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醫(yī)療保險論文集合【15篇】
無論是身處學(xué)校還是步入社會，大家都有寫論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，論文是指進(jìn)行各個學(xué)術(shù)領(lǐng)域的研究和描述學(xué)術(shù)研究成果的文章。怎么寫論文才能避免踩雷呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療保險論文，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療保險論文1
摘要：本文介紹了美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式和給付方式，并且從自負(fù)額、共保比例、最高受益額、保險責(zé)任范圍、除外責(zé)任和限制規(guī)定等方面考察了美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的主要特征。我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險具有借鑒意義。
關(guān)鍵詞：美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險;特征;啟示
常規(guī)的疾病和意外傷害給以保障的基礎(chǔ)性住院及手術(shù)醫(yī)療保險完全不同。
一、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式
二、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
(二)自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計下被保險人擁有自主選擇權(quán)
1.年度自負(fù)額的廣泛應(yīng)用。美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險中盡管有“年度自負(fù)額”和“事故自負(fù)額”這兩種自負(fù)額，但在絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險中是應(yīng)用年度自負(fù)額。這樣，在其分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可預(yù)知和預(yù)算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務(wù)，無論保險責(zé)任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計。盡管絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險要求每一個日歷年度都要完成自負(fù)額，但在一些保險尤其是高自負(fù)額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫(yī)療保險中可能只要求每兩到三年完成自負(fù)額，允許自負(fù)額在這期間內(nèi)進(jìn)行累積。
(三)共保比例下對個人承擔(dān)部分設(shè)定了最大限額
共保比例是指對超過自負(fù)額的醫(yī)療費(fèi)用部分，采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法進(jìn)行給付。絕大多數(shù)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險只給付保障費(fèi)用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費(fèi)用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數(shù)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是保險公司設(shè)計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。一些保險計劃以現(xiàn)金的形式表示一個最大數(shù)額限制，這個數(shù)額既包括自負(fù)額也包括共保比例額，當(dāng)自付和共保比例的總額達(dá)到規(guī)定數(shù)值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內(nèi)發(fā)生的保險范圍內(nèi)的費(fèi)用。
(四)最高受益限額不斷提高，強(qiáng)化了對被保險人的保障
美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險在20世紀(jì)50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫(yī)療費(fèi)用及先進(jìn)醫(yī)療程序的增加，團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規(guī)定。
(五)保險責(zé)任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費(fèi)用”
絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費(fèi)用”進(jìn)行給付，并且“合理及慣例的費(fèi)用”給付由保險公司按照確定區(qū)域事先給出的費(fèi)用數(shù)額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區(qū)域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責(zé)任和限制規(guī)定
三、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險計劃中，在特定保險期間內(nèi)，保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病所導(dǎo)致的費(fèi)用支出一般首先由個人支付自負(fù)額，然后由保險人按照規(guī)定比例給付剩余費(fèi)用，但不超過保單中規(guī)定的被保險人最高受益限額。
(二)補(bǔ)充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險基礎(chǔ)上增加提供重大疾病醫(yī)療保險，這時的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險就是作為一個補(bǔ)充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫(yī)療費(fèi)用提供更大的保障范圍。[8]因為保費(fèi)原因很難協(xié)調(diào)兩個保險人，所以絕大多數(shù)都是由一家保險公司同時提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險和補(bǔ)充的重大疾病醫(yī)療保險。在此補(bǔ)充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負(fù)額，最后被保險人再獲得補(bǔ)充重大疾病醫(yī)療保險的給付。
四、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒有完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費(fèi)高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障;而全國一些地區(qū)零散出臺的地方性團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險規(guī)定，又多由勞動和社保機(jī)構(gòu)在運(yùn)作，發(fā)展緩慢。美國的做法對我國開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險具有借鑒意義。
(一)政府應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買方面。團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的主要提供者是雇主或企業(yè)，而這一險種的“高額補(bǔ)充醫(yī)療”特征，決定不可能長久使用部分地區(qū)出臺的“強(qiáng)制”購買規(guī)定來強(qiáng)迫雇主提供。要提高雇主或企業(yè)為雇員購買這一保險的`積極性，政府必須通過一定的經(jīng)濟(jì)政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補(bǔ)貼計劃。我國政府可以學(xué)習(xí)美國的這種做法，在雇主或企業(yè)為其雇員提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險時，實(shí)行保費(fèi)可列入企業(yè)成本，給企業(yè)稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業(yè)醫(yī)療保險的效益不理想，各家保險公司對發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的積極性普遍較低，并且經(jīng)常停售一些商業(yè)醫(yī)療險種。鑒于團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經(jīng)營的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)免征營業(yè)稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業(yè)保險公司應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的經(jīng)營支持
醫(yī)療體制的改革使人們對商業(yè)醫(yī)療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風(fēng)險給人們帶來的“風(fēng)險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實(shí)的購買力，還需保險公司在產(chǎn)品開發(fā)上多動腦筋�，F(xiàn)實(shí)經(jīng)營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費(fèi)太高，商業(yè)保險公司應(yīng)該通過創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計來避免團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險出現(xiàn)這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負(fù)額不斷創(chuàng)新設(shè)計，由事故自負(fù)額演變到年度自負(fù)額，由年度自負(fù)額演變到多年期自負(fù)額，通過不斷拉長允許自負(fù)額分?jǐn)偟钠陂g，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)，而較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的卻是較低保費(fèi)。
另一方面學(xué)習(xí)美國對“合理及慣例的費(fèi)用”不同區(qū)域不同給付標(biāo)準(zhǔn)的做法，保險公司可以根據(jù)國內(nèi)各地不同的醫(yī)療消費(fèi)水平、基本醫(yī)療保障水平，設(shè)定團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的差異化給付標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)費(fèi)率，改變以往醫(yī)療保險全國統(tǒng)一條款、統(tǒng)一費(fèi)率的呆板做法。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的管理支持
長期以來醫(yī)療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫(yī)療費(fèi)用支出缺乏有效的管控手段。在商業(yè)醫(yī)療保險中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，保險公司是醫(yī)療服務(wù)的購買者，由于醫(yī)療費(fèi)用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費(fèi)用控制的積極性，加之醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性較強(qiáng)，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用起主導(dǎo)作用。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的獨(dú)特地位，保險公司在開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險時，必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力的管理支持。盡快尋求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，并與之形成有共同經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)合體，從而增強(qiáng)保險公司對醫(yī)療費(fèi)用支出的控制權(quán)。國內(nèi)保險公司可以學(xué)習(xí)美國先進(jìn)的管理式醫(yī)療保險模式(如美國的PPO“優(yōu)先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務(wù)的同時，實(shí)現(xiàn)對整個治療過程的有效監(jiān)控。
醫(yī)療保險論文2
[摘要]醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強(qiáng)的同一性。醫(yī)療服務(wù)提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫(yī)患雙方利益的聯(lián)動性是醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶。醫(yī)療過失訴訟制度對美國傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫(yī)療保險制度改革宜重視這兩種制度的關(guān)聯(lián)性并建議協(xié)同改革這兩種制度。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療過失;訴訟;醫(yī)療保險;改革;美國
醫(yī)療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫(yī)療損害責(zé)任的糾紛解決方式。從本質(zhì)上說，它是一個法學(xué)范疇的概念，涉及的是公平、救濟(jì)、賠償、懲罰等內(nèi)容，重在界定醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)體系。醫(yī)療保險制度是通過保險的風(fēng)險分?jǐn)倷C(jī)制以期解決大多數(shù)人能看得起病的經(jīng)濟(jì)制度，它主要涉及成本、效率等內(nèi)容，重在分?jǐn)傊卮蠹膊〉木戎纬杀�，減少疾病風(fēng)險對公民個人帶來的災(zāi)難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導(dǎo)向的醫(yī)療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導(dǎo)機(jī)制的醫(yī)療保險制度并沒有多大的關(guān)聯(lián)性。然而，美國醫(yī)療過失訴訟170年左右的發(fā)展歷程及其與醫(yī)療保險制度的密切聯(lián)系，提示醫(yī)療過失訴訟制度嚴(yán)重阻礙著健康保險制度的發(fā)展。目前，國內(nèi)這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫(yī)療保險制度的改革提供一些可借鑒的思路。
1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的基本聯(lián)系
1.1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度目的層面的關(guān)聯(lián)性任何一種制度設(shè)計均有其本身的制度目的。醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，健康已不再是一種奢侈或運(yùn)氣，而是逐漸成為公民的一項基本權(quán)利。盡管健康保障可以通過不同的途徑來實(shí)現(xiàn)，如改善居住環(huán)境、加強(qiáng)營養(yǎng)、增進(jìn)鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫(yī)療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優(yōu)勢。首先，醫(yī)療保險是從醫(yī)療專業(yè)的角度對健康進(jìn)行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫(yī)學(xué)診斷、治療、康復(fù)等其它醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，有著其它健康保障方式無法替代的科學(xué)性、專業(yè)性和技術(shù)性;其次，醫(yī)療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎(chǔ)保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標(biāo)，或者是被某些所謂的二級目標(biāo)，如成本、效益所主導(dǎo)，則醫(yī)療保險制度很可能淪落為某些利益集團(tuán)用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫(yī)療過失訴訟制度，雖然從根本上說是一種法律制度，它強(qiáng)調(diào)的是法律的公平、公正，并試圖通過一系列的制度設(shè)計，例如，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)調(diào)整，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)等方式來實(shí)現(xiàn)其法律價值，但是，醫(yī)療過失訴訟制度畢竟是一種基于醫(yī)療服務(wù)行為的過失責(zé)任制度，調(diào)整的是以求健康為根本目的的醫(yī)患雙方之間的關(guān)系。首先，醫(yī)療過失訴訟制度是一種健康權(quán)利及其它相關(guān)權(quán)利的救濟(jì)制度，以幫助那些健康受到醫(yī)療過失損害的患者盡快恢復(fù)健康。相對于醫(yī)療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機(jī)制;其次，通過訴訟方式使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)某種法律責(zé)任，其根本目的也是希望醫(yī)務(wù)人員能夠提高醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任心、使命感、以及遵守醫(yī)療法律法規(guī)及診療規(guī)范等制度，以便盡可能地減少醫(yī)療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談?wù)撫t(yī)療過失訴訟，有點(diǎn)類似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學(xué)科體系、并受制于其所屬學(xué)科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來說，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發(fā)展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度主體層面的關(guān)聯(lián)性醫(yī)療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、法官、律師、證人等相關(guān)主體。醫(yī)療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關(guān)性，但是，醫(yī)療保險不同于一般保險，它是以提供醫(yī)療服務(wù)為核心內(nèi)容的保險方式。無論是在醫(yī)療過失訴訟中，還是在醫(yī)療保險中，醫(yī)療服務(wù)提供者(以醫(yī)生為代表，以下簡稱為醫(yī)生)對患者提供醫(yī)療服務(wù)始終是最基本的服務(wù)關(guān)系，醫(yī)生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫(yī)療訴訟制度多么完善，醫(yī)療保險制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實(shí)現(xiàn)它的制度目的。
2醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶
醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)的紐帶是醫(yī)生在這兩種制度中的不同地位以及醫(yī)患雙方的利益聯(lián)動。在醫(yī)療過失訴訟面前，醫(yī)生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)生則處于明顯不同的地位。一方面，醫(yī)生擁有絕對優(yōu)勢的醫(yī)療信息和醫(yī)學(xué)知識，使他們在設(shè)計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些信息進(jìn)行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權(quán)，醫(yī)生有義務(wù)把相關(guān)的診療信息告知患者，但是，絕大多數(shù)患者并不具有對這些信息進(jìn)行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫(yī)生的解釋和說明。因此，醫(yī)生在某種程度上，擁有這些信息的開關(guān)權(quán)。另一方面，醫(yī)生擁有診斷治療權(quán)。
任何一種健康保險制度都無法取代醫(yī)生這一權(quán)利。他們在技術(shù)上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都占有絕對的優(yōu)勢。因此，醫(yī)生在醫(yī)療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態(tài)，使他們在提供醫(yī)療服務(wù)的'過程中，會盡可能地采取一些措施來保護(hù)自己，這些措施不可避免地會影響到醫(yī)療保險。
3美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)分析
美國醫(yī)療過失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發(fā)展歷史[1]。它對醫(yī)療保險的影響是近二十余年來美國醫(yī)療衛(wèi)生法律領(lǐng)域和醫(yī)療保險領(lǐng)域關(guān)注的重要問題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認(rèn)為，美國的醫(yī)療過失訴訟是美國醫(yī)療保險系統(tǒng)中最具有威脅性的成分之一，并使美國的醫(yī)療服務(wù)處于危機(jī)之中。醫(yī)療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫(yī)生退出高風(fēng)險專業(yè)，使得一些社區(qū)缺少重要的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重影響到了醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)供給[2]。
3.1美國醫(yī)療過失訴訟與傳統(tǒng)醫(yī)療保險之間的聯(lián)系美國醫(yī)療過失訴訟呈現(xiàn)出較高的訴訟頻率與賠償強(qiáng)度，醫(yī)療服務(wù)提供者既要面對巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也要面對巨大的非經(jīng)濟(jì)壓力。盡管美國醫(yī)療過失訴訟對醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)壓力是通過責(zé)任保險的形式來分?jǐn)�，但美國的醫(yī)療服務(wù)提供者是最終的訴訟風(fēng)險承擔(dān)者。他們要通過支付相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險費(fèi)才能獲得責(zé)任保險公司對賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責(zé)任保險費(fèi)也在不斷飆升，給他們造成了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。
同時，美國醫(yī)療過失訴訟風(fēng)險的責(zé)任保險解決機(jī)制，也許在某種程度上確實(shí)減輕了醫(yī)療過失訴訟的后果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫(yī)療保險的影響。因為，當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險形成一個規(guī)模化的產(chǎn)業(yè)時，它的進(jìn)入或者退出會在很大范圍內(nèi)影響到醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險，而且，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險的公司還要進(jìn)行其它投資行為，其它的投資風(fēng)險和醫(yī)療責(zé)任賠付風(fēng)險在某種程度上形成了一個公司的整體風(fēng)險，當(dāng)其它投資行為出現(xiàn)虧損時，也有可能大大增加醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險費(fèi)，從而有可能使其經(jīng)濟(jì)壓力更大，進(jìn)一步影響到醫(yī)療保險。
因此，在市場競爭的醫(yī)療保險模式中，美國的醫(yī)療服務(wù)提供者在面對醫(yī)療過失訴訟制度時，更有動機(jī)和必要采取措施保護(hù)自己，從而影響到醫(yī)療保險并使它們聯(lián)系起來(圖1)。
3.2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療保險之間的聯(lián)系雖然美國的醫(yī)療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任加重。傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任是以醫(yī)生在醫(yī)療過程中是否有過失為責(zé)任前提。管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)的限制有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
因為管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能拒絕病人住院或轉(zhuǎn)診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫(yī)生仍然有責(zé)任判斷什么醫(yī)療對病人而言是必須的，根據(jù)醫(yī)療必要的標(biāo)準(zhǔn)提出必須的醫(yī)療措施，如住院天數(shù)的最低要求、及時安排手術(shù)的強(qiáng)烈建議，仍然是醫(yī)生的法律義務(wù)。然而，管理式醫(yī)療對�？漆t(yī)生、藥物、治療設(shè)備、實(shí)驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫(yī)療帶來困難，也會增加醫(yī)生差錯的可能性，從而加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
第二，給醫(yī)生增加了新的醫(yī)療責(zé)任。管理式醫(yī)療除了有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任外，還給醫(yī)生帶來了一些新的責(zé)任。主要包括:①合同責(zé)任。因為有時即使沒有過失，由于沒有遵守合同的要求，也會把醫(yī)生置身于訴訟的風(fēng)險之中。另外，在管理式醫(yī)療中，即使醫(yī)生與病人沒有真正建立傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生仍有可能要承擔(dān)責(zé)任。因為當(dāng)一個醫(yī)生與一個管理式醫(yī)療公司簽訂了一個合同時，這個醫(yī)生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫(yī)患關(guān)系并對他們負(fù)有責(zé)任，這樣，大大擴(kuò)大了醫(yī)生的責(zé)任范圍。②守門人責(zé)任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經(jīng)濟(jì)動機(jī)的守門人，他們在減少醫(yī)療服務(wù)的使用和擴(kuò)大他們自己的治療范圍方面存在著巨大的壓力�；踞t(yī)療的醫(yī)生由于合同原因?qū)υS多治療均負(fù)有義務(wù)，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復(fù)長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療后果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機(jī)會”的過失而承擔(dān)責(zé)任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數(shù)目已穩(wěn)居因醫(yī)療責(zé)任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任問題是一個新的理論與現(xiàn)實(shí)問題，但在實(shí)際操作中，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常已經(jīng)在以下幾方面承擔(dān)了法律責(zé)任[4]。
�、兕C發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過失責(zé)任。由于管理式醫(yī)療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網(wǎng)絡(luò)中尋求醫(yī)療服務(wù)，要求計劃者們在選擇和監(jiān)視加入的供給者時要運(yùn)用適當(dāng)注意的標(biāo)準(zhǔn)，對履行這些資格審查過程出現(xiàn)的過失可能要承擔(dān)責(zé)任;②(醫(yī)療服務(wù))使用評估方面的責(zé)任。管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)(managed care organizations，MCO)在某些情形下?lián)碛性u估、批準(zhǔn)、拒絕某種治療的權(quán)利。如果管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能批準(zhǔn)醫(yī)生推薦的某種治療而導(dǎo)致了損傷結(jié)果，原告就會起訴管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此承擔(dān)責(zé)任;③間接責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是直接的或特定的醫(yī)療服務(wù)供給者，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有可能要為他們的服務(wù)提供者承擔(dān)責(zé)任。這常常出現(xiàn)在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受雇醫(yī)生的過失而承擔(dān)責(zé)任。另外，醫(yī)療過失訴訟對管理式醫(yī)療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償數(shù)額并不是一個小數(shù)目，裁定額超過$1，000，000的已達(dá)到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費(fèi)，等等。因此，在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療過失訴訟制度同健康保險制度的聯(lián)系更為復(fù)雜。下面是醫(yī)療過失訴訟制度與管理式醫(yī)療相聯(lián)系的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療健康保險的聯(lián)系4結(jié)語醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬于不同的制度領(lǐng)域，表面上看起來，它們之間并沒有多大的關(guān)聯(lián)性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過醫(yī)生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯(lián)系在一起。美國醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度的聯(lián)系更是從發(fā)展的層面上體現(xiàn)了這兩種制度的關(guān)聯(lián)性。然而，由于這兩種制度的聯(lián)系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點(diǎn)，目前并沒有引起政策制定者對這一問題的高度關(guān)注和重視。為了減少我國醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生的長期負(fù)面影響，提升我國醫(yī)療保險制度構(gòu)建的有效性與科學(xué)性，本文認(rèn)為我們國家有必要以美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)性為鑒，重視醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的內(nèi)在聯(lián)系，建議協(xié)同改革這兩種制度，使醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療保險論文3
摘要:近年來隨著醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善,醫(yī)療保險管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險制度。本文就信息化手段在醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用做簡要分析。
關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療保險;作用
隨著近年來醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫(yī)療保險管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險管理體系由醫(yī)療保險中心和醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險管理的安全性。在醫(yī)療保險管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險制度。
一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用
1、有效提高監(jiān)控力度
醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟(jì)效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴(yán)格的審核保險費(fèi)用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進(jìn)行管理時,可以通過計算機(jī)來監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強(qiáng)對于醫(yī)療保險的管理,可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療保險的管理效率,通過信息化手段對醫(yī)保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的方法,對比和評價各項指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險的費(fèi)用。在實(shí)際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險費(fèi)用。在年底時統(tǒng)一落實(shí)醫(yī)院的指標(biāo)落實(shí)情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險的實(shí)行。
3、有效細(xì)化管理過程
通過信息化的管理手段進(jìn)行醫(yī)療保險管理工作時,可以細(xì)化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險現(xiàn)狀,從實(shí)際出發(fā),以醫(yī)療保險的操作流程為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費(fèi)用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細(xì)化醫(yī)療保險的指標(biāo)。對于所有可以量化的指標(biāo)來進(jìn)行嚴(yán)格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細(xì)化各項指標(biāo)。
二、如何建立信息化醫(yī)療保險體系
1、保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)法制化
目前我國的醫(yī)療保險信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護(hù),這在一定程度上限制了醫(yī)療保險的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量。
2、加強(qiáng)規(guī)劃醫(yī)療保險信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險、居民保險和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個系統(tǒng)平臺上,是經(jīng)由不同的機(jī)構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作保險建立統(tǒng)一平臺利用信息化的手段同步設(shè)計,做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實(shí)狀況的醫(yī)療保險政策,提高醫(yī)療保險的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險建設(shè)打好基礎(chǔ)。
3、保證醫(yī)療保險各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化
醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的.各項指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的保險部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開放性和各個不同管理部門的獨(dú)立性這是整個醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國各個城市的醫(yī)療保險建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點(diǎn)來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。
三、結(jié)束語
充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統(tǒng),是社會保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機(jī)軟硬件共同處理所完成的有機(jī)整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實(shí)際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。
參考文獻(xiàn)
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醫(yī)療保險論文4
醫(yī)療保險檔案作為我國醫(yī)療檔案管理工作的重要內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險基金的管理，是關(guān)系到醫(yī)保管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此，提升醫(yī)療保險管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險檔案管理人員要從認(rèn)識上提升重要性認(rèn)知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn)，從而以更加積極的姿態(tài)應(yīng)對挑戰(zhàn)，服務(wù)醫(yī)療保險事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。
1．醫(yī)療保險檔案特點(diǎn)分析
目前我國國內(nèi)醫(yī)療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險檔案無論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國醫(yī)療保險檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個方面，其中醫(yī)代表國家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對新時期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價值，推動我國醫(yī)保的進(jìn)步。
2．提升醫(yī)療保險檔案管理水平的舉措
提升醫(yī)療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計算機(jī)、云計算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中，要積極對現(xiàn)有各項規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅實(shí)的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個流程的潛在問題，便于問責(zé)，做到高效管理，切實(shí)履行各類獎懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下，對醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類計算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的及時開發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn)，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)，通過規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項創(chuàng)新舉措對不同門類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對目錄進(jìn)行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的`工作會議，聯(lián)合多個部門加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項問題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價值�？紤]到醫(yī)保檔案的服務(wù)價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行，未來要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)�；鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國醫(yī)療保險服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。
3．結(jié)束語
綜上所述，醫(yī)療保險檔案是醫(yī)療保險工作的真實(shí)記載，也是我國社會主義保證體系的重要組成部分，醫(yī)療保險檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫(yī)療保險檔案管理水平與服務(wù)能力，推動我國醫(yī)療保險檔案管理、開發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價值，促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。
醫(yī)療保險論文5
摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)�；痫L(fēng)險防控工作，規(guī)避醫(yī)�；鸬碾[藏的風(fēng)險，確保醫(yī)�；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)�；鸸芾盹L(fēng)險，并進(jìn)一步闡述了對醫(yī)�；痫L(fēng)險防控的作用。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險基金；風(fēng)險防控；策略
引言
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正常看病報銷的基本醫(yī)療服務(wù)。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，對保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)存的問題與不足
�。ㄒ唬┽t(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂
近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險基金的騙�，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)�；馃o形的流失。部分醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險基金的報銷原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問題。
（二）過度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風(fēng)險普遍存在
在實(shí)際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關(guān)注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長治療時間和住院時間，其實(shí)根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為�；谧陨淼慕】祮栴}考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導(dǎo)參保人員過度消費(fèi)，或者延長住院時間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險費(fèi)用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費(fèi)用的支付，致使醫(yī)療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)保基金支付風(fēng)險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長速度，反映出社會普遍關(guān)注的問題醫(yī)�；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
�。ㄈ┙y(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)
由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處于初步發(fā)展時期，醫(yī)療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報工資基數(shù)來逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險沒有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險管理機(jī)制的完善。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控策略和建議
（一）降低醫(yī)�；痫L(fēng)險
提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的'風(fēng)險積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)保基金風(fēng)險，提高醫(yī)�；鹗褂眯�。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保基金風(fēng)險防控的運(yùn)用將會大大降低醫(yī)�；鸬膯栴}與矛盾，確醫(yī)�；鸬氖褂冒踩�，將會大大提高醫(yī)�；鸬挠行�，促使醫(yī)�；鸬暮椭C發(fā)展。
�。ǘ﹥�(yōu)化保險基金管理制度
加強(qiáng)對保險基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展時期，應(yīng)該優(yōu)化保險基金管理制度，加強(qiáng)對保險基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專家復(fù)審申報規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。
�。ㄈ┙∪t(yī)療保險統(tǒng)籌機(jī)制
建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國的醫(yī)療保險制度中可以得知，醫(yī)療保險籌資是由政府、企業(yè)、個人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是以單位繳費(fèi)為主，個人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任不應(yīng)只是國家和企業(yè)，職工個人對自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要創(chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來籌集醫(yī)療保險基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來說，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險的繳納者的合法權(quán)利。
三、結(jié)語
針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)保基金的風(fēng)險，以此促進(jìn)醫(yī)�；鸬挠行�，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對保險基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。
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[6]張春海.加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的監(jiān)管,提高基金使用效率[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,20xx,05:68.
醫(yī)療保險論文6
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)要合進(jìn)行整合，同年8月，沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門劃入人社部門，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運(yùn)行至年底，20xx年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費(fèi)、住院統(tǒng)籌、門診慢性病業(yè)務(wù)的開展都非常順利，唯獨(dú)覆蓋人員最廣的門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項惠民政策的執(zhí)行充滿阻力？下面是筆者針對農(nóng)村居民門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。
一、門診統(tǒng)籌工作中存在的問題及原因
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門診統(tǒng)籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區(qū)的就診問題，積極引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農(nóng)村參保居民對門診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認(rèn)為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢醫(yī)療待遇，是他們個人的真實(shí)存在的現(xiàn)金，甚至有的村民認(rèn)為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門診系統(tǒng)。
（二）村級衛(wèi)生室的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不合理，承擔(dān)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)有困難
一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣，以農(nóng)業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據(jù)相關(guān)部門的業(yè)務(wù)數(shù)字統(tǒng)計，沂源縣行政村633個，大大小小的自然村加在一起超過1000個，聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數(shù)1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個左右，多的甚至達(dá)5個；但是在人口稀少、坐落偏遠(yuǎn)的小村莊卻沒有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)偏大。據(jù)統(tǒng)計，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的人寥寥無幾，大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，他們年齡大、學(xué)歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。
（三）制度設(shè)計不合理
制度設(shè)計過于煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，并且在報銷時對藥品規(guī)定了不同的自負(fù)比例，政策設(shè)計頗高深，村民難以理解，相較新農(nóng)合一目了然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費(fèi)程序復(fù)雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習(xí)慣。村級衛(wèi)生室都是個體經(jīng)營，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的錄入�，F(xiàn)實(shí)情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會。另外，對于發(fā)生的小額門診費(fèi)用，例如買個創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費(fèi)，如果按照即時結(jié)算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤都不夠網(wǎng)費(fèi)、電腦、打印機(jī)和打印紙的成本開支。還有，村級衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)中的病名，更是不切實(shí)際，不能滿足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現(xiàn)有200個病名，大多是醫(yī)院手術(shù)類的病種以及腫瘤名稱，但是對于村醫(yī)開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門診報銷結(jié)算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購置電腦、打印機(jī)、打印紙等，成本非常高。實(shí)行門診定點(diǎn)簽約不合理。在村民的就醫(yī)習(xí)慣中，對于本村中有多個衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對自由，因為村醫(yī)的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒有村醫(yī)的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫(yī)選擇時會根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來決定。因此，將門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約，在村民中引起了強(qiáng)烈不滿。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對于一村多室的村民，定點(diǎn)簽約的選擇無形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰與不簽誰的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團(tuán)結(jié)安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對較高的村醫(yī)，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據(jù)醫(yī)療水平來自由選擇。
�。ㄋ模┤狈τ行У谋O(jiān)管機(jī)制
一是根據(jù)政策設(shè)計，現(xiàn)在對村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內(nèi)容包括簽約管理、待遇結(jié)算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛(wèi)生部門管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛(wèi)生院不承擔(dān)村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生管理，可以說在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進(jìn)行有效的監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，對于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒有政策文件進(jìn)行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn)，醫(yī)療保險方面對各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費(fèi)征繳、慢性病信息錄入和藥費(fèi)錄入工作，相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)力卻沒有，最有效地監(jiān)管抓手是費(fèi)用結(jié)算，但這項權(quán)限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的.參保人員醫(yī)療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設(shè)。
二、建議及對策
（一）加強(qiáng)宣傳，確保人盡皆知
思想是行動的先行者，只有在思想上轉(zhuǎn)變了，具體工作的推進(jìn)才能暢通無阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農(nóng)村居民進(jìn)行政策宣傳，其中特別要加強(qiáng)對鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓(xùn)，因為鄉(xiāng)醫(yī)是門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會政策內(nèi)容，此項工作的推進(jìn)會達(dá)到事半功倍的效果。
（二）合理布局村衛(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊伍
目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠(yuǎn)、人口稀少，自始至終就沒有過村衛(wèi)生室；二是曾經(jīng)有過村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無法再行醫(yī)或者由于收益過低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過政府調(diào)節(jié)扶持，逐步落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗、有知識、高素質(zhì)的鄉(xiāng)醫(yī)隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進(jìn)。
（三）優(yōu)化制度設(shè)計，改變定點(diǎn)簽約模式
在政策設(shè)計上，根據(jù)區(qū)縣實(shí)際情況，分層次、有區(qū)別地對待，對于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實(shí)際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負(fù)費(fèi)用的數(shù)量；對于門診定點(diǎn)的簽約，二檔繳費(fèi)居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結(jié)算，類似于住院報銷，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補(bǔ)償費(fèi)用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)取，同時也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對公平的競爭環(huán)境。
�。ㄋ模┖喕僮鞒绦�，貼合村醫(yī)實(shí)際
特別是改進(jìn)村級醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中病名的設(shè)置，不用太細(xì)化分類，僅設(shè)置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應(yīng)的要求中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簡化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫服務(wù)臺賬，現(xiàn)在醫(yī)療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識水平，確實(shí)很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時能夠認(rèn)真履行各項手續(xù)，村民也沒有耐心去等待。因此適當(dāng)簡化操作流程，放權(quán)給村醫(yī)，事后通過有效地監(jiān)管來提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┩晟票O(jiān)管機(jī)制，預(yù)留相關(guān)權(quán)限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
迫切希望相關(guān)技術(shù)部門抓緊完善各項監(jiān)管和查詢功能，尤其需要對鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進(jìn)行重新設(shè)計，要在村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)對賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認(rèn)為費(fèi)用不合理或者有疑問，可拒付費(fèi)用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。
醫(yī)療保險論文7
一、當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理存在的問題
1.醫(yī)保基金積累受到一定影響
我國當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)�；鹗艿接绊憽�
2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大
由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強(qiáng)醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策
1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實(shí)現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進(jìn)行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。
2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制
由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)等。
3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)
我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)保基金流向及醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時的`監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)�；疬\(yùn)行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。
4.制定合理的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式
現(xiàn)如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫(yī)保結(jié)算中心”，這對促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用報銷改革提供了很好的思路。省醫(yī)保中心可以對市醫(yī)保部門開展科學(xué)統(tǒng)一的管理，同時可以和省外的醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來患者就可以在異地就醫(yī)時通過這一平臺結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用與報銷金額，從而避免了因異地就醫(yī)導(dǎo)致的墊付醫(yī)療費(fèi)用的情況。
醫(yī)療保險論文8
1醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員的概念
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費(fèi)用來看，20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門診費(fèi)用占比8.0%，住院費(fèi)用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。
4研究對象及方法
本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》。可以看到，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進(jìn)行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議的方式來進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。20xx年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的'教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多�？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進(jìn)行費(fèi)用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報銷。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。
�。�1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
�。�2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
�。�3）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費(fèi)用進(jìn)行審核報銷。
6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：
�。�1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用；
（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；
�。�4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
�。�5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級醫(yī)院費(fèi)用，享受三級醫(yī)院服務(wù)。集團(tuán)對不同成員的定位是，重點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機(jī)重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫(yī)院和其他專科醫(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作�？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時無法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉(zhuǎn)診開通綠色通道。
醫(yī)療保險論文9
2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國正式進(jìn)入“全民醫(yī)�！睍r代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)保基金省統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。
1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機(jī)制的必要性
1.1醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題
(1)統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)�；鸾y(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)�；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下�；鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)保基金總量結(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個醫(yī)保基金使用效率。
1.2建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求�！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。(2)實(shí)現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的'合理和機(jī)會的均等上。［2］醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)�；鹗〖壗y(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。
2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議
2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險
醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結(jié)余情況，在確�；鹂傤~安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時引進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補(bǔ)充資金，同時積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運(yùn)行機(jī)制
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺
建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會遇到這種情況:即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因為信息系統(tǒng)中的醫(yī)保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報銷。因此，要努力建設(shè)一個先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時調(diào)取醫(yī)�；鸶黝惤�(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過高、過快增長，積極引導(dǎo)醫(yī)保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。
2.4積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確保基金運(yùn)行安全
當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，醫(yī)�；鹑氩环蟪�，基金風(fēng)險增大是制約醫(yī)療保險基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長�？傤~預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來測算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長而增長，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)�；疬\(yùn)行安全。
2.5由市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡
醫(yī)�；鸬氖〖壗y(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風(fēng)險，如各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鹗〖壗y(tǒng)籌的目標(biāo)，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經(jīng)過一段時間的運(yùn)行和實(shí)踐之后再逐步上升至省級統(tǒng)籌。
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醫(yī)療保險論文10
摘要：我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)的發(fā)展呈現(xiàn)一個新的發(fā)展趨勢，國家為了將各大企業(yè)與個人承擔(dān)的相應(yīng)義務(wù)減輕，20xx年全國各個地區(qū)也逐漸適當(dāng)將醫(yī)療保險的繳費(fèi)情況加以改善，共同施行醫(yī)療保險和生育保險。在繳費(fèi)進(jìn)一步減少的同時，各大企業(yè)需要提升醫(yī)療保險等資金的利用率，進(jìn)而提高醫(yī)療保險機(jī)制的可行性、可持續(xù)發(fā)展性。本文將醫(yī)療保險方面的資金做了分類總結(jié)，找出一些醫(yī)療保險資金利用率比較低的問題，并提出了相應(yīng)的使我國醫(yī)療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；使用效率；研究
我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理體制的進(jìn)一步提高與發(fā)展，使得我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現(xiàn)階段人們對醫(yī)療保險的需求，所以，務(wù)必對醫(yī)療保險資金的利用進(jìn)行合理的監(jiān)督管理，以保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定發(fā)展。由此可以看出，醫(yī)療保險基金的相關(guān)監(jiān)督管理部門必須遵循國家相關(guān)的法律法規(guī)，并找出監(jiān)督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整并符合實(shí)際情況的監(jiān)督管理系統(tǒng)，適時增強(qiáng)監(jiān)督管理意識，使監(jiān)督管理發(fā)揮其最大的效能，使醫(yī)療保險資金的支出超出預(yù)期限額的風(fēng)險相應(yīng)降低。
一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)督管理方面存在的不足
�。�1）醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關(guān)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有一個目標(biāo)，那就是“以收定支，略有結(jié)余”，以它為目標(biāo)進(jìn)行管理監(jiān)督，同時，對相應(yīng)的醫(yī)院實(shí)施預(yù)算定額方式的管理體制，盡管有相當(dāng)一些醫(yī)院可以達(dá)到“以收定支，略有結(jié)余”的發(fā)展目標(biāo)，但有些醫(yī)院比較擔(dān)心自己本院的收入不穩(wěn)定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫(yī)院看病時，將病情嚴(yán)重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當(dāng)建議病人住院觀察，在給予患者相應(yīng)的藥物時，盡可能增加自己的定額費(fèi)用，相關(guān)醫(yī)院總是運(yùn)用此類方式會導(dǎo)致醫(yī)療保險資金更多的支出，也會降低醫(yī)療保險資金的利用率。
�。�2）醫(yī)療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨著違規(guī)的情況。醫(yī)療保險的資金需要進(jìn)行一些類似于征收、繳納以及管理的相關(guān)過程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應(yīng)環(huán)節(jié)，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經(jīng)濟(jì)、金融以及醫(yī)療方面的，假設(shè)這些相關(guān)部門不能做到信息流通，不能及時相互傳輸信息，或者傳輸?shù)妮^慢，都會使整個過程的速度降低，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理更加難，這些不足基本體現(xiàn)在醫(yī)療保險資金的募集過程中，此過程較為復(fù)雜，任務(wù)難度也是很大的，這就需要相關(guān)部門對醫(yī)療保險資金的募集工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，這就可能導(dǎo)致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應(yīng)增加。
�。�3）出現(xiàn)了一些不必的醫(yī)療保險資金的浪費(fèi)。有時服務(wù)于投保人員為投保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)等工作人員，會經(jīng)不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療保險資金浪費(fèi)，這些醫(yī)療服務(wù)工作人員想要得到較多的經(jīng)濟(jì)收益，就會使其不管病情嚴(yán)重與否都使用高檔次的、高消費(fèi)的藥品或器材，使用價格更貴的醫(yī)療設(shè)備而不是用價格相對便宜的醫(yī)療器械，運(yùn)用這些方式來提高自身的收益，導(dǎo)致這些醫(yī)療服務(wù)工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫(yī)療服務(wù)人員的主要醫(yī)療方法，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，并間接的引導(dǎo)其工作人員對投保人員進(jìn)行一些完全不必的藥物與器械檢查。
�。�4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息建設(shè)方面較不嚴(yán)謹(jǐn)，使得資金在運(yùn)營過程中收益很少。我國現(xiàn)階段還沒有研發(fā)出適合我國國情的一套完整的醫(yī)療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的'地區(qū)自己開發(fā)出來的，并不統(tǒng)一，所以，信息建設(shè)方面并不嚴(yán)謹(jǐn)，原因之一是我國的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)依舊在開發(fā)信息技術(shù)，而且沒有投入足夠的資金，這會使信息網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)延遲，更加會使醫(yī)療保險體制中的相應(yīng)數(shù)據(jù)在總結(jié)時出現(xiàn)誤差。
�。�5）缺失了財務(wù)方面監(jiān)督管理的主體，也缺失了內(nèi)部的監(jiān)督管理體制。我國的醫(yī)療保險資金的財務(wù)監(jiān)督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動保障機(jī)構(gòu)、勞動審計機(jī)構(gòu)等等，這些機(jī)構(gòu)之間是有一定的監(jiān)督管理任務(wù)的，其責(zé)任并沒有很好的分開，所以在施行監(jiān)督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務(wù)管理部門發(fā)揮其監(jiān)督管理的效能，但是內(nèi)部缺少一定的優(yōu)化的監(jiān)督管理體制，就會使監(jiān)督管理的嚴(yán)謹(jǐn)性與公平公正性缺失，同時也會使監(jiān)督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險資金的穩(wěn)定發(fā)展。
二、針對我國醫(yī)療保險基金管理中存在的不足提出的措施
（1）加大監(jiān)督管理的力度。我國現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關(guān)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)要加大其監(jiān)督管理力度，嚴(yán)查徹查這些不合理的情況，找到其發(fā)生的原因并進(jìn)行嚴(yán)格懲罰，只有這樣，才可能使醫(yī)療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫(yī)療保險資金的收入支出做到更加謹(jǐn)慎的監(jiān)督檢查，觀察其是否符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)，如有違規(guī)，要更加嚴(yán)格地懲罰。
�。�2）加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)其中的信息體系方便各個機(jī)構(gòu)之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務(wù)，醫(yī)療保險信息技術(shù)體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實(shí)時監(jiān)督控制投保人員的看病就醫(yī)拿藥的情況，所以，想要使醫(yī)療保險資金的利用率更高，就必須加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)，就務(wù)必加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保險制度更加完善，可以切實(shí)將違反規(guī)定消耗費(fèi)用的情況減少，切實(shí)保證投保人員的獲益。
�。�3）加強(qiáng)對醫(yī)療方面的服務(wù)的監(jiān)督管理。為了加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)方面的監(jiān)督管理，應(yīng)該先在相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)建更加完善的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，并把相關(guān)的考試要點(diǎn)分發(fā)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個醫(yī)療服務(wù)診室，使得醫(yī)療服務(wù)人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務(wù)，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規(guī)的現(xiàn)象減少。
�。�4）促進(jìn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間的流通與溝通。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也要與財務(wù)與稅務(wù)機(jī)構(gòu)要保持適當(dāng)?shù)穆?lián)系。同時，也要加強(qiáng)與公安民政機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系。除此之外，也要與衛(wèi)生紀(jì)檢機(jī)構(gòu)聯(lián)系，加強(qiáng)與衛(wèi)計部門聯(lián)系，還要與工商部門加強(qiáng)合作交流。
�。�5）優(yōu)化財務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保險資金的內(nèi)部與外部的財務(wù)監(jiān)督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務(wù)監(jiān)督管理體制，需要在內(nèi)部創(chuàng)建優(yōu)化的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，使各個機(jī)構(gòu)之間的任務(wù)的分工更加清楚，與此同時，國家應(yīng)該創(chuàng)建相應(yīng)的法律法規(guī)，使財務(wù)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)更加規(guī)范化。醫(yī)療保險基金保障著投保公民的健康，進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理，找出監(jiān)督管理過程中存在的不足，并提出相應(yīng)的解決對策，以此來保障投保人員的切實(shí)利益，使醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率適當(dāng)升高。
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醫(yī)療保險論文11
1罕見病醫(yī)療保險模式及相關(guān)政策
1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險制度
�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進(jìn)成員國罕見病計劃的制定。根據(jù)建議，每個成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實(shí)施罕見病計劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價與報銷系統(tǒng)。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫(yī)療保險為主，主要基于預(yù)算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由�？漆t(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。
1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險制度
澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫(yī)療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責(zé)任合同和專項補(bǔ)助基金，并且在其國家醫(yī)療保險基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實(shí)施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)用，政府對處方藥物進(jìn)行高達(dá)８０％的費(fèi)用補(bǔ)償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實(shí)現(xiàn)對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機(jī)制，受益者在支付費(fèi)用達(dá)到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊椋福埃�。對于老年人群、低收入人群等符合評審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計劃不設(shè)置共同支付機(jī)制，該計劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險制度
加拿大的衛(wèi)生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險計劃內(nèi)），同時也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費(fèi)用低于現(xiàn)款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費(fèi)用，超過現(xiàn)款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費(fèi)用。
2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議
目前我國罕見病臨床病情誤診，預(yù)防效率差，患者無藥可醫(yī)或者無法承擔(dān)藥物費(fèi)用等情況十分突出，在現(xiàn)有非針對性的醫(yī)保政策下，罕見病患者的醫(yī)療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關(guān)政策來看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場專有、知識產(chǎn)權(quán)等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴(yán)重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的.《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規(guī)劃范疇。從衛(wèi)生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫(yī)療保險的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機(jī)構(gòu)明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫(yī)療保險體系中要維護(hù)罕見病患者的合法權(quán)益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實(shí)為罕見病患者提供可靠的醫(yī)療保障，應(yīng)做到以下幾個方面。首先應(yīng)統(tǒng)一罕見病合理定義，可以依據(jù)我國國情適當(dāng)放寬或調(diào)整罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)，納入合理的界定指標(biāo)；其次應(yīng)該推動罕用藥研發(fā)，加強(qiáng)專利保護(hù)，驅(qū)動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應(yīng)制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應(yīng)緊密結(jié)合我國目前醫(yī)療保障現(xiàn)狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)，建立長久可持續(xù)性發(fā)展的罕見病保障體系。
醫(yī)療保險論文12
摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會各界十分關(guān)注醫(yī)療保險管理工作。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身具有著復(fù)雜性，導(dǎo)致其所涉及的數(shù)據(jù)十分巨大，而參保的人數(shù)與日俱增，對醫(yī)療保險的實(shí)時性有了更高的要求。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，為醫(yī)療保險工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數(shù)據(jù)量大的問題。本文主要講述了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，信息化管理建設(shè)過程中所存在的問題以及解決措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；信息化；途徑
隨著信息時代和網(wǎng)絡(luò)時代的來臨，人們對醫(yī)療保險管理水平的要求越來越高，醫(yī)療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)療保險管理的信息化主要就是指醫(yī)療保險管理通過內(nèi)外信息管理平臺來實(shí)現(xiàn)自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。
一、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)
1.業(yè)務(wù)處理數(shù)據(jù)量大。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內(nèi)容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫(yī)情況以及費(fèi)用明細(xì)等諸多內(nèi)容，并且需要保存較長的實(shí)踐，所以，導(dǎo)致醫(yī)療保險所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分驚人。我國每年的參保人數(shù)在急劇增加，根據(jù)不完全統(tǒng)計，如果以10萬人為單位，那么其所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)總量能夠達(dá)到7000兆字節(jié)，根據(jù)計算可以得出一個結(jié)論，每個參保人所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量一般為300字節(jié)。但是，在實(shí)際工作中，實(shí)際數(shù)據(jù)量往往遠(yuǎn)超這個理論的數(shù)據(jù)，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費(fèi)記錄以及統(tǒng)計計算信息等內(nèi)容，這些內(nèi)容所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分龐大，還必須要對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行及時的保存和備份，通過計算機(jī)技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫(yī)療保險主要可以分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮(zhèn)居民主要就是指并沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要就是指廣大農(nóng)民朋友。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫(yī)療保險管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結(jié)合先進(jìn)的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，做好醫(yī)療保險管理信息化的建設(shè)，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現(xiàn)。3.實(shí)時性強(qiáng)。醫(yī)療保險與其他保險之間的最大區(qū)別就是實(shí)時性非常強(qiáng)，與其他保險相比，參保人員的就醫(yī)時間存在著很大的不確定性，并且與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時性的，一旦就醫(yī)，必然會產(chǎn)生較大數(shù)據(jù)的變動，如果不能保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，會給參保人員信息的準(zhǔn)確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能夠進(jìn)行隨時連接，從而保證信息的完善度和準(zhǔn)確度。4.對數(shù)據(jù)信息的要求高。醫(yī)療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實(shí)際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應(yīng)的變化，比如就醫(yī)情況以及繳費(fèi)信息等，必須要及時、完整的對其進(jìn)行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統(tǒng)籌支付等內(nèi)容，必須要嚴(yán)格的按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，不能存在違規(guī)操作，必須要嚴(yán)格的對其進(jìn)行管理，規(guī)范數(shù)據(jù)的使用和操作權(quán)限，從根本上提高數(shù)據(jù)的安全性，也有助于我國和諧社會的構(gòu)建。
二、醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問題
1.認(rèn)識不足。醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作十分的復(fù)雜，但是我國相關(guān)人員并沒有認(rèn)識到這方面。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)具有著諸多特點(diǎn)，比如政策性強(qiáng)、涉及面廣以及數(shù)據(jù)交換頻繁等特點(diǎn)，所以其本身是一項十分艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理工作主要的目的就是建設(shè)衛(wèi)生、民政社區(qū)服務(wù)以及公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)，其具有著先進(jìn)性，是我國現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)之一，所以，在進(jìn)行信息化建設(shè)的時候，必須要協(xié)調(diào)好各個部門之間的.關(guān)系，比如信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局以及財政局等多方面的關(guān)系，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)的穩(wěn)定開展，保證醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。
2.政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及的范圍非常廣，其數(shù)據(jù)量十分巨大，會直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計算機(jī)憑借著其強(qiáng)大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認(rèn)可，并且在醫(yī)療保險管理中加以引用，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險系統(tǒng)能夠為社會提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應(yīng)用系統(tǒng)過于復(fù)雜也會導(dǎo)致其實(shí)用性比較差，從而會嚴(yán)重的影響到其正常工作的開展。
3.醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發(fā)展的主要方向，信息化的建設(shè)并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分的巨大，并且又十分的復(fù)雜，包括了各種險種的業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)，所以在進(jìn)行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)串聯(lián)的過程中與外界也有著十分緊密的聯(lián)系。
三、提高醫(yī)療保險信息化系建設(shè)的措施
1.主機(jī)系統(tǒng)。主機(jī)系統(tǒng)是信息化建設(shè)的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫(yī)療信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)。所以，必須要保證醫(yī)保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實(shí)現(xiàn)雙擊備份，進(jìn)而從根本上保證主機(jī)的性能和可靠性。
2.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機(jī)以及路由器等設(shè)備進(jìn)行有效的連接，并且以此為基礎(chǔ)配置相應(yīng)的遠(yuǎn)程服務(wù)器。在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)中，可以通過專網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程訪問社保中心數(shù)據(jù)庫的目的。還可以將醫(yī)院、藥店等定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)系，既可以將醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)和廣域網(wǎng)進(jìn)行連接，從而加強(qiáng)了相應(yīng)的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿足系統(tǒng)數(shù)據(jù)所要求的統(tǒng)一性和安全性。另外，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)使用的時候，必須要充分的應(yīng)用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時的備份，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)的安全性。
3.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫作為信息技術(shù)的核心內(nèi)容，在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會直接影響到整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在進(jìn)行數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的時候，由于其數(shù)據(jù)量十分巨大并且十分的復(fù)雜，對數(shù)據(jù)的要求很高，所以，不僅需要保證數(shù)據(jù)的可靠性，還必須要保證數(shù)據(jù)的實(shí)時性和統(tǒng)一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫(yī)保中心必須要結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫管理軟件來不斷的完善數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前我國醫(yī)保中心一般都會選擇ORACLE10g為數(shù)據(jù)庫，相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數(shù)據(jù)庫。一般情況下，醫(yī)保中心在選擇數(shù)據(jù)庫的時候，往往會選擇分布式存儲結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)器對其進(jìn)行科學(xué)、合理的配置，進(jìn)而從根本上提高主機(jī)系統(tǒng)的性能，還可以起到保護(hù)數(shù)據(jù)庫的作用。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國城市現(xiàn)代化進(jìn)程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫(yī)療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關(guān)注。隨著參保人數(shù)的急劇增加，對醫(yī)療保險系統(tǒng)提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫(yī)療保險系統(tǒng)必須要結(jié)合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷的進(jìn)行完善和創(chuàng)新，建立科學(xué)、合理的信息化系統(tǒng)，進(jìn)而從根本上提高自身的性能和安全，維護(hù)廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構(gòu)建。
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醫(yī)療保險論文13
一、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人道德風(fēng)險形成機(jī)制
第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險公司繳納一定的保險費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡言之,投保人患病看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時,卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險系統(tǒng)主要涉及三個主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預(yù)防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價。同時,醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計。保險公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險時的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險時消費(fèi)θ2,限額保險時消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時的道德風(fēng)險小于完全保險時的道德風(fēng)險。在保險責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險人患嚴(yán)重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險影響
商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)營過程中,投保人、保險公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會產(chǎn)生諸多影響。
(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求
醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險中,存在著事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險,不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹。
(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展
很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫(yī)療保險費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的'[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計是,投保人的保費(fèi)與個人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向
(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計時的道德風(fēng)險控制
保險人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個人。小額的醫(yī)療費(fèi)對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實(shí)驗,實(shí)驗結(jié)果表明,自付比例的大小會嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實(shí)驗的角度證明了過度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實(shí)驗。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測疾病需要的花費(fèi)。保險公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。
(二)加強(qiáng)核保時道德風(fēng)險的控制
商業(yè)醫(yī)療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時,對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時縮小醫(yī)療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險的責(zé)任范圍一般不包括門診,因為門診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險人和被保險人之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險公司通過嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標(biāo),設(shè)定保險費(fèi)率,以加強(qiáng)對投保人道德風(fēng)險的控制識別。
(三)加強(qiáng)理賠時道德風(fēng)險的控制
理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個十分重要的環(huán)節(jié),保險公司可以通過嚴(yán)格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請資料保險公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時所需的各種申請資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項目時,應(yīng)主動告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。
(四)建立誠信制度,加強(qiáng)誠信治理
市場經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；诒ｋU行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個人信譽(yù)評級制度;并且我國應(yīng)建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實(shí)現(xiàn)保險人之間的信息共享[7]。
醫(yī)療保險論文14
一、構(gòu)建我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行監(jiān)管的法制對策。
1、建立醫(yī)、患、保三方制約的醫(yī)療保險基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制。
目前，我國的醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度越來越大，醫(yī)療資源的分配方式不合理，給職工醫(yī)療保險的基金支付帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為從源頭上消除這一困難，就應(yīng)積極構(gòu)建有效的管理機(jī)制，使醫(yī)、患、保三者之間形成嚴(yán)格的制約，并達(dá)到一定的平衡。對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，需確定合理的醫(yī)療服務(wù)范圍，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)規(guī)范，盡量做到詳細(xì)可操作，完善藥品目錄，并對診療目錄進(jìn)行管理。同時，應(yīng)保證醫(yī)藥分開核算，分別管理，避免將醫(yī)療程序與藥品銷售進(jìn)行捆綁，從而維護(hù)藥品市場的正常競爭秩序。為對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行量化評定，需引進(jìn)市場化方針，調(diào)動起社會醫(yī)療服務(wù)，合理配置醫(yī)療資源，提高其使用效率。
2、強(qiáng)化對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金不合理支付的監(jiān)管力度。
目前，我國在職工醫(yī)療保險基金的支付手段方面，實(shí)行的是后付制度，且在具體實(shí)施上，應(yīng)根據(jù)服務(wù)項目來進(jìn)行付費(fèi)。在這一制度下，只有當(dāng)醫(yī)院能夠提供更高質(zhì)量的服務(wù)時，才能提高醫(yī)院的實(shí)際收益，因此對于醫(yī)院服務(wù)水平的提高有著積極的促進(jìn)作用，但這一制度也同時存在著嚴(yán)重缺陷，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間信息不對稱，不利于患者掌握有效的醫(yī)療服務(wù)動態(tài)信息，使患者陷入被動地位。
為追求更高的經(jīng)濟(jì)利益，有些醫(yī)生會對參保人消費(fèi)行為進(jìn)行誘導(dǎo)，刺激消費(fèi)，這樣不僅給參保人員帶來不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時也導(dǎo)致基金不當(dāng)使用，造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)。為避免這一現(xiàn)象，對不同情況的醫(yī)療需要進(jìn)行明確管理，規(guī)定醫(yī)療保險基金的`使用范圍。對于基金的使用，應(yīng)有辦理部門對社會進(jìn)行公開，同時加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，嚴(yán)格履行規(guī)定要求，實(shí)施有效的資格審查，如果發(fā)現(xiàn)有濫用基金的現(xiàn)象，應(yīng)及時反映，有關(guān)部門應(yīng)對此進(jìn)行處罰。
3、設(shè)立獨(dú)立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
在醫(yī)保基金的運(yùn)行統(tǒng)籌方面，一般是由縣級部門來完成，但由于縣級部門層次不高，區(qū)域范圍較小，使得機(jī)構(gòu)重疊現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無論是財政與審計部門之間，還是審計部門與醫(yī)療保險辦理部門之間，關(guān)系往往錯綜復(fù)雜。如果無法實(shí)行基金的有效監(jiān)管，許多地區(qū)監(jiān)管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調(diào)配的安全，應(yīng)盡快以省級統(tǒng)籌來代替縣級統(tǒng)籌，同時設(shè)立基金監(jiān)管部門，該部門獨(dú)立行使職權(quán)，對基金運(yùn)行進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督。另外，還應(yīng)對監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行重新合理的定位，促使其向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，例如可設(shè)立基金理事會，并聘用資深人員出任理事長，定期發(fā)布公開信息。由于理事會不受行政關(guān)系束縛，因而能夠更客觀公正地展開工作。
二、結(jié)語。
通過對職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行監(jiān)管的法律制度進(jìn)行深入的探討和分析，指出為維護(hù)社會運(yùn)行的正常秩序，促進(jìn)社會和諧發(fā)展，應(yīng)對職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行加大監(jiān)管力度，并從法律的角度予以保障。筆者對我國職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行監(jiān)管的法制缺陷進(jìn)行了較為詳盡的論述，并在此基礎(chǔ)上提出了構(gòu)建我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行監(jiān)管的法制對策。
醫(yī)療保險論文15
摘要：支付方式作為一種經(jīng)濟(jì)激勵手段，關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的績效。自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度推行以來，全國各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，既有經(jīng)驗也有教訓(xùn)。在對各地醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)和討論的基礎(chǔ)上，提出政策建議，為醫(yī)保支付方式進(jìn)一步改革與完善提供借鑒.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；費(fèi)用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗
隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推行，10年來主要工作重點(diǎn)放在擴(kuò)大覆蓋面、提高補(bǔ)償水平和加強(qiáng)服務(wù)管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī)療費(fèi)用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）費(fèi)用支付方式是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié).
目前，在我國比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項目付費(fèi)，屬于后付費(fèi)制度。在這種支付方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓(xùn)來看，按項目付費(fèi)這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗.
1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的
各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標(biāo)在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個平衡點(diǎn)，充分體現(xiàn)了付費(fèi)方與服務(wù)提供方進(jìn)行博弈的過程。各地醫(yī)保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)行，醫(yī)保支付方式改革的目的應(yīng)該超越過去醫(yī)保控制費(fèi)用保持基金平衡的單一行政目的，而是應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮合理的支付方式手段對服務(wù)提供方的激勵機(jī)制，改變不合理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革.
2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢
當(dāng)前，我國實(shí)行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社會醫(yī)療保險的認(rèn)識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保險制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式上，很難找到一個全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市，已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)保支付方式的重要作用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預(yù)算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，江蘇省淮安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）實(shí)行的“門診總額預(yù)付，住院單病種付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.
各地經(jīng)驗表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預(yù)付制與后付制相結(jié)合，實(shí)行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢[1].
3各地支付方式改革的經(jīng)驗教訓(xùn)
3.1支付方式的改革應(yīng)有更宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應(yīng)該放在新醫(yī)改的大背景下統(tǒng)籌考慮，應(yīng)該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)，根據(jù)預(yù)設(shè)的政策目標(biāo)（如：控制費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的衛(wèi)生系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預(yù)見，支付方式的變化會激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，但門診和康復(fù)護(hù)理的服務(wù)量卻會上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)的健全和完善，需要有康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭來承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復(fù)護(hù)理的病人[2].
3.2根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況設(shè)定支付方式實(shí)踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟(jì)狀況、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應(yīng)，注重科學(xué)機(jī)制的建立.
實(shí)現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應(yīng)在總量控制的基礎(chǔ)上兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內(nèi)在機(jī)制的改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費(fèi)用與保障基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機(jī)地聯(lián)系起來.
3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實(shí)施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的考核和評價，例如預(yù)付制的實(shí)行需要制定科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)體系，才能在控制費(fèi)用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平.
各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的`合作.
此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費(fèi)用，而是在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從20xx年開始，江蘇對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和診療項目全省統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠定基礎(chǔ)。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實(shí)現(xiàn)了由費(fèi)用控制到費(fèi)用管理，最后到保障管理的目標(biāo)定位調(diào)整.
3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解和支持醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個重要的方面是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調(diào)整，定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其中，他們的許多建設(shè)性的意見，對支付方式的完善起到了較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實(shí)施.
3.5支付方式必須按照政策實(shí)施的效果進(jìn)行不斷調(diào)整和完善各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實(shí)情況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.
4政策建議
4.1加強(qiáng)研究，統(tǒng)一政策，逐步實(shí)現(xiàn)分類支付4.1.1精神病防治與老年護(hù)理住院實(shí)行按床日付費(fèi)。精神病防治機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較大，治療單純，床日費(fèi)用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可按床日付費(fèi).
4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)。
在明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實(shí)施按人頭付費(fèi)。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，給予病人更多的選擇權(quán)，建立“錢跟病人走”的競爭機(jī)制，促使服務(wù)提供者為爭取更多的病人而相互競爭，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防服務(wù)，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量.
4.1.3部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)。部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費(fèi)用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復(fù)發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適用于按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大，管理費(fèi)用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費(fèi)用的病種先試行，經(jīng)驗成熟后，逐步擴(kuò)大[3]。相關(guān)部門在制定政策時可明確時間節(jié)點(diǎn)，加快推進(jìn)，建議在20xx年做好基線調(diào)查、重點(diǎn)研究與技術(shù)儲備，到20xx年在全國各地推開部分病種的按病種付費(fèi).
4.1.4總額預(yù)付�？傤~預(yù)付是全國各地都在探索實(shí)施的支付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，根據(jù)各地現(xiàn)實(shí)情況制定總額預(yù)付的具體政策，實(shí)施效果較好，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上各種支付方式可相互融合，同時配合總額預(yù)付，根據(jù)各地實(shí)際情況加強(qiáng)調(diào)研，科學(xué)合理地分配醫(yī)�？傤~，同時加強(qiáng)管理，嚴(yán)格考核評估，在有效控制費(fèi)用的同時保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合效益.
4.2加強(qiáng)配套政策的支撐醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格體系改革，使價格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本；三是建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，建立科學(xué)的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費(fèi)用控制與質(zhì)量提高，防止因費(fèi)用控制而降低服務(wù)質(zhì)量；五是加快各種基本醫(yī)療保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動態(tài)的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，加強(qiáng)信息披露與公示，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭.
4.3加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支撐完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實(shí)施，如果醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理方面存在問題，標(biāo)準(zhǔn)化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙.
完善服務(wù)提供方和付費(fèi)方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標(biāo)準(zhǔn)化，有利于簡化程序，降低管理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實(shí)現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外，信息系統(tǒng)的調(diào)整和升級也應(yīng)該實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化，各相關(guān)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)的維護(hù)升級方面加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)和信息交換，避免醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面調(diào)整信息系統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.
醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動發(fā)展，二者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實(shí)現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開、準(zhǔn)確和及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.
4.4轉(zhuǎn)變管理理念，加強(qiáng)全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實(shí)施效果的風(fēng)險，如果沒有科學(xué)的監(jiān)督管理，將無法達(dá)到預(yù)期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應(yīng)從保證基金平衡的單一目標(biāo)轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費(fèi)、考核指標(biāo)和績效評估體系，通過加強(qiáng)監(jiān)督考核促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力.
4.5發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置與利用醫(yī)保支付方式改革在控制費(fèi)用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時，還應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保調(diào)配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，形成醫(yī)保預(yù)算管理的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)門診重心下沉社區(qū)，住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強(qiáng)分工與合作.
醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健傾斜，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。醫(yī)保預(yù)算重點(diǎn)向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū)和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性.
4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制，爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持上海市在總額預(yù)算管理過程中，進(jìn)行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)分配的公開透明，促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作。通過公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保求同存異，共同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理工作機(jī)制逐步轉(zhuǎn)變.
逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，才能最大限度地爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持，在支付方式方面達(dá)成共識。全國各地的經(jīng)驗也表明，能否獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性進(jìn)一步提高，強(qiáng)化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，參與自我管理，主動控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實(shí)施.
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