向轉(zhuǎn)診機制，促進合理就醫(yī)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。

　　(三)建立嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)管理制度

　　一是統(tǒng)一使用醫(yī)療服務(wù)管理目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，降低個人負(fù)擔(dān)。二是逐步規(guī)范就醫(yī)秩序。門診就醫(yī)嚴(yán)格實行基層首診，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)就醫(yī)合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規(guī)范和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。規(guī)范市外就醫(yī)行為，嚴(yán)格就醫(yī)流程，加大對無序就醫(yī)行為的懲罰力度。三是加強醫(yī)療監(jiān)管。要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療費用控制意識;要完善服務(wù)協(xié)議管理機制，保障參保居民合法權(quán)益。加強日常監(jiān)管，加大對違規(guī)行為的處罰力度。

醫(yī)療保險論文10

　　1醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員的概念

　　所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。

　　2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

　　近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

　　3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響

　　醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴展醫(yī)學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學(xué)科所占的比例甚至高達50%以上。

　　4研究對象及方法

　　本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調(diào)查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。

　　5分析及討論

　　5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

　　醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》。可以看到，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。

　　5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型

　　問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。

　　5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

　　本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。

　　5.4醫(yī)保異地就診集團化管理

　　問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學(xué)科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。

　　5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題

　　5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導(dǎo)致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的.不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

　　5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當(dāng)?shù)刂�間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。

　　5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

　　5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。

　　6政策建議

　　6.1加大政策宣傳力度

　　醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

　　6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

　　不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。

　�。�1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

　　（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

　�。�3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。

　　6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺

　　目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。

　　6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流

　　醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：

　�。�1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；

　　（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；

　　（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

　�。�4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；

　　（5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級醫(yī)院費用，享受三級醫(yī)院服務(wù)。集團對不同成員的定位是，重點醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫(yī)院和其他�？漆t(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作�？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時無法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉(zhuǎn)診開通綠色通道。

醫(yī)療保險論文11

　　一、醫(yī)療保險管理存在的安全問題

　　(一)存在欺詐騙保行為

　　1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)�？�為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。

　　2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)�；�金流失。

　　(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

　　1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

　　2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。

　　(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

　　1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。

　　2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

　　3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

　　二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策

　　(一)對于欺詐騙保行為的對策

　　對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄�記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化�，F(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的'指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

　　(二)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)

　　針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參保患者的門診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)保基金的安全。二是進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

　　(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理

　　對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)�？ńY(jié)算的違規(guī)行為。

　　三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管

　　(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理

　　可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對“兩定”機構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進行綜合測評。

　　(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

　　針對醫(yī)�；�金管理運行中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

　　四、結(jié)語

　　我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫(yī)務(wù)工作者及參保人員的誠信意識;二是隨著醫(yī)療保險管理政策的不斷完善，應(yīng)進一步加大醫(yī)療保險監(jiān)管力度。隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險精細(xì)化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟硬件的投人，使醫(yī)療保險信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險管理的漏洞。

醫(yī)療保險論文12

　　2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫(yī)保”時代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運行機制出現(xiàn)的一系列問題進行分析，指明建立醫(yī)�；�金省統(tǒng)籌運行機制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

　　1實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機制的必要性

　　1.1醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

　　(1)統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)�；�金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險進行共同分擔(dān)，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少，形成的基金規(guī)模和共濟能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)�；�金安全將存在很大隱患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機構(gòu)和經(jīng)辦人員的'重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下�；�金統(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫(yī)�；�金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)�；�金總量結(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個醫(yī)保基金使用效率。

　　1.2建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然要求

　　(1)《社會保險法》的要求�！渡鐣�保險法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報銷政策，進而實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實意義。(2)實現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

　　2實現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機制的建議

　　2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進商業(yè)保險

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)是實現(xiàn)醫(yī)保基金省統(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結(jié)余情況，在確�；�金總額安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財政衛(wèi)生支出水平，強化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業(yè)保險機構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。

　　2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運行機制

　　實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，包括醫(yī)�；�金籌資繳費標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項目目錄、定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度的運行機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

　　2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺

　　建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺，實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實操作。在實際工作中，我們經(jīng)常會遇到這種情況:即使政策允許實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因為信息系統(tǒng)中的醫(yī)保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報銷。因此，要努力建設(shè)一個先進的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理，實現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)就能及時調(diào)取醫(yī)�；�金各類經(jīng)濟數(shù)據(jù)進行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)�；�金使用情況，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費用過高、過快增長，積極引導(dǎo)醫(yī)保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運行。

　　2.4積極探索多種付費方式的改革，確保基金運行安全

　　當(dāng)前醫(yī)療費用的過快增長，醫(yī)保基金入不敷出，基金風(fēng)險增大是制約醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預(yù)付制等。單病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險機構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費用不合理增長�？傤~預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費用來測算年度統(tǒng)籌補償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長而增長，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)�；�金運行安全。

　　2.5由市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡

　　醫(yī)�；�金的省級統(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風(fēng)險，如各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實現(xiàn)醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌的目標(biāo)，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經(jīng)過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統(tǒng)籌。

　　參考文獻:

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醫(yī)療保險論文13

　　摘要：隨著我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對定點醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新要求。為了更好地適應(yīng)這種新的變化形勢，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)人員必須積極轉(zhuǎn)變思想觀念，及時全面地了解國家和本地區(qū)最新的有關(guān)醫(yī)療保險方面的政策和法規(guī)，對實際工作中面臨的各種問題勇于探索，積極創(chuàng)新，確保定點醫(yī)院的財務(wù)管理工作正常有序的開展。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構(gòu)；財務(wù)管理

　　國家實施醫(yī)療保險制度，目的是建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和職工、城鄉(xiāng)居民個人的承受能力，保障職工或城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度�？刂漆t(yī)療費用的不合理增長，遏制醫(yī)療資源的不當(dāng)浪費，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然需求，醫(yī)療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫(yī)療需求。當(dāng)前，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，進一步擴大了醫(yī)保的覆蓋面，參保人數(shù)也隨之增多，如何對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)管理，控制醫(yī)療費用的增長速度，實現(xiàn)“收支平衡，稍有結(jié)余”的醫(yī)�；�金目標(biāo)，是大多數(shù)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)所面臨的共同問題。因此，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理現(xiàn)狀進行分析和研究，具有十分重要的現(xiàn)實性意義。

　　一、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的現(xiàn)狀分析

　　我國醫(yī)療保險基金的支出是通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對參保病人提供醫(yī)療服務(wù)的方式實現(xiàn)的。但當(dāng)前由于醫(yī)療機構(gòu)的補償機制和自身利益的驅(qū)動不足，導(dǎo)致很多定點醫(yī)院在為參保的入院病人提供醫(yī)療服務(wù)時，不能自覺嚴(yán)格地執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)保政策。部分定點醫(yī)療保險機構(gòu)對病人的住院費用結(jié)算時存在差誤，為了套取更多的統(tǒng)籌基金，私自將住院次數(shù)分解；一些醫(yī)療機構(gòu)對本醫(yī)院的住院標(biāo)準(zhǔn)把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者也辦理了住院手續(xù)，大大加重了醫(yī)療保險基金的負(fù)擔(dān)；一些醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)置嚴(yán)格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優(yōu)惠、效果較好的普通類或國產(chǎn)藥品，卻私自為參�；颊哌x用價格昂貴的珍貴藥材或是進口藥品，加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟負(fù)擔(dān)。此外，很多定點醫(yī)療機構(gòu)存在嚴(yán)重的濫檢查現(xiàn)象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷醫(yī)藥費，時常會出現(xiàn)冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫(yī)療保險管理的難度。

　　二、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理出現(xiàn)問題的.原因探析

　　1.過度追求經(jīng)濟利益。很多定點醫(yī)療機構(gòu)為了增加本醫(yī)院的經(jīng)濟收入，過度謀求最大化的經(jīng)濟利潤。此外，由于醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度存在弊端，導(dǎo)致很多醫(yī)護人員的工資及獎金直接與本醫(yī)院的經(jīng)濟收入相掛鉤，致使很多醫(yī)護人員沒有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導(dǎo)消費，不僅損害了參保人員的合理醫(yī)療需求，也在很大程度上加劇了參保患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，這種現(xiàn)象在當(dāng)前人均定額費用標(biāo)準(zhǔn)償付的醫(yī)療保險報銷中普遍存在。2.醫(yī)療服務(wù)市場具有壟斷性。導(dǎo)致醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理存在問題的另一個重要的因素就是醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性。醫(yī)院是醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫(yī)療服務(wù)具有自身的獨特性，其實質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對于絕大多數(shù)的參�；颊叨�言，他們自身根本無法對醫(yī)生制定的診治方法和醫(yī)療質(zhì)量進行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫(yī)務(wù)人員。正是這種特殊的醫(yī)療服務(wù)，致使醫(yī)院對參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求采取有意識的人為誘導(dǎo)，從而增加治療費用，最終謀取更大的經(jīng)濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數(shù)的參保人員來說，對當(dāng)前國家出臺的相關(guān)醫(yī)保政策及用藥范圍等規(guī)定并不完全了解，對醫(yī)院缺少有效的群眾性監(jiān)督和社會監(jiān)督，從而為一些誤導(dǎo)消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫(yī)生和護士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫(yī)生和護士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫(yī)護人員，導(dǎo)致上述各種問題的出現(xiàn)。

　　三、提高醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的對策

　　1.加強宣傳和學(xué)習(xí)，確保財務(wù)管理人員深入了解《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責(zé)任人掌握協(xié)議的內(nèi)容。為了更好地履行該協(xié)議，定點醫(yī)院的各職能部門必須明確具體的責(zé)任人，深入學(xué)習(xí)協(xié)議的各條款內(nèi)容，這樣才能減少各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。協(xié)議中明確規(guī)定當(dāng)定點醫(yī)院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用；不能提供真實的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫(yī)療費用；未經(jīng)價格主管部門的批準(zhǔn)而收費的項目等情況，均不屬于醫(yī)保報銷的范圍。因此，醫(yī)院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內(nèi)容，按照協(xié)議條款開展各項醫(yī)療服務(wù)。二是指定專門人員負(fù)責(zé)保險相關(guān)事宜。隨著醫(yī)療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數(shù)量明顯增加，定點醫(yī)院醫(yī)療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對這一現(xiàn)實情況，醫(yī)療保險定點醫(yī)院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機制，設(shè)置相應(yīng)的部門，配備專業(yè)人員及先進設(shè)備，財務(wù)部門應(yīng)指定專門的人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險參�；颊叩淖≡旱怯�，進行相關(guān)醫(yī)療費用的結(jié)算等工作。2.積極創(chuàng)新財務(wù)工作方法，加強與相關(guān)部門及患者的聯(lián)系。醫(yī)療保險定點醫(yī)院在開展財務(wù)管理工作時，所涉及的內(nèi)容更加復(fù)雜，難度也較大。醫(yī)保定點醫(yī)院的會計核算與非定點醫(yī)院相比，不僅要建立具體的收支明細(xì)科目，確保各項收支有憑據(jù)，在記賬方式上應(yīng)采用復(fù)式記賬法，對醫(yī)院發(fā)生的各項醫(yī)療保險費用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫(yī)院各項醫(yī)療保險賬款的往來業(yè)務(wù)；二來通過賬戶記錄，可以將醫(yī)院醫(yī)療保險經(jīng)濟活動的過程和結(jié)果完整系統(tǒng)的呈現(xiàn)出來。目前，我國醫(yī)療保險制度正在加快改革，給醫(yī)療保險定點醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰(zhàn)，因此，醫(yī)院財務(wù)管理部門必須充分認(rèn)識到新形勢下財務(wù)管理工作面臨的新問題，并積極創(chuàng)新傳統(tǒng)的財務(wù)管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應(yīng)從醫(yī)院的實際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門和服務(wù)對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進一步提高醫(yī)院財務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認(rèn)識，健全財務(wù)管理制度。醫(yī)療保險定點醫(yī)院的管理者和醫(yī)護人員應(yīng)提高思想認(rèn)識，充分意識到醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財務(wù)制度是財務(wù)工作的基礎(chǔ)性保障，應(yīng)根據(jù)實際情況，進一步完善醫(yī)院的各項財務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理者及財務(wù)工作人員應(yīng)充分認(rèn)識到性環(huán)境下財務(wù)管理工作所面臨的新問題和新內(nèi)容，并將其科學(xué)合理的進行完善和細(xì)化，將財務(wù)規(guī)章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來，確保財務(wù)管理工作的順利開展。綜上所述，當(dāng)前我國醫(yī)療保險定點醫(yī)院的財務(wù)管理工作面臨著很多問題，應(yīng)進一步完善醫(yī)院的財務(wù)管理制度，不斷創(chuàng)新財務(wù)管理方法，保證財務(wù)管理工作健康有序地開展。

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醫(yī)療保險論文14

　　【摘要】在醫(yī)療改革制度實施以來，醫(yī)療保障制度不斷完善，而要想更好地開展醫(yī)療保險管理工作，并且積極地提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使得醫(yī)療保險更具安全性特點，這些問題都逐漸成為醫(yī)療保險管理工作當(dāng)中的重點內(nèi)容。而醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，所以，需要不斷強化醫(yī)療保險管理工作，使得管理水平得到增強，并通過現(xiàn)代化的管理方式，推動醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作正常地開展。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險管理；信息化技術(shù)；應(yīng)用

　　醫(yī)保定點醫(yī)院、醫(yī)療保險中心與分中心是醫(yī)療保險管理體系當(dāng)中的重要組成部分，在醫(yī)療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保政策。必須要強化醫(yī)療保險管理工作，積極地貫徹落實醫(yī)保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務(wù)。因為醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發(fā)展，就應(yīng)該形成共贏的局面，并保證合作關(guān)系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術(shù)來開展醫(yī)療保險管理工作，不斷創(chuàng)新管理的模式，這樣不僅能夠規(guī)范醫(yī)療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫(yī)療保險制度。

　　1信息化技術(shù)在醫(yī)療保險管理工作中的應(yīng)用

　　1.1增強管理效果

　　對醫(yī)療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫(yī)保管理工作的效率，節(jié)省醫(yī)療費用。在醫(yī)保管理工作中充分利用信息化技術(shù)，不僅能夠構(gòu)建費用控制的系統(tǒng)，而且還可以對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行詳細(xì)地分析，對評價指標(biāo)進行對比，進而真實地反映出醫(yī)療服務(wù)的水平，有效地控制醫(yī)療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫(yī)院實際的情況，科學(xué)合理地采用管理方式，加大監(jiān)督與控制的力度，對于醫(yī)療費用進行嚴(yán)格地控制。而在管理工作開展的過程當(dāng)中，若某科室醫(yī)療費用出現(xiàn)超標(biāo)的情況，需要進行提醒，并且嚴(yán)格按照醫(yī)療保險管理制度的規(guī)定，對醫(yī)療保險的.指標(biāo)進行詳細(xì)地分析，對超標(biāo)的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院各項指標(biāo)的實際落實情況，將其作為具體的根據(jù)，進而更好地制定出下一年的工作規(guī)劃，擬定出醫(yī)保指標(biāo)協(xié)議，并且同科室負(fù)責(zé)人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術(shù)是十分重要的，所以，要想更好地開展醫(yī)保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。

　　1.2增強監(jiān)控的力度

　　醫(yī)院是盈利性機構(gòu)，所以，要想獲取理想的經(jīng)濟效益，必須要不斷強化監(jiān)控的力度，對于保險費用進行嚴(yán)格地核實。部分醫(yī)院所使用的是刷卡結(jié)算的方式，所以，監(jiān)控的力度不大[2]。而在醫(yī)療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經(jīng)常出現(xiàn)。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規(guī)操作進行監(jiān)控，這樣一來，不僅能夠?qū)︶t(yī)生工作的態(tài)度進行監(jiān)督，同時還能夠避免違規(guī)操作出現(xiàn)的幾率，使得醫(yī)療保險的管理效果不斷提升。

　　1.3合理地細(xì)化管理工作

　　通過使用信息化技術(shù)開展醫(yī)療保險管理工作，能夠更好地細(xì)化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫(yī)保管理部門需要對醫(yī)療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫(yī)院的醫(yī)保管理情況有效地提出具體的優(yōu)化措施。如果醫(yī)院已經(jīng)具備醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，但是，只是對各個科室的藥品占據(jù)比重和次均費用進行了相應(yīng)的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發(fā)揮管理系統(tǒng)的重要作用，而是根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)來開展醫(yī)保的調(diào)控工作，導(dǎo)致指標(biāo)的細(xì)化程度不夠[3]。所以，應(yīng)該創(chuàng)建出三級管理體系，并且使用細(xì)化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫(yī)保指標(biāo)進行細(xì)化，嚴(yán)格考核量化指標(biāo)，并利用分級對比的方式，對各個指標(biāo)進行反復(fù)地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現(xiàn)的幾率。

　　2有效提升醫(yī)療保險管理工作的具體途徑

　　2.1重視醫(yī)療保險管理監(jiān)督工作的重要性

　　患者在醫(yī)院治療的過程中，需要不斷強化監(jiān)控工作的力度，對于醫(yī)生用藥以及治療合理性進行全面地監(jiān)督，防止拒付現(xiàn)象的發(fā)生。而在醫(yī)療保險管理的過程中，需要利用計算機系統(tǒng)，對單病種的執(zhí)行情況進行有效地監(jiān)控，確保醫(yī)生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結(jié)算方法，避免因為結(jié)算不合理出現(xiàn)患者拒付現(xiàn)象的發(fā)生[4]。另外，醫(yī)保部門需要對單病種政策予以相應(yīng)的了解，并且充分利用信息技術(shù)來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內(nèi)容當(dāng)中，使醫(yī)生能夠?qū)φ�策�?nèi)容與結(jié)算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現(xiàn)。在每年年末，還應(yīng)該統(tǒng)計醫(yī)院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應(yīng)該予以重點地審核，使醫(yī)院用藥更加合理。

　　2.2建立健全信息管理體制

　　第一，充分考慮醫(yī)療保險政策，并使用信息化技術(shù)合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規(guī)定內(nèi)容不吻合的行為出現(xiàn)[5]。同時，還應(yīng)該向醫(yī)保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監(jiān)控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫(yī)�；�金更加安全。第二，積極創(chuàng)建信息化的病例管理體系，對患者醫(yī)療信息內(nèi)容進行審核。第三，利用HIS系統(tǒng)，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴(yán)格地審核，保質(zhì)保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優(yōu)化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應(yīng)該按照審核結(jié)果來開展二次加工，將市醫(yī)保的審核重點當(dāng)作重要依據(jù)，合理地制定出全新審核標(biāo)準(zhǔn)。與此同時，還需要增強診療監(jiān)管的力度，找出病例當(dāng)中存在的不合理情況，并如實匯報給醫(yī)生，保證醫(yī)療處方更加合理，并使得醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量得到提升。

　　2.3其他措施

　　要想更好地發(fā)揮信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作當(dāng)中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應(yīng)該構(gòu)建資源共享平臺，使信息更加準(zhǔn)確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數(shù)據(jù)保存工作的質(zhì)量[6]。另外，還應(yīng)該積極地開發(fā)管理軟件，保證信息化的管理系統(tǒng)實用性不斷增強，與此同時，還應(yīng)該隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的發(fā)展對管理系統(tǒng)進行實時升級，進而更好地提高醫(yī)保管理工作的效率。

　　3結(jié)語

　　綜上所述，要想積極地提升醫(yī)療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構(gòu)建出信息化的管理系統(tǒng)，使得管理制度更加合理。與此同時，還應(yīng)該不斷加大監(jiān)督管理的力度，保證管理要求的經(jīng)濟貫徹和落實，更好地提升醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。文章對信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作中的具體應(yīng)用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。

　　參考文獻

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醫(yī)療保險論文15

　　一、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人道德風(fēng)險形成機制

　　第三方付費第三方付費式醫(yī)療保險方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫(yī)療機構(gòu)消費醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療收費憑證,向醫(yī)療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用,由保險人把醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。圖1所示的保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機構(gòu)直接支付醫(yī)療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時,卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險系統(tǒng)主要涉及三個主體:投保人、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預(yù)防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價。同時,醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢誘導(dǎo)消費者過度消費醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準(zhǔn)確預(yù)計。保險公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費用補償?shù)淖罡呦揞~,未保險時的醫(yī)療保健服務(wù)消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時的道德風(fēng)險小于完全保險時的道德風(fēng)險。在保險責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險人患嚴(yán)重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險影響

　　商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運營過程中,投保人、保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求

　　醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險中,存在著事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險,不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力,就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費用的過度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展

　　很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫(yī)療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫(yī)療保險費,投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實的制度設(shè)計是,投保人的保費與個人看病次數(shù)及實際醫(yī)療費用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向

　　(一)加強商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計時的道德風(fēng)險控制

　　保險人、投保人、醫(yī)療機構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔(dān)機制來控制醫(yī)療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費用的個人。小額的醫(yī)療費對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的.過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費用,從而促使被保險人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險人自付的醫(yī)療費用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結(jié)果表明,自付比例的大小會嚴(yán)重影響消費者年均花費醫(yī)療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。

　　(二)加強核保時道德風(fēng)險的控制

　　商業(yè)醫(yī)療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時,對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時縮小醫(yī)療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險的責(zé)任范圍一般不包括門診,因為門診的醫(yī)療花費一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險人和被保險人之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險公司通過嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標(biāo),設(shè)定保險費率,以加強對投保人道德風(fēng)險的控制識別。

　　(三)加強理賠時道德風(fēng)險的控制

　　理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個十分重要的環(huán)節(jié),保險公司可以通過嚴(yán)格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫(yī)療費用審批等措施,來降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請資料保險公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時所需的各種申請資料,強調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費用明細(xì)清單,可建議被保險人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應(yīng)主動告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。

　　(四)建立誠信制度,加強誠信治理

　　市場經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保險行業(yè)的特點,道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;并且我國應(yīng)建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進行收集和分類,從而實現(xiàn)保險人之間的信息共享[7]。

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